“阳气者，精则养神，柔则养筋”在痹证中的应用

孙佳文 马作峰

《素问·痹论篇》曰“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”[1]。痹证是以关节、肌肉、筋骨出现疼痛，酸楚，麻木，重着，屈伸不利等为主要表现的病症[2]。现代医学中的类风湿关节炎、骨性关节炎、痛风、强直性脊柱炎、颈腰椎疾病等均属此范畴。其病机为肝肾亏虚为本，风寒湿邪为标。《济生方》载“皆因体虚，腠里空疏，受风寒湿气而成痹也”[3]。叶天士[4]在痹证的发病中提出了“风气内动致痹论”，认为筋脉失养是由阴血亏虚、风气内动所致，后世医家在此理论基础上大多采用滋阴柔筋之法。“阳气者，柔则养筋” 则暗示了阳气对于筋与肌肉的荣养甚为关键。本文将探讨阳气治痹的机理，为今后临床从通阳、温阳角度论治痹证提供理论基础，打破治痹皆滋阴的治疗理念。

1 无湿不成痹

《说文解字》曰“痹，湿病也”。《脉因证治》谓“湿本重滞，三气致痹之原，或外兼他患有之。若舍此而能痹，未有也”。张仲景在论述痹病时多从湿立论，开创了以湿为主论治痹病之先河。可见古人已经意识到痹乃伤于湿而致也。

1.1 湿性粘滞，故痹证日久

湿邪既为痹证之发病因素，又为迁延不愈之根。《证治要诀》曰“风寒暑湿皆能中人，惟湿气积久留滞关节”。湿性粘滞，如油入面，难解难分，留滞于关节肌肉之间，损筋伤骨，故湿痹病程日久，经年不愈，甚至成为终身疾患。

1.2 湿在肌肉，则身重疼痛

“脾恶湿”“诸湿肿满，皆属于脾”及“土湿受邪，脾病生焉”上述观点都表明脾对湿邪有特殊的易感性，故湿邪侵袭人体易困于脾。脾虚生内湿，又易招致外湿，此所谓“同气相求也”。另《素问·阴阳应象大论篇》云“中央生湿，湿生土……脾生肉”。脾主四肢肌肉，若脾虚不能实皮肉，湿邪可停留于四肢肌肉，依据湿邪重浊的特性，则常出现四肢肌肉疼痛，身体困重。治疗时可辅以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。

1.3 湿热不瓤，则大筋软短

《素问·生气通天论篇》云“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短”。既交代了湿邪为患的病因与临床症状，又指出了湿病发展过程中的病机。湿邪阻滞气机，气不得行，郁而化热，此因湿而郁热。若湿热不除，则气血不畅，气不能煦之，血不能濡之，筋失所养而收缩变短，关节呈拘挛强直状态。其治疗并非补益气血之剂所能奏效，筋失所养关键之因在于湿阻气机，故治疗的着眼点在于攘除湿邪，从而达到“治病求本”的目的。

因此，通过对痹证临床特点的分析，发现其与湿邪的致病特性有着密切的关系。可见湿邪是导致痹证的最主要病因，也可认为“痹必挟湿”[5]。

2 湿与阳气的关系

2.1 湿胜则阳微

叶天士《温热论》中“且吾吴湿邪害人最广……须要顾其阳气，湿胜则阳微也”，首见“湿胜则阳微”。“湿胜”，即湿盛，湿邪亢盛，湿为阴邪，最易损伤阳气，阳气受损，则可出现阳气不足。此与《素问·阴阳应象大论篇》中所记载“阴胜则阳病”有异曲同工之妙。同时“湿胜则阳微”还揭示了阳虚质与湿邪的关系，阳虚体质者又因阳气素虚，无法发挥温煦、推动水液代谢的功用，体内精微物质不能运化，导致水湿停聚为患。正如石寿棠《医原·卷上》曰“阳虚体质最易化湿……固外感百病所莫能外者也”。如若再逢外感湿邪，内外相引，湿邪更盛，“湿胜”则“阳”更微，从而形成湿胜-阳微-湿胜-阳微之恶性循环[6]。

