膏方滋补，还可治疗疾病；辨病辨证，更应针对体质

赵进喜 苏惠萍 林燕 肖永华 赵勇 刘宁 原文静

膏剂作为一种重要的中药剂型，用于临床防治各种疾病，具有独特的优势。目前在北方地区应用相对较少，江浙一带比较流行。临床上如何用好膏方才能使其发挥应有的疗效？北京中医药大学东直门医院中医内科学教研室赵进喜教学名师工作坊特组织专家，就如何用好膏方以提高临床疗效展开讨论，谨总结汇报如下：

1 膏方的源流与基本构成

刘宁副主任医师：

中药的剂型有多种，丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭，每个剂型有自己的特点。膏剂是其中很重要的一个剂型，根据使用方法的不同可以分为内服膏剂和外用膏剂，外用膏剂又可分为硬膏和软膏。今天所讨论的重点是内服膏方。

苏惠萍教授：

战国时期的《五十二病方》最早出现外用膏方的记载。东汉时期开始对膏方有比较详细的记载，其中最著名的是《金匮要略》所载的大乌头煎，其主要功效为祛寒止痛。大乌头煎制成膏剂的目的有三点，第一是乌头有毒，制成膏剂可以方便患者控制服用量，第二个是方便患者随时服用，第三则是减毒增效保鲜。大乌头煎是蜜煎，蜂蜜能够解乌头碱之毒，又能够保鲜防坏。其后在东晋时期《肘后备急方》收载了大量的外用膏方。至明代以后，出现了适合儿童服用的助胃膏，其中便加了蜂蜜。其他的中药主要是健脾开胃的功效，因为小孩子都不爱吃苦汤药，想要长期调理脾胃，很自然便想到膏剂，既可以调味，又不用每天煎。至清朝后，陈可冀院士团队编写的《清宫医案集成》中很多膏方都是补剂，主要目的是调理慢性病，包括内外妇儿各科疾病。之后慢慢便发展为辨证论治，一人一膏，与现在相似。

膏方的好坏受以下几个因素影响，第一是组方思路正确，第二是要选用道地药材，第三是传统的工艺到位，制膏流程规范。真正好的膏方要求提起来会“挂旗”。至于膏方的组成，主要有四个方面：第一是草药饮片，第二是细料药，第三是胶类药物，如阿胶、鹿角胶、龟板胶，另有些可以调味的成分，如蜂蜜等。根据组成不同膏方又可以分为素膏、荤膏、清膏、蜜膏。其中加有胶类的称之为荤膏，没加胶类则称为素膏，加了蜂蜜即为蜜膏，没有加蜂蜜则为清膏。在临床上完全可以根据具体情况来选择使用何种类型的膏方。

赵进喜教授：

一般认为膏方的药味通常较多。实际上并非如此，药味较少的情况也很多见，如经典名方琼玉膏只有人参、生地、茯苓三味药组成，甚至还包含单味药制成膏方者，如紫草膏。可见膏方不必一定是大方，也可以是小方，小方用之得宜同样可以达到滋补调养甚至治疗疾病的功效。

2 应用膏方的注意事项

苏惠萍教授：

使用膏方有几个注意事项，第一是关注出膏量，尽量多选择根类、茎类这些容易出膏的药物，而花草类、贝壳类这些不容易出膏的药物，可以用但不能多用。第二是要注意调理脾胃，即便患者未出现脾胃运化失常的症状，也需在组方中适当加用健脾和胃的药物，原因是膏方本身有滋腻碍胃之弊。为了防止患者在服用过程中出现脾胃运化功能失调的情况，常需加用调理脾胃的药物。第三就是开路方的问题，所谓开路方就是我们的汤剂。如果患者目前以本虚为主，但当下标实较重，这种情况需要先给患者以开路方开路。经过一段时间的汤药治疗，患者病情稳定以后再开膏方调理。第四强调不要轻易配伍反药和有毒的药物。

赵进喜教授：

至于组方思路，因为膏方服用的时间比较长，这就要求我们不仅仅要辨证论治，而要辨体质、辨病、辨证相结合。首先需要辨病，明确这个病人是高血压还是糖尿病？每个病的核心病机不同，因此治疗原则不同。其次需要在四诊合参的基础上辨证论治。除此之外还需要考虑患者为何种体质类型，尤其对于亚健康状态的人更应该强调辨体质，不同的体质用方不同。膏方处方的这种思路，实际上非常类似于以前讨论过的合方、大方的组方思路。

关于膏方的其它注意事项，实际上还需要兼顾药物的寒热温凉配伍。如果组方本身性味偏凉，除了和胃之外，还需要加用温通的药物。参考《伤寒论》炙甘草汤的药物组成，就可理解膏方具体用药配伍的精神。首先是能出膏的药物剂量必须大，炙甘草汤中生地的剂量就很大。第二个是必须有细料药，炙甘草汤中就有人参。其次还需有胶类药物，炙甘草汤即有阿胶。此方既有生地、麦冬，又有人参、阿胶，此类药物容易滋腻碍胃，因此用桂枝、生姜、清酒等温散之品来防止药物太过滋腻而影响脾胃运化功能。

