从“阳化气，阴成形”探讨温通阳气在干燥综合征中的应用

张赛 徐江喜 席雅婧 韦尼 刘小平 朱跃兰

干燥综合征(sjogren’s syndrome，SS)是一种以外分泌腺体分泌功能损害为主要特征的系统免疫性疾病。其病理变化在于淋巴细胞的高度浸润，主要症状表现为口眼干燥、猖獗齿、反复发生的腮腺炎且常伴有多系统多脏器损害[1]。该病在中国人群患病率达0.29%～0.77%，女性居多，发病年龄主要集中在为30～60岁[2]。目前西药并无特效靶向药物。SS作为中医药治疗的优势病种之一，因其安全、有效、副作用小而得到普遍认可。

干燥综合征属于中医学中“燥痹”范畴。发病与五脏均相关，病性为本虚标实，根本发病原因是津液亏虚、气血阴阳不足，标实为燥、毒、瘀丛生。燥盛蓄积，日久成毒，瘀血与燥毒搏结，以致本病缠绵难愈[3]。笔者在临床观察中发现临床单用滋阴清热、活血化瘀法往往疗效不尽如人意。本文立足《内经》“阳化气，阴成形” 理论，认为SS的形成是因“阳化气”不足而阴聚成形太过。基于此，本文以“阳化气，阴成形”思想为指导，探讨温通阳气之法在SS诊治中的应用。

1 “阳化气，阴成形”的理论内涵

“阳化气，阴成形”理论蕴含深刻的生命观、恒动观与疾病观[4]。《素问·阴阳应象大论篇》指出其源流:“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形”[5]。天之阳气下降，地之阴气上升，阴阳二气交感而化生万物。伴随着阴阳的概念，形成“气分阴阳”的思想[6]。张介宾注为“阳动而散，故化气。阴静而凝，故成形”，指出生理上阳性热而主动、化气，推动人体的功能；阴性寒而凝敛、凝聚，生成人体的形质。“阳化气，阴成形”在一定条件下互相转化[7]。阳化气是阳气运化阴形，将有形之阴弥散成无形之阳，阴成形是阴气敛聚阳气，将无形之阳凝聚成有形之阴。人体生命活动的过程就是阴阳对立制约，不断转化。《素问·生气通天论篇》有云：“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳决定了生命的功能与形质，阴阳调和，则生命如常。《灵枢·百病始生》所言:“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”可见自然界的气候变化和七情不和等因素导致“阳化气、阴成形”动态平衡失调，机体就会患病，即《素问·阴阳应象大论篇》所说的“阴胜则阳病，阳胜则阴病。”

《内经》重视“元阳”理念，把“阳化气”的功能放到极其重要的地位。《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”仲景先师深谙重阳之理，临床中重视顾护阳气，“若五脏元真通畅，人即安和”，认为人若能保持五脏“元真”运行通畅，即可安和健康，更高度肯定了阳气的重要作用[8]。“阳化气”不足则脏腑功能减退，气化不足，津液不能正常输布和排泄，导致阴津凝敛成形过度，从而可以生成水饮、瘀血、痰浊等多种病理产物，正如医家彭子益先生从《易经》中体悟出的“圆运动论”学术思想[9]，运动圆为生理,运动不圆为病理。阳气在圆运动中起动力作用，一切外感、内伤，无非中气受损，升降乖乱。且这些病理产物停留的部位往往是阳气最薄弱的部位[10]。生理上阳气据主宰，病理上也更易受损，“阳气者，烦劳则张”，阳气一旦受损，人体机能下降，变证百出。“阳化气，阴成形”理论是对干燥综合征病因的全新认知，SS发病根本在于“阳化气”不足，致使其发病过程中产生了大量的病理产物，病理产物大量堆积，以致于“阴成形”太过，从而使该病恶性循环，缠绵难愈。

2 “阳化气”不足是干燥综合征发病之本

现代医学认为，SS的发病是一个极其复杂的慢性过程，主要与病毒感染、免疫遗传及T、B淋巴细胞功能异常等多种因素有关，发病机制尚未完全阐明[11]。因其口眼干燥为主要表现的临床症状，“燥胜则干”，1989年路志正教授将其正名为中医学的“燥痹”范畴。燥痹的病因病机不外乎内外，清代医家孔尚任《会心录》有云：“燥证有外因者，六淫之一也；有内因者，血液之枯也。”最终导致人体气血、脏腑功能失调而成气滞血瘀、痰凝毒聚。目前，医者大多从“气阴两虚”“津液亏虚”等津亏角度论述 SS[12]，以滋阴润燥为大法。然临床中有相当一部分燥痹患者常有大便次数增多、便溏，并常伴腹胀、短气、纳差、乏力等脾虚之象，且多畏寒肢冷，遇寒加重，从阳虚津凝失润、津停失濡考虑，收效颇佳，不必囿于燥必阴虚之常理。

