针刺放血联合镇肝熄风汤治疗肝阳上亢型偏头痛疗效观察及对降钙素基因相关肽、前列腺素E2的影响※

马昕宇 王麟鹏 刘慧林 王少松 刘 璐

(首都医科大学附属北京中医医院针灸科，北京 100010)

偏头痛是神经内科常见疾病，以中重度、偏侧、搏动样头痛为主要特征，是临床常见的慢性神经血管性疾病[1]。已有研究表明，我国偏头痛患病率为985.2/10万，年发病率为79.17/10万，发病率呈现逐年上升趋势[2]。中医学认为，偏头痛是由外感六淫之邪或内伤引起的脏腑气血失调所致[3]。“诸风掉眩，皆属于肝”，而内伤偏头痛亦多因肝之虚损，如肝肾阴虚，肝阳偏亢，内风时起，肝阳上亢，血随气逆上犯于脑，诱发肝阳上亢型偏头痛[4]。中医治疗肝阳上亢型偏头痛常选用的方剂如镇肝熄风汤，长期使用可能会引起药物性偏头痛，且停药后易复发。针灸治疗偏头痛具有独特思路和方法[5]，特别是针刺放血疗法，具有经济安全、副作用小、操作方便等特点，在改善脑血液循环、抗炎、镇痛、调节内分泌等方面具有显著效果[6]。已有研究显示，针刺可削弱上级感受器对疼痛刺激的应答，以此达到镇痛目的，因此临床应多联合针刺治疗偏头痛[7]。神经肽类物质具有扩张血管作用，在偏头痛的发生与发展中具有一定的调节作用[8]，其中降钙素基因相关肽(CGRP)广泛分布于三叉神经血管系统和其他与偏头痛发病有关的脑区，是用于检测和治疗偏头痛的标志物[9]。前列腺素E2(PGE2)在炎症性疼痛中起着关键作用[10]。2017-02—2018-12，我们采用针刺放血联合镇肝熄风汤治疗肝阳上亢型偏头痛患者64例，并与镇肝熄风汤治疗64例对照，观察临床疗效及对CGRP和PGE2的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部128例均为首都医科大学附属北京中医医院针灸科门诊肝阳上亢型偏头痛患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组64例，男34例，女30例；年龄18～60岁，平均(49.87±3.43)岁；病程1～2年，平均(12.18±3.13)个月。对照组64例，男32例，女32例；年龄21～60岁，平均(48.10±2.11)岁；病程1～2年，平均(11.39±2.08)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国偏头痛诊断治疗指南》诊断标准[11]，持续性枕骨下及后头部疼痛，或阵发性加剧，可有偏头痛样症状或出现丛集性头痛。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]，辨证为肝阳上亢型，头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳鸣如蝉，心烦易怒，恼怒则痛甚，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。

1.2.3 纳入标准 18岁≤年龄≤60岁，性别不限，意识清楚；受试者2周前未服用止痛药；神经系统检查或理化检查正常；临床资料完整；患者对治疗方案知情同意，均签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 合并呼吸、循环、消化等系统严重原发性疾病；颅内器质性病变患者；合并精神疾病或严重肝、肾、造血、脑血管等严重原发性疾病；妊娠期或哺乳期女性；过敏体质患者；入组时还参加其他临床试验的患者；临床资料不全者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予镇肝熄风汤。药物组成：怀牛膝30 g，赭石30 g，生龙骨15 g，玄参15 g，天冬15 g，川楝子6 g，生牡蛎15 g，生龟版15 g，天麻15 g，白芍6 g，茵陈6 g，生麦芽6 g，甘草4.5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予针刺放血治疗。取穴：百会、风池(双)、三阴交(双)。患者取坐位，穴位常规消毒，先用三棱针于相应穴位点刺放血，若出血不明显，则用手指轻轻挤压针孔周围的皮肤,出血数滴为宜，若出血不止，予消毒棉球按压针孔止血。其后选用0.35 mm×40 mm无菌针(贵州安迪药械有限公司)进行针刺，行平补平泻法，得气后留针30 min。针刺放血治疗隔日1次，每周3次。

1.3.3 疗程 2组均治疗3周。

1.4 观察及检测指标 ①比较2组治疗前后每日头痛发作次数及每次头痛持续时间。②2组治疗前及治疗1、2、3周采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估头痛程度，其中无痛为0，难以忍受的剧烈疼痛为10，直观反映疼痛程度[11]。③2组治疗前后进行头痛残疾程度评估问卷(MIDAS)调查，0～5分表示很少失能；6～10分表示轻度失能；11～20分表示中度失能；≥21分表示重度失能[11]。④2组治疗前及治疗后1、3、6个月后均清晨空腹抽肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清CGRP、PGE2水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，检测方法按产品说明书进行。⑤通过电话和门诊随访12个月，记录患者复发情况。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]。痊愈：中医临床症状和体征消失或基本消失；显效：中医临床症状和体征明显改善；无效：中医临床症状、体征未达到痊愈或显效标准，甚至加重。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后头痛发作次数及持续时间比较 见表2。

