头针丛刺联合中药熏蒸治疗卒中后肩手综合征临床观察※

王 飞 高 珊 汪博毅

(湖北省武汉市中西医结合医院针灸科，湖北 武汉 430022)

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)好发于卒中后3个月内，发病率较高，对患者远期康复及生活质量造成不同程度的影响。该病主要表现为肢体运动功能障碍及肩手疼痛，采取及时有效的治疗能预防患肢功能减退或残疾。目前，临床多采用肢体康复训练干预，但效果欠佳，起效缓慢[1]。近年来，中医疗法广泛应用于卒中患者相关并发症的康复治疗，针灸、中药外敷等治疗手段安全，无痛或少痛，无副作用，尤其头针在卒中治疗中应用广泛[2]。2017-08—2018-08，我们应用头针丛刺联合中药熏蒸治疗卒中后SHS 30例，并与单纯应用头针丛刺治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为武汉市中西医结合医院针灸科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男18例，女12例；年龄50～80岁，平均(62.83±7.94)岁；卒中病程1～12个月，平均(5.25±1.06)个月；SHS病程1～3个月，平均(1.20±0.79)个月；单侧13例，双侧17例；缺血性卒中22例，出血性卒中8例。对照组30例，男16例，女14例；年龄51～80岁，平均(63.26±8.23)岁；卒中病程1～11个月，平均(5.32±1.17)个月；SHS病程1～3个月，平均(1.18±0.83)个月；单侧14例，双侧16例；缺血性卒中19例，出血性卒中11例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《实用内科学》[3]中卒中的诊断标准和《神经康复学》[4]中SHS的诊断标准。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中中风的诊断标准；符合痰瘀阻络型辨证标准，主症：偏瘫，意识昏蒙，言语不清或不语，偏身感觉异常，口舌斜；次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准；首次出现卒中；年龄40～75岁；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并器质性功能损伤；由脑肿瘤、脑外伤等所致SHS者；伴颈椎病、肩关节周围炎等疾病者；皮肤破损或过敏体质者；凝血功能障碍者；严重精神异常或存在意识模糊者。

1.3 治疗方法 2组均常规控制血压、血糖、血脂，予脑保护剂及肢体功能锻炼等。

1.3.1 对照组 予头针丛刺。按照于氏头针丛刺针法[6]，选取患者头部顶区(从百会至前顶及其左右各33 mm或66 mm的平行线)、顶前区(从前顶至囟会及其左右各33 mm或66 mm的平行线)，常规消毒，采用毫针(苏州医疗用品厂有限公司，规格0.40 mm×50 mm)按照上述穴区，将针体与皮肤呈15 °斜刺入帽状腱膜下，约深40 mm，并向前或向后透刺；针后捻转，每针捻转1 min，频率为200次/min，并留针8 h；留针初时每隔30 min捻转1次，重复2次，而后每隔2 h捻转1次，直至出针。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合中药熏蒸。药物组成：桑枝30 g，透骨草30 g，鸡血藤25 g，独活20 g，羌活20 g，桂枝20 g，防己20 g，延胡索15 g，红花15 g，细辛10 g，制草乌10 g，制川乌10 g。日1剂，用纱布袋包裹药物，加水浸泡30 min，倒入中药熏蒸治疗机(HYZ-IIIA型，河南翔宇医疗设备股份有限公司)煎锅内煎煮，暴露患肢，将患肢置于熏蒸槽上，集中于肿胀、疼痛部位进行熏蒸，温度40～45 ℃，以患者舒适为宜，每次30 min。

1.3.3 疗程 2组均每日1次，每周6次，持续治疗4周。

1.4 观察指标及方法 ①SHS严重程度采用SHS评估量表(SHSS)[7]，该量表包括感觉(0～5分)、自主神经(0～3分)、运动(0～6分)3个方面，评分越高表示越严重。②患肢疼痛程度采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[8]，记0～10分，10分表示剧痛，0分表示无痛。上肢功能评价采用上肢简化Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)评分[8]，记0～66分，评分越高表示上肢功能越好。③主要中医证候评分参照《中医病证诊断疗效标准》[9]，包括肢体疼痛、半身不遂、手指肿胀、感觉减弱，记0～6分，评分越高表示证候越重。

1.5 疗效标准 治愈：关节疼痛感解除，活动功能正常，水肿消失，无肌肉萎缩；显效：关节疼痛感减轻，肢体活动轻度受限，水肿基本消失，肌肉萎缩不明显；有效：关节疼痛感稍好转，肢体活动明显改善，但仍有水肿，肌肉萎缩不明显；无效：关节疼痛感、活动功能及水肿症状未见改善，伴有肌肉萎缩加重[4]。以治愈+显效+有效统计总有效。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后SHSS评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后SHSS评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后SHSS感觉、自主神经及运动评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后疼痛VAS、FMA评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后疼痛VAS、FMA评分比较 分，