2.2 湿阻则阳郁

湿与阳气好似气与津液的关系。津液为人体水液的总称，其输布需要依赖气的推动，而气要布散全身，也必须依赖津液的流通。两者的作用是相互的，如果气运行失常，可致津液停聚；津液停积，又可影响气的运行。《类经·藏象类》谓“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便”，可见水湿之邪与三焦气化功能有密切的关系。三焦功能失司，可影响气化而生湿。《难经》曰“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，表明三焦为阳气和水液运行的通道及气机升降的道路。湿性黏滞，弥漫三焦，致使气机升降失常，阳气为湿邪所郁遏，无法输布于机体全身各处，局部出现畏寒之假象；若阳气郁而化热，形成湿热交蒸之势，则会出现局部畏寒之征，内有舌质红、苔白或黄腻等湿热之象，此阳微为假象，湿阻阳郁为真。湿邪停聚，气机受阻，气不化水，水湿之邪更加挥散不去，如此湿不去则阳不通，阳不通则湿愈不去，故祛湿通阳成为关键之法。叶天士也认为对于水湿停聚所致的阳气不通、气与水为患的疾病，旨在祛湿邪以通达阳气，故提出“通阳不在温，而在利小便”的治疗理念。

3 阳气柔筋治痹证的机理

痹证病机可概括为“阳虚为本，阳郁为标”，阳郁不通则痛，阳虚不荣则痛，阳气在其中起着关键性作用。若阳气通，则气血达，筋脉畅而痛止；若阳气足，则气血旺，筋脉得养而痛消。可见治痹无非通阳、温阳。

3.1 温补阳气，濡养筋脉

痹证发生机制其一是因为机体阳气不足，寒从内生，卫阳不足以御外，寒邪更易袭体，内寒、外寒相互耗伤阳气，形成恶性循环，导致阳气衰微，不足以濡养肢体筋脉，筋脉失养，不荣则痛[7]。《素问·阳明脉解篇》言“四肢者，诸阳之本也，阳盛则四肢实，实则能登高也”。故关键在于温补阳气。孙广仁[8]通过分析《黄帝内经》中检索出的“阳气”，概括出阳气的基本含义：阳气是一身之气中具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等特性的部分。对于“阳气者，柔则养筋”，张新渝则指出阳气是人体之气的总称，“柔”为浊杂之意，阳气中浊杂者行于脉外，布散体表以养形体筋脉[9]。由此，筋脉失养的根因在于阳气不足，无法将气血输布肢体。董瑞波[10]在跟随其师门诊时观察到一些膝骨关节炎的患者在三伏天炎热天气下仍穿着长衣长裤而不觉热，取类比象，才领悟到其师常用温补阳气的治疗手段取得满意效果，其根源是阳气不足，无法濡养筋脉。因此振奋阳气，可从根本上发挥阳气“柔则养筋”之功。

3.2 通阳散寒，缓解收引

痹证的发生其二是由于邪气侵袭，留滞脏腑经络，闭阻阳气，经络气血阻滞不畅，不通则痛。正所谓“痹者，闭也”。故需通也，正如章虚谷所云“治风湿者，必通其阳气”。寒为阴邪，其性收引，张景岳[11]言“收，敛也；引，急也”，表明寒邪易使气机收敛，腠理闭塞，筋脉拘急蜷缩；寒性凝滞，则气血凝结，经脉阻滞，阳气被遏，血停为瘀血，津停则痰生。痹为阴邪，得阳则通，得阳寒散，故以通阳散寒为主。凌燕等[12]认为“阳气者，柔则养筋”中的“柔”字可理解升散之意，阳气正常的推动、发散的特性能使气血布散四肢经络，气血运行畅达，即便有寒湿、痰饮、瘀血之类阻滞，也易被推动或化除，恢复经脉通畅，从而缓解筋脉的拘紧。贺普仁[13]则认为寒病得火而散，其借助火针的温热性质针刺痹证患者以散寒通络。以热引热，使瘀滞得通，促进关节筋脉血液循环。经筋收引究其根本为阳气不通，因此重视阳气的畅达，恢复阳气在筋脉的敷布，有助于达到柔筋之效。

