基于古今文献对桂枝降逆功能的探讨

张惠法

古今医家论桂枝之功能，大多谓发表解肌，调和营卫，温经通阳。而桂枝的降逆功能，则较少论及，即便是今之《中药大辞典》《中华本草》等中药名著对桂枝的降逆之功，亦未明确论述。但古今仍有医家对桂枝的降逆功能，多有阐述和发挥，《本草思辨录》认为桂枝乃“下冲专药”；张锡纯在《医学衷中参西录》中批评众本草家“鲜有言其能降逆气者，足用桂枝弃其所长也”。依历代本草、方书及其运用情况，对桂枝的降逆功能略作探讨。

桂枝降逆气功能，最早在《神农本草经》中就有论述“主上气咳逆……吐吸”，张仲景用以平冲降逆治“奔豚”，陶弘景首次提到桂枝“利肝肺气”的功效，成无己言其“利肺气”，《本经疏证》言其“下气”，张锡纯言其“降逆气”。验之临床，肝气之逆、肺气之逆、胃气之逆及奔豚病，皆有桂枝用武之地。

1 温肺降肺以定咳喘

《神农本草经》言桂枝“主上气咳逆……吐吸”。“上气咳逆”，即肺气上逆导致咳嗽。“吐吸”即喘也，后世医家较少重视桂枝这一功效的，只有少数医家和本草有论述。在《伤寒论》里仲景已使用这一功效，如在小青龙汤的加减里“若喘者，去麻黄加杏仁半升”，而留桂枝，就是取其降肺气以平喘。《伤寒论》的桂枝加厚朴杏子汤证中，因太阳病误下致表未解而肺气上逆致喘，则用桂枝助杏仁厚朴降气定喘。明清时期，对于桂枝的降气平喘功能有了更新更深的认识。《本草求真》谓“桂枝专入肌表，兼入心、肝，能入肺而利气，入膀胱化气而利水”，此处明确“利肺气”是桂枝的一大功效。《本草经解》言“桂性温，温肺，肺温则气下降而咳逆止矣”。《本草崇原》言“上气咳逆者，肺肾不交，则上气而为咳逆之证矣。桂启水中之生阳，上交于肺，则上气平而咳逆之证除矣”。此二书不但肯定了桂枝降肺气的功能，还明确了桂枝降肺气乃是其能温肺而使肺气下降。张锡纯是极重视《神农本草经》的大医家，力推桂枝的降肺定喘功能，“桂能引下气与上气相接，则吸入之气，直至丹田而后出，故治吐吸也”以及“诚以《神农本草经》原谓桂枝主吐吸，去桂枝则不能定喘矣。乃医者皆知麻黄泻肺定喘，而鲜知桂枝降气定喘，是不读《神农本草经》之过也”。张氏曾用一味桂枝抢救一位喘促迫逆势危的患者[1]。

叶天士亦常用桂枝治咳逆，《临证指南医案》有多则用桂枝治咳喘的医案，如：叶(四十)，脉右弦，舌黄不渴。当心似阻，昔形壮，今渐瘦。咳久不已，卧着则咳，痰出稍安。此清阳少旋，支脉结饮。议通上焦之阳。鲜薤白、栝蒌皮、半夏、茯苓、川桂枝、姜汁(《临证指南医案·痰饮》)；某(三九)，劳伤阳气，形寒咳嗽。桂枝汤加杏仁(《临证指南医案·咳嗽》)。费伯雄先生也有以桂枝为君药的方剂治疗虚满喘咳，《医醇賸义》载“寒气逆上，肺气壅塞，清肃之令不行，故虚满而喘。当温肺降气，以解寒邪，温肺桂枝汤主之(桂枝、当归、茯苓、沉香、紫苏子、橘红、半夏、桑白皮、姜汁)，其中桂枝温肺散寒，合紫苏子、沉香等降肺平喘。吴德广[2]通过临床实践认为，桂枝有明显的平喘作用，是治疗喘证的要药，只要辨证准确，效果显著。王秉岐[3]应用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗小儿支气管哮喘有良效。章恪[4]治疗哮喘，无论是热喘还是寒喘，在辨证治疗的基础上于平喘方中，辄加桂枝，收效自倍。