表2 2组治疗前后头痛发作次数及持续时间比较

由表2可见，治疗后2组头痛发作次数及持续时间均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前及治疗1、2、3周疼痛VAS比较 见表3。

表3 2组治疗前及治疗1、2、3周疼痛VAS比较 分，

由表3可见，治疗1、2、3周2组疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗1、2、3周治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后MIDAS评分比较 见表4。

表4 2组治疗前后MIDAS评分比较 分，

由表4可见，治疗后2组MIDAS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前及治疗后1、3、6个月血清CGRP、PGE2水平比较 见表5。

表5 2组治疗前及治疗后1、3、6个月血清CGRP、PGE2水平比较

由表5可见，治疗后1、3、6个月2组血清CGRP、PGE2水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后3、6个月均低于本组治疗后1个月(P<0.05)，且治疗后1、3、6个月治疗组均低于对照组同期(P<0.05)。2组治疗后3、6个月血清CGRP、PGE2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 随访情况 2组随访12个月，治疗组63例有效患者复发5例，再次应用1.3.2治疗方法治疗3周后痊愈2例，显效3例；对照组57例有效患者复发15例，再次应用1.3.1治疗方法治疗3周后痊愈6例，显效9例。

3 讨论

偏头痛属中医学“脑风”“头痛”范畴。中医学认为，肝风是体内阳气亢逆变动而形成的一种病理状态，肝为刚脏，有虚实之分，体阴而用阳，水不涵木，阴不能制阳，肝肾阴亏，肝之阳气升而无制，聚于脑府，经络瘀滞不通，形成肝阳上亢型偏头痛[13]。治宜镇肝潜阳，熄风止痛。本研究中镇肝熄风汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，方中牛膝入肝、肾经，重用以引血下行，并有补益肝肾之效，为君药。赭石、生龙骨、生牡蛎、天麻降逆潜阳，镇肝熄风，为臣药。生龟版、玄参、天冬、白芍滋养阴液以制阳；茵陈、川楝子、麦芽配合主药清泻肝阳之有余，条达肝气之郁滞，以利于肝阳之平降镇潜，为佐药。甘草调和诸药，和胃调中，为使药。诸药合用，共奏镇肝熄风、滋阴潜阳、疏肝止痛之功。

临床研究显示，针刺相应穴位后可以使阿片类物质在脑内释放，起到止痛作用[14-15]。也有研究表明，偏头痛发作时可引起脑血管不规则收缩和扩张，血流速度不稳定，而针刺能够良性双向调节血流速度，起到缓解头痛作用[16]。本研究选取百会、风池、三阴交进行针刺放血治疗，百会醒脑开窍，风池镇肝熄风，三阴交滋补肝肾。从机制上分析，中药与针刺放血联合治疗可帮助药物发挥作用，引血下行，平肝潜阳，滋阴降火，使人体气血阴阳平衡，而达到治疗目的[17]。针刺放血配合中药也可缓解血管平滑肌痉挛，调节神经紧张状态，改善偏头痛患者颅内动脉的血流速度和头部血液循环，调节血管舒缩功能，增强局部血氧供应，从而发挥药物和穴位治疗的双重作用[18-19]，达到通则不痛的功效，更好地调节机体功能和治疗疾病[20]。本研究结果显示，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，2组治疗后头痛发作次数、持续时间、疼痛VAS及MIDAS评分均降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。提示镇肝熄风汤联合针刺放血疗法治疗肝阳上亢型偏头痛，可减少头痛发作，减少疼痛持续时间，降低头痛程度，提高临床疗效。

CGRP在疼痛感觉神经系统调控中具有重要作用，其在脊髓中可促使P物质释放，进一步促进疼痛信息传递。有研究表明，CGRP可诱导偏头痛发作，其在慢性偏头痛中表达升高[21]。针刺可提高机体内具有镇痛作用的部分物质的表达量，从而抑制CGRP释放[22]。

已有研究表明，在神经系统损伤中，PGE2是治疗慢性神经病理性疼痛的有效靶点[23]，在某些末梢神经中也存在PGE2，其与疼痛呈正相关，对疼痛具有促进作用[24]。本研究结果显示，2组治疗后血清CGRP、PGE2水平均降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。说明针刺放血联合镇肝熄风汤治疗肝阳上亢型偏头痛能有效抑制疼痛因子表达。

综上所述，针刺放血联合镇肝熄风汤治疗肝阳上亢型偏头痛能抑制血清CGRP、PGE2的释放发挥镇痛作用，改善患者临床症状，从而提高治疗效果，具有一定临床应用和推广价值。但本研究仍具以下不足：病例数较少，未设立单独针刺组进行对比分析；未对单纯针刺放血疗法是否能抑制偏头痛患者血清CGRP、PGE2的释放进行研究，且其具体作用机制尚不明确。我们将在后续研究中深入探讨。