2.1 外受燥邪伤阳

《素问·玄机原病式篇》言燥:“寒月甚而暑月衰”[13]。阳明燥金秋主气，大地皴裂，沟河干涸，秋风凉劲，凉燥致病也可出现阳气受损。人体感受燥毒之邪，邪气侵犯机体，循经入里，致使“阳化气”不足，为有源头活水之渠失职，气失蒸腾气化，腠理闭塞，气液涩滞，运行不利形成燥证。《素问·至真要大论篇》曰：“阳明司天，燥淫所胜，则木乃晚荣，草乃晚生，筋骨内变……嗌干面尘，腰痛。”可见土燥引起的阳明内燥证。

2.2 自身阳气不足

SS发病多见于更年期妇女，女子为阴柔之躯，阴胜而阳微。《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。”这提示人体衰老与自身阳气虚衰关系密切。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危[14]，阳气主导的“升”与“出”及阴气主导的“降”与“入”是维系阴阳正常动态平衡之本，口、眼等诸窍均赖阳气生化、布散津液而得以濡润。“阳化气”不足，生津乏源，津液代谢失调，内燥生，口、眼等诸窍失去津液的濡润可出现口眼干燥，同时多伴有精神萎靡，乏力懒惰，夜尿清长、肢端逆冷等。另外，寒主收引，“阳不足”不能温化气血津液，久郁化热，致燥热加重而进一步耗伤津液。有研究也说明SS患者中的体质以阴虚质(58.33%)、阳虚质(58.33%)所占比例最大，可见两种体质状态有着同等重要的作用[15]。

3 “阴成形”过盛是干燥综合征发病之标

3.1 “阳化气”不足则易使“阴成形”过盛

“阳化气”持续不断进行,“阴成形”伴随“阳化气”的过程而生。“邪之所凑，其气必虚”，SS患者“阳化气”功能不足，气化不利，无以推动气血的正常输布，则致“阴成形”太过，过盛的浊阴之邪输布运行障碍，停留于周身肌肤及脏腑之内，无法化生及转化，积聚于局部而形成痰、瘀等有形之病理产物，有形实邪阻络成毒，日久虚、燥、毒、痰、瘀胶着，变证坏证丛生，这是异常的“阳化气，阴成形”状态的具体体现。

3.2 “阴成形”过盛进一步致使“阳化气”不足

SS发病过程中产生的大量的病理产物，既是疾病发生的结果，又是疾病进一步发展的原因，故又称之为第二病因[16]。据统计，SS病理因素排在前位的为毒与瘀，痰饮亦有少量谈及。“阴成形”过盛，反过来进一步加重“阳化气”不足，阳气温煦推动作用进一步减弱，机体无力疏散寒凉燥邪。这也恰好解释了该病临床表现为何累及局部到全身各系统，外入皮毛经络筋骨，内至脏腑气血，错综复杂，合并症并发症繁多，缠绵难愈。

4 “阳化气，阴成形”理论对干燥综合征的治疗指导

《素问·至真要大论篇》有曰：“燥者濡之”。前人治燥立法多本乎此宗旨，不出濡润之大法，但在很多情况下，治燥常法治疗SS多难达到预期。“阳化气，阴成形”理论能为SS提供新的治疗思路，治疗中应重视保护人体之“阳”，辅助“阳化气”而避免“阴成形”。