4 温阳、通阳法治疗痹证的方剂

4.1 散寒温阳

《伤寒论》指出“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛……附子汤主之”，全方共奏温阳散寒除湿止痹之用。方中炮附子大辛大热，有补火助阳、散寒止痛之效；茯苓、白术健脾化湿，且白术可增强附子温化寒湿的功效；外除寒湿，内振阳气，方能使气血流通，疼痛乃止。《金匮要略·中风历节病脉证》载“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”，全方有温阳开痹、逐寒止痛之功。方中乌头性烈，逐寒止痛之力最强；麻黄解表散寒、除湿止痛；黄芪益气固表，“阳虚受表邪不能外达者，得黄芪则阳气足而邪得汗解”；王丹华等[14]研究表明乌头汤可降低前列腺素E2和5-HT浓度，从而抑制炎症反应发生，达到显著镇痛效果。李可老中医治疗痹证常以乌头汤为主，其认为“人身有一处阳气不到便是病”，导致阳气不足的邪气最主要的就是寒湿之邪，其扶阳散寒祛湿的理念在痹证治疗中得到了很好的体现[15]。另外麻黄附子细辛汤、麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤等方剂皆有解表散寒温阳之功。《医门法律》云“治痹不远温热，唯求辛通，温散之品既能祛寒除湿，又能宣通经络，常用麻、桂、辛、乌、附温散发表，使邪从表解”，此乃散寒温阳者。

4.2 祛湿通阳

薏苡仁汤出自《类证治裁》，方中薏苡仁健脾祛湿、清热除痹；白术健脾燥湿，羌活、独活分别善治上、下半身风湿痹痛，二药合用可解表祛风湿；防风祛风胜湿止痉；乌头祛风湿止痛、温经散寒；桂枝温通经脉，善治风寒湿痹；麻黄解表散寒，温经通络；纵观全方，以祛风除湿通阳止痛为本，湿邪得散，阳气自可通矣，痹证自除。羌活胜湿汤主治为风湿在表之痹证，多由风湿之邪侵袭肌表，阳气被遏所致痹而不通。方中羌活、独活辛散祛风，苦温燥湿，能散一身上下之风湿，通利全身关节而止痹痛；防风、藁本，入太阳经，解表祛风胜湿；风湿在表，宜从汗解，故以祛风胜湿为法。胡希恕[16]常用利小便和发汗之法治疗痹证，使湿邪从小便或汗而解，阳郁得通，痹痛方止。

由此可看出历代医家治疗痹证的方剂中均蕴含温阳散寒，祛湿通阳之法。从阳气论治痹证已然成为一重要法则。

5 医案举隅

李用粹《二续名医类案》载“董达福，右臂胀痛，夜间更甚，药皆散寒祛风．其痛愈增，神气愈增。余曰：此名痹痛，乃寒湿注于一处，散寒祛湿固宜，第未察究虚实耳，况年已七旬，体衰可知，又兼神气疲倦，正气不足更可知矣。治此只宜培补精气，精气充足，方能逐臀骨深潜之湿出之于外也。与大营煎加附片、补骨脂。夫养正之药难取速效，多服自效，六十余剂而大安”。

此患者已过七旬，肾阳不足、元阳虚惫是人体正气亏虚主要原因，又复感寒湿之邪，留滞于筋骨，筋脉失养，发为痛痹。寒湿之邪为阴邪，易伤阳气，使得阳气更加衰微，造成“阳气少，阴气多”的局面，此时散寒祛湿虽宜，但患者正气已虚，恐不能驱邪外出。“正气存内，邪不可干”，故宜温补阳气，机体阳气得复，则寒湿之邪尽可散去。宜用大营煎加附片、补骨脂。方中当归、枸杞、熟地补血，滋养肝肾，阴中求阳；杜仲温补肾阳、强筋壮骨；肉桂鼓舞气血、扶阳散寒；牛膝通经活血；补骨脂补肾助阳；附片散寒止痛，温阳化气，现代研究还表明附子具有抗炎、镇痛的功效[17]；炙甘草缓急止痛、调和诸药。全方配伍，可达养血温经、扶阳散寒之效。阳气充足，则寒湿得散，筋骨得养，痹痛自止也。

6 结语

综上所述，痹证病因以湿邪为主，而湿与阳气又有着湿胜则阳微，湿阻则阳郁的密切关系，间接可推断出痹证与阳气有着一定的联系，其基本病机可认为是“阳虚为本，阳郁为标”。“阳气者，柔则养筋”，则表明阳气可以濡养筋脉，缓解收引。在此理论指导下提出温阳、通阳的治则用于痹证的治疗。今后临床上出现痛风、关节炎、颈椎病、腰腿痛等筋的病变时，均可以考虑从调理阳气的角度来治疗。但仍需辨证施治，考虑体质的差异、病变进程的影响，不可“但执风寒湿三邪合成为痹，而不晓病随时变之理”。