桂枝之所以能降气定喘，叶天士在《本草经解》言“桂枝气温，禀天春和之木气，入足厥阴肝经，味辛无毒，得地西方润泽之金味，入手太阴肺经，气味俱升，阳也。肺为金藏，形寒饮冷则伤肺，肺伤则气不下降，而病上气咳逆矣。桂枝性温可温肺，肺温则气下降，而咳逆止矣。结气喉痹吐吸者，痹者闭也，气结于喉，闭而不通，但吐而不能吸也。桂枝辛温散结行气，则结者散而闭者通”。形寒饮冷则伤肺，肺伤则气不降而上逆咳喘，用辛温入肺经的桂枝则恰可温肺下气平喘。

2 平肝疏肝以降肝逆

《素问·脏气法时论篇》云“肝欲散，急食辛以散之”，黄元御认为“桂枝，味辛，气香，性与肝和”，称其入“足厥阴肝经……最调木气”(《长沙药解》)。临证于肝气不舒或肝气横逆，常用柴胡、香附、青陈皮等药物，如柴胡疏肝散、四逆散，但亦有不效者，而桂枝性善平肝，善逐肝风，配伍应用，常能取得良效，古代医家多有论述。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》云“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。其证因肝气不舒，气机升降失常，故见胁下逆气冲胸。桂枝既能上通心阳，又能平肝降阴寒逆气。南梁朝的《名医别录》认为“牡桂……主治胁风，胁痛”，之后唐代《新修本草》亦尊此说。宋代医家更加重视桂枝理肝之功，常以桂枝配伍治疗肝气不利之胁痛，如《普济本事方·卷七》载有桂枝散，治因惊伤肝，胁骨里疼痛不已。方以枳壳配伍桂枝，桂枝(去皮，不见火)15 g，枳壳(小者，去瓤，麸炒黄)30 g。上药研为细末，每服6 g，空腹时用生姜、大枣煎汤调下。其中桂枝辛温畅达肝气，枳壳辛、苦，甘，微寒，能入肝破结散气。桂枝得枳壳则疏肝之力益增，枳壳得桂枝则开结能力更强。

明清医家多崇此说并有所发挥。《本草备要》言“胁风属肝，桂能平肝”；《本草求真》进一步解释道“桂枝，其体轻，其味辛，有升无降，故能入肺而利气，胁风本属于肝，凡治胁风之症，当用桂枝入肝以平”。张锡纯在其《医学衷中参西录》中指出“逆气上逆者多由于肝”,他极其推崇桂枝的平肝降肝作用，“桂枝善抑肝木之盛使不横恣，又善理肝木之郁使之逆者下降”。并且清楚地解释了桂枝的平肝机理，“其能降逆者，以其味辛，且华于秋，得金气而善平肝木。凡逆气之源于肝而上逆者，桂枝皆能降之”，桂枝“其气温升，枝形直上无曲”，能“舒肝气之郁结，使之条达”。《医学衷中参西录·治气血郁滞肢体疼痛方》中之升降汤、培脾舒肝汤皆用桂枝理肝气、舒肝郁，并有医案说明之。黄元御先生也极重视桂枝的平肝疏肝作用，认为桂枝“味甘、辛，气香，性温。入足厥阴肝、足太阳膀胱经。入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆”，《长沙药解》言“若木郁不能疏泄，宜加桂枝，以达木气”。黄元御在《四圣心源》中应用桂枝平肝疏肝降肝气的方剂非常之多，如金鼎汤、玉池汤、天魂汤、达郁汤等。

肝性主升，临床多肝阳上亢，肝火上炎，多不适用以桂枝降逆。如不得不用，可配伍龙胆草、生麦芽、牡丹皮。对于肝经虚寒，浊阴上犯之证则是适应证。

3 平冲降逆治奔豚

桂枝治冲逆，乃是仲景遗法，历代医家多单列为一功效。《伤寒论》《金匮要略》两书中用桂枝平冲的方剂比比皆是：桂枝甘草汤，治太阳伤寒，发汗过多，叉手自冒心，心下悸动，欲得手按者；桂枝加桂汤，治太阳伤寒，烧针发汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚，气从小腹上冲心胸者；苓桂术甘汤，治太阳伤寒，吐下之后，心下逆满，气上冲胸，身为振振摇者；桂苓五味甘草汤，治痰饮咳逆，服小青龙汤后饮去咳止，气从少腹上冲胸咽者；防己黄芪汤治风湿脉浮身重，气上冲者，加桂枝三分；茯苓桂枝甘草大枣汤，治太阳伤寒汗后，脐下悸动，欲作奔豚者；理中丸，治霍乱吐利，若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两。