4.1 温通阳气，贯穿始终

干燥综合征与其他慢性病一样，是一个漫长的正邪交争的过程，“阳化气”功能减退，“阴成形”功能相对就增强，从而形成燥毒瘀痰等病理物质。从中医理论出发，“阳虚寒凝，阳不布津”也是干燥综合征重要的病因病机。治病必求于本，对燥邪的中医治疗，不应单纯从气滞痰阻血瘀的表象出发，有些虽然可见热毒之象，也仍然未出“阴成形”的规律，其不过在此基础上化生热毒之邪。究本溯源，当抓病机“阳化气”不足之根本，以温通阳气为治疗总则，使机体阳气处于一个相对旺盛，甚至亢奋的状态。祝味菊[17]论述:“阳不患多，其要在秘，及其治病，则当首重阳用；阳衰一分，则病进一分；正旺一分，则病却一分，此必然之理也，得阳者生，失阳者死。”人体阳气有先天与后天之分，先天之阳即肾精元阳，是生命之根本。后天之阳即脾胃之阳，收纳天地清气，运化水谷精微，推动人体气血运行。因此要培补元阳、温运脾阳，先后天并重，后天之阳助养先天，使人体“阳化气”的功能恢复正常。积存正气而抗病驱邪，有力温化有形之物，延缓患者寿命，提高生活质量。金代医家张元素曾立论:“盖积聚癥瘕，必由元气不足不能运化流行而致之，欲其消散，必借脾胃气旺，能渐渐消磨开散，一收平复之功。如一味克消，则脾胃愈弱，后元气愈亏，故见故者不去，新者复生矣!戒之哉!”苦寒、克消及攻伐之法，久之势必损伤脾胃后天之阳，土克水，继而损及肾之先天元阳，使患者机体本来就不足之“阳化气”变得更弱，反倒进一步助长了“阴成形”的发展。

《素问·至真要大论篇》有云:“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛。”《素问·脏气法时论篇》中云:“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”可见，润燥之同时不可忽视阳气，所谓“大气一转，其气乃散”，在临床治疗中要多用温阳化湿，佐以辛润之品开通腠理，行气生津，温养气血。阳虚津凝，常用药物有制附子、干姜、肉桂、细辛、白术、党参、杜仲、补骨脂、桂枝、黄芪等振奋阳气，精则养神，柔则养筋，使气得阳助而运行无端[18]。清末医家郑钦安认为阳主阴从，推崇辛热扶阳，尤其擅用姜附等药，阳气流通，阴气无滞[19]。周乃玉教授治疗SS临床应用中扶阳首选附子，通阳主用桂枝，更喜用黄芪，借其益气与升阳之力，引津液上承于口、眼、鼻等孔窍[20]。赵剑锋[21]等观察45例SS患者，予温阳益气方3个月治疗，患者的临床症状、体征等均明显改善，证候积分减少70%以上。吴斌龙[22]等运用温阳化气方对于SS患者眼干症状、泪液分泌、眼表疾病指数及免疫指标改善明显。要注意的是，温阳之法可贯穿整个SS治疗始终，当徐徐图之，切勿贪图速效，方可持久[23]。

4.2 辨证论治，灵活变通

中医治病之精髓在于“整体观念，辨证施治”，临床当灵活变通运用。温阳药物的使用要立足于辨证，化裁变通，如此才能祛邪而不伤正，温阳却不留邪。阳虚者扶阳，其病当愈，若阳似虚非虚，当通不通，妄用温补，则恐犯“虚虚实实”之戒[24]，治法应贯穿一个“通”字，通达阳气才是最终目的。津液的生成输布及代谢障碍是SS的病理基础，通阳不在温，通气、通瘀才可通阳，具体表现为温化痰饮、活血化瘀、清热解毒等。在临床治疗中当以温阳化气为本，辨证论治，审祥病程，明辨虚实，随证立法，张景岳在《新方八略引》中强调：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，临床上可酌情伍以柔静滋润之品使阳得阴助并制其温躁之性，最终使“阳化气”功能得以正常发挥，“阴成形”太过所产生的阴寒、痰凝、瘀滞、热毒等“阴精”物质得以正常气化，助蒸解寒凝，多管齐下，驱逐秽浊之物以达标本并治。经相关文献分析SS的用药规律，常用生地黄、玄参、牡丹皮清热凉血；川芎、郁金、姜黄、丹参、鸡血藤、桃仁活血止痛调经；知母、天花粉、石膏清热泻火；茯苓、泽泻、薏苡仁化湿利水[25]。

5 总结与展望

综上所述，“阳化气，阴成形”概括了人体阳气和阴精的主要功能，干燥综合征的发病就是“阳化气,阴成形”失衡的结果。现有研究表明，“阳化气”主要概括的是新陈代谢中能量代谢的过程，而“阴成形”则主要概括的是新陈代谢中物质代谢的过程[26]，这也是中医功能理念与西医形态理念的结合。今后临床当注重将中医理论与现代医学进行融汇贯通的创新研究，如多种超声等微观辨证，从而更加直观、客观阐述“阳化气，阴成形”与SS之间的联系，以求为该病探索更多的临床思路。医生当审详病程阶段与证候虚实、辨证论治、刚柔相济、阴阳调和，更有针对性地指导温通阳气法在该病治疗中的临床应用，使更多SS患者获益。