运用方证辨证治疗灼口综合征验案三则

宋攀 白杨华 何莉莎

灼口综合征(burning mouth syndrome，BMS)，又称舌痛症，是发生在口腔黏膜以烧灼样疼痛为主要表现且无明显临床体征的一组综合征，常伴随口干、味觉障碍等症状[1]。BMS在围绝经期这一特定人群中的患病率高，其发病原因尚不清楚，可能包括局部的刺激(如义齿等)、白色念珠菌感染，围绝经期妇女神经—内分泌系统功能紊乱、糖尿病等代谢性疾病、精神情绪因素(如焦虑、抑郁)等。因此，BMS的治疗亦无特殊方法，主要是针对不同的病因进行相应处理。目前最常用的是α-硫酸锌、氯硝西泮、辣椒素、雌激素等药物治疗方法和物理治疗、行为治疗、精神心理治疗等非药物疗法[1-2]。

中医学强调整体观，在BMS的治疗中有独特的优势，而方证辨证的思路则更具优势，这是因为：(1)方证辨证所辨之“证”，主要是症状的综合概括，一般不从理论进行表述，故对于诸如BMS等病因病理机制本就不甚明确的疑难病，避免了过度进行中医学说理；(2)方证辨证所辨之“证”就是诊断和治疗，证决定方药，可以最大程度地避免“意到药不到”对疗效的影响[3]。本文介绍笔者运用方证辨证治疗BMS的3则医案，以展现方证辨证在处理BMS等疑难病症中的思路。

1 依据临床症状的方证对应——温胆汤方证

患者，男，61岁，就诊号2794160，初诊日期2016年12月11日。主诉：自觉舌部辛辣感半年。皮肤科查体：舌、口腔黏膜均未见明显溃疡、糜烂、水疱等原发皮损。入睡困难，早醒，睡眠时自觉额头冒凉气，需以毛巾遮盖方可。大便偏黏，小便可。舌质红，苔黄厚腻。右寸浮滑数，关尺弦滑；左关弦滑。40年吸烟史。诊断：灼口综合征。予温胆汤加减，处方：竹茹10 g、枳实10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯苓10 g、黄连6 g、黄芩10 g、甘草6 g，6剂，水煎服。药后舌部辛辣感即消失，几天后又有所反复，继予温胆汤加减，治疗2月痊愈。

按 笔者初见该病例的“舌质红，苔黄厚腻”时，立即想到了沈绍功主任医师“苔腻温胆”的临床心得[4]，同时患者伴有睡眠障碍，更进一步地指向了温胆汤证。虽然舌苔腻与睡眠障碍是温胆汤证的两个关键症状，通过方证对应很容易确认该方证，但临床处方时还需进行必要的方证鉴别。

如舌苔黄厚腻，需与半夏泻心汤证、小陷胸汤证、龙胆泻肝汤证鉴别。半夏泻心汤证的治疗目标包括心下痞满、呕吐、肠鸣，以消化系统症状为主，即《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》所说“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。该患者无明显消化系统异常，故不考虑该方。小陷胸汤证的治疗目标是心下痞硬且有压痛，脉浮滑，该患者无剑突下的压痛等症状，故排除该方证。龙胆泻肝汤证的诊断要点是以下焦湿热或肝经湿热为主，表现为下腹部、生殖系统、泌尿系统的湿热证，或肝经循行部位的湿热证，如目赤、口苦、胁痛等，该患者未见明显下焦或肝经循行部位的症状，故不考虑龙胆泻肝汤证。

睡眠障碍方面，还需与酸枣仁汤、甘草泻心汤等鉴别，《勿误药室方函口诀》总结得非常精到：“治不得眠法有三：若心下肝胆部分有停饮，使之动悸不得眠者，温胆汤证也；若胃中虚，邪气犯膈不得眠者，甘草泻心汤证也；若血气虚燥，心火亢盛不得眠者，酸枣仁汤主之。”该患者体格结实，脉弦滑，未见明显虚象，故排除酸枣仁汤证；亦无消化系统尤其是大便的稀溏、次数多等改变，精神神志正常，故不考虑甘草泻心汤证；最终确定为温胆汤证，又因舌质红，苔黄厚腻，加用黄连、黄芩二味，而获得疗效。

2 基于体质状态的处方——温经汤方证

患者，女，55岁，就诊号4902976，初诊日期2019年2月27日。主诉：自觉舌面辛辣、舌边疼痛1年余。曾于某社区医院服用温阳益气养阴药，无明显好转，遂就诊于本科。皮肤科查体：舌部、口腔未见明显溃疡、糜烂、水疱等原发皮损。平素头昏，耳鸣，流清涕，打喷嚏，无口苦，口唇干，两耳后皱褶部位斑丘疹，自觉瘙痒，五心烦热，无潮热、盗汗，自诉胃怕冷，喜按。大便不成形，偏黏。入睡困难，睡眠质量差。51岁已绝经。舌质偏红，苔薄白腻罩黄；脉细涩弱。诊断：灼口综合征。予温经汤加减，处方：酒川芎10 g、赤白芍各10 g、甘草5 g、当归10 g、党参10 g、阿胶烊化5 g、桂枝10 g、牡丹皮10 g、麦冬20 g、法半夏10 g、吴茱萸6 g、焦栀子10 g、淡豆豉10 g、生地黄15 g、酒黄芩10 g、苦参5 g、细辛3 g、生姜3片，4剂，水煎服。药后患者诉舌面辛辣、疼痛感大为减轻，效不更方，守温经汤加减进退治疗约2月，症状控制良好，随访至今未见复发。