由此可见桂枝是主治冲逆的要药。后世医家多遵从，《本草发挥》载“桂枝能泄奔豚”。《本草思辨录》亦明确言“惟辛温能止其冲，桂枝乃下冲妙药，仲圣屡用之”，其代表方剂为桂枝加桂汤。古今医家多用之。如清·曹颖甫《经方实验录》中就有两则桂枝加桂汤治疗奔豚的医案，并有详细的探讨[5]。高德在《伤寒论方医案选编》中选录了多位现代医家的医案，均以桂枝加桂汤为主治疗多种原因引起的奔豚病，疗效卓著[6]。何永生用桂枝加桂汤加味治疗胃肠病引起的奔豚病，取得较好疗效，其桂枝用量有50～70克之多[7]。

桂枝具有平冲降逆的功效，是针对上焦心阳虚、下焦寒气或水湿(饮邪)之气上逆而言，通过温通心阳，温化、温散寒凝水湿。这里桂枝需要重用，《伤寒论》中的桂枝加桂汤，其桂枝用量达五两，为桂枝汤方的最大剂量[8]。

黄元御认为桂枝平冲还在于能疏肝达木解郁，他在《长沙药解》中言“凡气冲心悸之证，皆缘水旺土虚，风木郁动之故”以及“桂枝疏肝脾之郁抑，使其经气畅达，则悸安而冲退矣”。

4 降胃气，止呕逆

用桂枝降胃气，止呕逆，仲圣已有之。已有研究统计了《伤寒论》中治疗呕吐的药物，认为桂枝是治呕要药[9]。《伤寒论》第15条“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤—若不上冲者，不得与之”。太阳病下之后，胃气损伤，“其气上冲”必然有嗳气、干呕或呕吐等症状。《金匮要略》中茯苓泽泻汤(茯苓、泽泻、桂枝、白术、生姜)，治胃反，吐而渴欲饮水者。此证呕吐乃中阳不运，胃有停饮所致，桂枝合生姜在此不仅通阳化饮，还可降胃止呕。又如《金匮要略》中桂枝生姜枳实汤治“心中痞，诸逆心悬痛”，乃寒邪或水饮停于胃，向上冲逆，心下痞闷，并有牵引痛。《金匮要略今释》引《成迹录》医案“一妇人患吐水，水升胸间，漫漫有声，遂致吐水，每日晡而发，至初更乃已。诸医与大小柴胡汤及小半夏汤之类，无效。先生诊之，用桂枝生姜枳实汤，乃全愈”。

大凡中气虚寒之呕逆，有饮食不节脾胃自病者，有他脏克制而成者，有久病气弱而成者，治疗此证，以升降脾胃、培养中土为主，佐以舒肝理肝之药，俾中宫气化敦厚，胃气随之而降。桂枝既能补益中焦脾胃，又能理肝降胃，为常用之药。《本草纲目》记载桂枝能“杀肝而益脾，实为妙也”，《本经疏证》曰“脾胃虚而自病者，参、术、草所主，非桂枝可施，惟土被木困，因气弱而血滞，因血滞而气愈弱者，必通血而气始调，气既调而渐能旺，此其所由，又非单一补气可概也”。张锡纯深明此理，认为桂枝味甘，善“和脾胃，开脾瘀”，能“使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降”。徐智[10]用桂枝汤去芍药合附子汤治疗寒伤肌表，中阳虚衰，胃失和降之呕吐呃逆证，桂枝既散寒解表，又温中降逆，一药而兼表里之治。