3 如何学习应用膏方养生与治病

苏惠萍教授：

膏方现在的应用可以分为以下几种形式，第一种是由经典的名方制成的已获得生产批号的成品膏，如琼玉膏、龟鹿二仙膏、固元膏、秋梨膏、二冬膏等。第二种是由新的组方制成的已获得生产批号的成品膏。第三种就是一些诊所、堂馆自己制成的膏，与院内制剂类似。第四种就是目前三甲医院膏方门诊开出的临证膏方，主要特点为一人一方，辨证论治。因此我们要更关注、掌握的是临证膏方。临证膏方的适用人群主要是慢性疾病的患者。这些患者的基本情况是本虚标实，寒热错杂，而且通常为因虚致实，病情较为复杂。这种情况下开出的膏方药味一般较多，药物总量常需达到2000 g以上。药量大另一个因素是药量过少则无法成膏。

林燕教授：

关于膏方适用于什么样的患者，我的体会是较适用于慢性疾病稳定期的患者。这种情况下膏剂服用比较方便、味道较好、使用量也相对容易控制，患者比较容易接受。现在的膏剂种类非常丰富，这就要求我们临床应用时要学会举一反三，不仅要看治法、主治功效，更要关注药物的组成。如京万红是一种外用的膏剂，其主要功效为治疗烧烫伤。这个膏剂主要由清热解毒凉血类药物组成，因此就可以治疗烧烫伤之外的其他疾病，如日晒疮、痔疮，效果也非常好。所以我们不仅要看适应证，更要看药物组成，配方的君臣佐使，其实这也是我们中医的特色所在。

赵勇主任医师：

目前内服膏方在心内科的应用前景也非常广阔。心内科的许多常见病，如高血压、高脂血症、心绞痛、心衰都是慢性疾病，其基本病机都是本虚标实。因此在患者急性期可以用汤药进行治疗，待病情稳定之后即可选用膏方长期调理善后。

赵进喜教授：

学习膏方不仅要强调传承，还要重视创新，举一反三。继承应是全面传承传统医学的精髓，而不止学某一流派。我们强调经方、强调三阴三阳辨证，并非否认其他学术理论。必须充分学习一切有利于人类健康的知识、技术，成果和方法，然后扎根临床，才能提出创新性的见解，发展中医学术，提高中医临床疗效。历代大家、名医先贤皆如此，因此大家只要沿着这条路，就都能够有所成就，不负韶华。

肖永华教授：

《谦斋医学讲稿》增补版里最后一章是秦伯未教授介绍个人应用膏方的体会。秦老认为膏方的适应证主要是结核病、慢性咳嗽哮喘、遗精、性功能下降等慢性疾病，并且提出在秋冬季节服用膏方比较合适。秦老从四个方面介绍了自己应用膏方的一些体会。第一，在补法当中，秦老提出来可分为温补、清补、平补、涩补。第二，在组方思路上，秦老的组方思路是先立一个基本方，然后从方选药，再根据症状做加减，形成膏方处方。药物剂量应当将常规药量乘以十倍，如果脾胃弱的人用常规药量的5～6倍也可。第三，如果病人服用膏方之后出现腹胀或者大便稀溏的症状，可以用砂仁煮水来减轻膏方的滋腻作用；如果出现眼睛发红、口干等症状，还可以选择泡菊花水来缓解当下症状。且推荐患者使用小勺来控制膏方的服用量，最好是空腹服用，以便于膏方的吸收。第四，关于制方原则，秦老还强调中医的基本思路，把握基本原则，动静结合。

4 结语

膏方是中医药养生保健与治病的重要剂型，且具有使用方便、味道易于接受以及容易控制用量等优点，比较适合慢性疾病稳定期的患者，因而具有广阔的市场及应用前景。但目前中国尤其是北方地区应用相对较少，中医院校也并无相应的课程指导，导致中医临床医生对此认识不足、经验欠缺。古今医家在“如何运用膏方发挥中医药疗效”方面形成了许多宝贵经验，值得我们认真学习。在具体到临床应用时，我们要严格把握其适应症，掌握其组方思路，重视传统工艺，严格遵守相关规范，辨体质辨病辨证相结合，在传承创新的基础上学会举一反三，如此才能真正发挥膏方优势，提高中医临床疗效。

赵进喜教授简介

北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任。博士生导师，博士后工作站指导老师。师从中医内科学专家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。国家第三批名老中医药专家吕仁和教授学术继承人。

苏惠萍教授简介：

北京中医药大学东直门医院国际部主任医师、教授。历任北京中医药大学东直门医院呼吸科主任、国际部主任、健康管理中心主任。国家中医药管理局重点学科“中医肺病学”学科带头人。兼任中国中医药信息研究会膏方分会会长，中华中医药学会健康管理分会副主任委员，世界中医药联合会国医堂馆社区服务专业委员会副会长等。

林燕教授简介：

北京中医药大学第一临床医学院教育处处长。医学博士，教授，主任医师，硕士生导师。兼任中华中医药学会内科分会委员，世界中医药联合会内科专业委员会理事，世界中医药联合会消化专业委员会理事，北京中西医结合学会甲状腺专业委员会副主任委员。人民卫生出版社《中国临床医生》《中国医刊》编委，国家自然科学基金项目通讯评审专家等。

肖永华教授简介：

北京中医药大学东直门医院中医内科教研室教授，内分泌科主任医师。医学博士，硕士生导师。兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会常务理事，中医内科专业委员会理事，《中华糖友》副主编。师从国医大师吕仁和教授。

赵勇主任医师简介：

北京中医药大学东直门医院心内科主任医师。医学博士，师承博士后。世界中医药学会联合会介入心脏病学专业委员会理事，中华中医药学会介入心脏病学专家委员会委员。主要研究中医药治疗心力衰竭、高脂血症以及心律失常。师承著名中医郭维琴教授。

刘宁副主任医师简介：

北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师。中医内科学博士，针灸推拿学硕士，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。