按 该患者描述的症状非常杂乱，经辨证归纳，寒热虚实错杂，处方颇觉棘手。从方证辨证的思路入手，临床抓住患者处于更年期的体质状态，同时伴有口唇干燥、手心发热，处方非常容易指向妇科经典方剂——温经汤，该方出自《金匮要略》，其组成较为复杂，包含有芎归胶艾汤、吴茱萸汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸、麦门冬汤等方的方意，有妇科王牌方的美誉。

体质的鉴别是方证辨证的主要内容之一，体质包括先天体质与后天体质，前者是指人在生、长、壮、老、已的生命过程中，受先天禀赋和后天获得共同影响所形成的在形态结构、生理功能和心理状态各方面综合的、相对稳定的固有特质[5]。日本汉方医学的一贯堂学派就有基于先天体质的“三证五处方”理论，其创始人森道伯临证非常注重体质的考查，认为治疗疾病的同时，必须高度重视改善患者的体质，才能达到“治病必求于本”的目的[6]。后天体质，又可称为“状态辨识”“体质状态”等，是人生命活动过程中受到自然、社会等因素变化的刺激，人体脏腑、经络、气血作出与之相适应的调整而形成的生命态[7]。如青春期、更年期等自然的生命过程，疾病愈后、妇女产后等生理病理状态，均属于体质状态的范畴。

女性更年期的体质状态以肝郁多见，也可见阴虚、肾虚、血虚等体质类型[8]。针对此类体质状态的主要方证，除温经汤证外，逍遥散证也很常见。逍遥散证常用于体质虚弱的妇人，有易疲乏、胸胁苦满、月经不调、精神不安、更年期障碍等使用目标，该患者体型中等，无口苦、胸胁苦满，亦无忧愁、多疑等情志问题，故不考虑逍遥散证。又因手心发热、耳后的湿疹，加用三物黄芩汤；心烦明显，胃虚寒，加用栀子甘草豉汤。

3 专病专方的应用——甘草泻心汤方证

患者，男，54岁，2019年3月22日初诊。主诉：自觉舌面疼痛1年。曾就诊于某中医院，服用疏肝养血药半月无效。皮肤科查体：口腔、舌未见明显溃疡、糜烂、水疱等皮损。心烦，二便调，纳眠可。舌质偏红，苔薄白，脉浮稍紧。诊断：灼口综合征。依据舌脉，予桂枝麻黄各半汤原方，治疗1周无效。二诊舌脉同前，以藿朴夏苓汤加味1周，药后平平。三诊予甘草泻心汤，处方：炙甘草30 g、党参15 g、姜半夏15 g、干姜15 g、黄芩10 g、黄连5 g、淡豆豉20 g、大枣4个。1周后症状减轻，效不更方，以甘草泻心汤加减进退，连服半月，症状基本痊愈。随访至今，疗效尚稳定。

按 该例患者初诊依据心烦，舌质偏红，脉象浮而稍紧，辨证属表郁轻证，予桂枝麻黄各半汤，药后无效，二诊已无明确依据的症状，考虑脾经“连舌本，散舌下”，脾在窍为口，脾与舌的关系紧密，辨证湿邪郁阻清窍，予藿朴夏苓汤，二诊无效，已有穷途末路之感。三诊调整思路，依据方证辨证的另一核心理论——疾病谱的考查，梳理治疗疾病的专方专药。

口腔黏膜的疾病，与之相关的主要方证有：甘草泻心汤证、凉膈散证、清热补气汤证、甘露饮证等。凉膈散证的治疗目标为实证，包括身热口渴、胸膈烦热、便秘等。清热补气汤证的治疗目标为虚证，包括口舌如无皮状、脾胃虚弱而胃中有热、心下痞、脉象多虚软等。甘草泻心汤证、甘露饮证均无明显的虚实倾向，前者以心下痞硬、下利、肠鸣、心烦为治疗目标，后者以胃热、口有异味、齿龈肿烂出血、口舌生疮为主要目标。

该患者临床并无明显虚实表现，故将凉膈散证、清热补气汤证排除，而锁定甘草泻心汤证与甘露饮证。笔者倾向于甘草泻心汤证，理由有两点：(1)黄煌将甘草泻心汤列为治疗口腔溃疡的专方，认为它是黏膜修复剂，甚至从口腔到肛门整个消化道黏膜的糜烂、溃疡等，均可使用此方[9]。(2)日本汉方医家龙野一雄根据《金匮要略》狐惑病的条文记载，认为甘草泻心汤可用于“精神不安”的治疗[10]，而灼口综合征发病的可能原因之一即是焦虑、抑郁、强迫等精神因素。虽然该患者无明显消化系统异常，仍考虑首选甘草泻心汤，终获疗效。

疾病谱的考查，又可称为辨病论治，是方证辨证的核心理论之一，同时也是中医学诊疗体系中不可分割的部分。

临床常可见到某些患者，医生通过四诊合参以后仍无法搜集到足够的信息进行辨证，而陷入无证可辨的境地。此时，辨病论治不失为一个很好的切入点，通过该疾病的方证谱考查，可以给医生提供诊治的思路，尤其是在诊治诸如灼口综合征疑难病时。但现今中医学多强调“辨证论治”，对于“辨病论治”在临床诊疗中的应用价值认识还不够充分，而基于现代医学发展的趋势，对疾病进行深入研究的同时，丰富疾病的方证谱，将是中医学发展的一个重要方向[11]。

4 小结

方证辨证不只是简单的方证对应，即不仅仅以几个主症、脉象为唯一的诊断要点，其实质还包含着体质的鉴别、疾病谱的查考等因素[12]。此外，大塚敬节还认为，每一个疾病总有几个或几十个高效的专方，每一个方剂都有自己对应的多种疾病形成的疾病谱[13]。因此，运用方证辨证的思想，可以高效地梳理疾病专方，提供应对BMS等类似疑难疾病的思路和方法，从而更好地为临床服务。