冲气冲逆而致之胃气上逆，桂枝亦能用之。张锡纯认为“因冲脉之系原隶阳明胃府”，故“冲气上冲，胃府之气亦失其息息下行之常，或亦转而上逆，阻塞饮食，不能下行，多化痰涎”。冲气上冲证，腹中膨闷、哕气、呃逆连连不止，甚则两胁疼胀、头目眩晕等不适，脉象弦硬而长。冲气属肝，桂枝通过降肝气、平肝，使肝胃之气机枢机得调，则胃气自降，故善“抑肝木之盛使不横恣”，用于治疗“胁下疼兼胃口疼”。叶天士常用桂枝温胃降逆治胃脘痛呕吐，如：费(二九)劳力气泄阳伤，胸脘痛发，得食自缓，已非食滞停蓄。然初病气伤久泄不止，营络亦伤。古谓络虚则痛也，攻痰破气不去病，即伤胃，致纳食不甘，嗳噫欲呕，显见胃伤阳败。当以辛甘温方。人参、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、南枣(《临证指南医案·胃脘痛》)。

近代名医秦伯未也推崇桂枝的温胃降逆功能，曰“胃寒痛如恶寒或呕吐白沫，宜用桂枝不宜用紫苏……桂枝通阳化气，治里虚寒证最适宜”[11]。海崇熙[12]治嗳气用温中健脾、消食导滞、理气降逆等法不效者，以桂枝为主立方，常获捷效。如治张某某。因谋事未遂，致频作嗳气，至连作不息。某医院以神经官能症，服西药及中药旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤等均乏效，以木戕胃土之候。拟桂枝10 g，乌梅肉6 g、橘叶6 g，煎服。服3剂，胸膈快利，嗳气大减。再进3剂，嗳气消失，诸恙悉除。卢慕舜[13]用小半夏加茯苓汤化载(桂枝易生姜)治疗慢性胃炎久呕痰水证，及用桂枝加桂汤治疗脾胃虚寒之嗳气证，均获佳效。此皆活用桂枝的平冲降逆功能。有医家更有发挥，如仝小林教授[14]用黄芪建中汤重用桂枝治疗胃食管反流病、漫性浅表性胃炎伴糜烂出血等消化系统疾病属中焦虚寒者，桂枝配芍药既健脾温中，又柔肝降逆。周强[15]等总结经方中桂枝类方运用于胃食管反流病中，主要有桂枝加桂汤、小建中汤、黄芪建中汤，主治中焦虚寒诸证。桂枝加桂汤为桂枝汤重用桂枝，具有温通心阳、平冲降逆之功;小建中汤由桂枝加芍药汤，重用饴糖组成;黄芪建中汤为小建中汤加黄芪，增强其补中之功。本类方用于胃食管反流病中，重用桂枝为平冲降逆，治疗脾胃虚寒之呕吐、吞酸，以呕吐清冷、上腹畏寒喜暖为主症。全方温中补虚、缓急止痛、平冲降逆，又调和阴阳，柔肝理脾。

桂枝还能用于妊娠呕吐，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》云“妇人得平脉，阴脉小弱，其人呕，不能食，无寒热，名妊娠。桂枝汤主之”。严育斌[16]用桂枝汤加白术、黄芩、砂仁治疗脾胃虚弱冲气上逆导致的妊娠恶阻取得良效。黄建章[17]用桂枝汤加半夏、白术、陈皮、苏梗治脾胃虚弱，冲气上逆之顽固性妊娠恶阻。谭果林[18]用桂枝汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减治疗脾胃虚于下而冲气盛于上之顽固性妊娠呕吐18例，均取得了良好的效果。桂枝的主要作用即是温中健脾和胃、平冲降逆。

5 结语

桂枝性温而下气，降冲逆而不伤正气，上则降肺气平喘逆，中则降胃气、止呕逆，下则温肾下水气，又能平肝理肝气，温心补肾治奔豚，通治上中下三焦寒性上逆之证，皆赖于其辛甘温之性。临床凡咳、喘、悸、振、呕、呃、嗳、反酸、胁痛、心下痞、眩晕、甚至关节痹痛(桂枝芍药知母汤有“头晕短气，温温欲吐”)皆可用之。只要辨证准确，配伍合理，都可取得桴鼓之效。