由表3可见，2组治疗后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，FMA评分较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，FMA评分高于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后主要中医证候评分比较 见表4。

表4 2组治疗前后主要中医证候评分比较 分，

由表4可见，2组治疗后半身不遂、肢体疼痛、手指肿胀、感觉减弱评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

3 讨论

卒中后SHS由多种因素引发，如周围神经损伤、神经源性炎症及中枢神经系统变化等，其主要临床表现为肩痛、手部肿胀疼痛、腕及肩关节活动受限等，严重者可出现手部肌肉萎缩，患者上肢功能受到严重影响[10]。卒中患者肩关节处于半脱位状态，且误用综合征、关节炎性粘连等，进一步增加SHS发病风险。现代医学治疗卒中后SHS主要通过抗炎、镇痛及神经阻滞等方式缓解疾病症状。

中医学将卒中后SHS归为痹证范畴，《诸病源候论》指出“其状半身不遂，肌肉偏枯，小而痛，言不变，智不乱是也”，《针灸甲乙经》指出“肩肘中痛，难屈伸，手不可举重，腕急”，对该病有类似描述[11]。卒中后SHS的中医病因为卒中后机体气血阴阳受损，长期卧床导致风痰阻络，气血运行不畅，痹阻脉通，不通则痛，继则引发患肢手部肿胀、关节疼痛及活动不利等症状。

头针作为中医针灸的一种类型，是选用脑的体表及其邻近的腧穴或治疗区治疗和预防疾病的一种方法。研究显示，头针疗法有良好的扩张脑血管、调节微循环状态、强化中枢外周传导功能、改善甲皱循环、调节生化代谢等作用，在治疗脑部疾病引发的相关并发症方面具有良好疗效[12]。SHS为卒中后出现的臂、肘、指等处挛急、疼痛、水肿，“废用之处，必有瘀阻”。头针丛刺作为一种头针疗法，是以中医经络理论和现代医学神经解剖理论为基础建立起来的在头部相应治疗区进行“丛式”的针刺治疗，并以间断行针和长留针为特点，可通过改善血液流变、微循环等作用改善SHS症状。董静等[13]研究显示，于致顺头部腧穴分区法中顶区与人体运动、感觉功能密切相关，正常人手、足运动时均可于该区观察到血流增加，刺激该局域对改善人体肢体功能有一定作用；顶前区针对活动不受自主控制、运动障碍或肌张力反应异常等，刺激该区域可调节交感神经功能，对SHS患者皮肤温度升高、水肿、汗出异常等症状有一定改善。

中药熏蒸作为中医主要治疗手段，该法将药效集中于局部，提高病变部位对药物的吸收，提高药物利用率[14]。卒中患者气血运行受限，运行不畅，气化和推动作用下降，易形成寒湿之邪。本研究所用中药熏蒸方中草乌、羌活、川乌、独活祛风除湿，温经散寒，止痛，可有效改善风寒湿痹，关节疼痛；桑枝、透骨草加强祛风湿之效，桑枝还可利关节，行水气，透骨草亦可活血，对改善卒中后SHS患者患肢气血运行、消除风寒湿痹有一定帮助；桂枝善发汗解肌，通脉温经；细辛祛寒，除风，行水，开窍，可治风寒、肩背及肢节痠痛；延胡索、鸡血藤、红花祛瘀活血，舒筋祛痛；防己止痛祛风，消肿利水。诸药合用，共奏祛风除湿、活血温经、行气通痹、舒筋缓急之功。有研究指出，中药外治法主张中药药液经皮肤黏膜吸收进入体内，能减轻肝脏首过效应，减少毒副反应[15]。熏蒸温热效应可提高局部组织表面温度，舒张毛细血管，加速血液循环，药物经皮肤组织充分吸收后，能促进局部免疫功能[16]。

SHSS是评估SHS的可靠、有效和敏感性较高的指标，广泛用于临床，评分越高说明SHS病情程度越严重。VAS用于疼痛评估，在中国临床使用较为广泛，参与测试者无须填写繁杂的调查表，只需看着一把“痛尺”，然后说出0～10之间的1个数字即可，简便易行。FMA能更细化和全面地反映上肢各部分运动功能。本研究结果显示，2组治疗后SHSS各项评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)；2组治疗后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，FMA评分较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，FMA评分高于对照组(P<0.05)。治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，中医证候评分低于对照组(P<0.05)。说明头针丛刺联合中药熏蒸治疗卒中后SHS，可有效缓解患者疼痛和临床症状，改善上肢功能，为其远期康复效果与生活质量提供良好基础[17]，较单纯头针丛刺治疗更具优势，值得临床推广应用。