韩信用兵，称多多益善；合方大方，据病情而用

2021-01-05赵进喜王三虎贾海忠刘宁肖永华庞博梁腾霄赵勇曹克刚孟繁章

环球中医药 2021年1期

赵进喜王三虎贾海忠刘宁肖永华庞博梁腾霄赵勇曹克刚孟繁章

《史记·淮阴侯列传》云：“如我能将几何……臣多多而益善耳。”被大家称颂为“韩信用兵，多多益善”。实际上，针对很多复杂棘手疾病，临床应用单方小方往往很难取得较好疗效，经常需要合方大方的临床思维。基于此，本期“铿锵中医行”由北京中医药大学东直门医院中医内科教研室赵进喜教学名师工作坊组织专家，重点针对应用合方大方对中医现代临床的启示，展开讨论，现总结如下。

1 合方大方的内涵及其临床价值

刘宁副主任医师：

追本溯源，合方大方的配伍以及应用在内经时期就有提及。《素问·至真要大论篇》云：“君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也。”即从一个君药两个臣药的配伍，到两个君药四个臣药的配伍，逐渐扩大方子组成。“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”，指出对13味以上药物组成的方剂，称之谓大方。“近者奇之，远者偶之；汗者不以奇，下者不以偶”，“补上治上制以缓，补下治下制以急”，指出临床可根据病情治法选用单方合方进行方剂配伍。张仲景《伤寒杂病论》介绍了许多的合方。如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤均由桂枝汤和麻黄汤合方配伍；大青龙汤，即麻黄汤和越婢汤配伍组成；柴胡桂枝汤，即小柴胡汤和桂枝汤配伍组成；大柴胡汤，即小承气汤和小柴胡汤配伍组成；厚朴七物汤，即桂枝汤和厚朴三物汤配伍组成等。合方的优势在于扩大应用范围，如苓甘五味姜辛夏杏仁汤临床治疗支饮，与麻黄汤配伍合成的小青龙汤临床可治疗外寒内饮证。后世金元名家李东垣善于应用大方，如《兰室秘藏》中满分消汤，药味较多，能够表里上下分而消之；《证治准绳》调营饮是以多药味配伍，功擅活血化瘀、行气利水。此外，合方大方相互产生新的效应，如防风通圣散寒温并用，解表清热理气相互配伍，可表里双解；薯蓣丸大量滋阴补阳药物相互配伍，临床治疗虚劳诸不足，风气百疾。

梁腾霄副主任医师：

与单方小方相比，合方大方是一个相对的概念。《本草纲目序例·第一卷·七方》引用岐伯之言, 以用药多少划分大方小方。所谓大方，一般是指由15～20味以上药物组成的方剂[1]。所谓合方，则是指两个或两个以上的单方，在中医理论的指导下配伍而成。合方大方之意, 并非单纯的多方多药组合，而是根据病机需要进行去留加减。临床合理应用合方大方是各种治法的有效配合,绝不是药物的胡乱堆砌，用之得宜，疗效确切。

肖永华教授：

许多医家临床推崇应用单方小方，认为其组方越小，临床水平就越高。其实不然，众所周知，金元名家李东垣组方奇妙，独具哲思。东垣组方相对仲景药味较多，但配伍严谨，一升一降，君臣有序，应用于临床，随证加减，皆有效验。同理，应用合方大方，若配伍得当，疗效确切，不失为临床诊疗之良策。所以，组方大小未必能够反映一个医生的临床能力。只有尊重临床实际，合理用方，临床才能获得佳效。

赵进喜教授：

目前出现了“经方热”，许多医家对经方感兴趣。所以如此，是因为经方临床疗效好，而且药味较少，便于学习，容易掌握。许多人认为临床应用经方应该用原方，不能轻易加减。这种说法对吗？实际上张仲景《伤寒论》原书不但常用经方原方加减，而且还常用合方的临床思维。如柴胡桂枝汤、桂枝二越婢一汤、桂枝人参汤等方剂，就是经方的叠加应用，也就是合方的临床思维。这种合方主要适合于临床多种复杂疾病。此外，张仲景《伤寒杂病论》还收载了薯蓣丸、鳖甲煎丸等大方，药味繁多，但组方杂而不乱，条理有序，所以临床疗效显著。

2 合方大方的临床适应证

赵勇主任医师：

受现代生存环境的变化、生活习惯的改变等多种因素的影响，慢性复杂性疾病日趋增多。同时，中药材人工养殖化使得质量下降，药力减弱，并且中药材的加工、炮制愈发贫简，使得药物的效力衰减，特殊效用退变。以上诸多因素决定了中医药在现代临床应用时更加适宜合方大方。所以，针对从前病因病机简单、病情轻浅的常见病、多发病，临床常选用单方小方就能获得很好疗效。而针对现代复杂疾病，选方用药之时应用合方大方较为妥当。

曹克刚教授：

《素问·标本病传论篇》云：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”此论述指出在病情稳定时，应整体把握病情，治疗应标本兼顾，虚实结合；而在病情变化时应着眼于当下急症，单独施治。所以临床遇见患者病情较为危重之时，应甚者独行，急则治标，可选用小方重剂直中要害。而病情趋于稳定时，则应间者并行，标本兼顾，针对当下复杂病情酌情选用合方大方。

王三虎教授：

临床组方时选用合方大方还是单方小方，应由疾病的病情决定。临床面对危急重症时多选用单方小方治疗，直中要害。如独参汤、参附汤、四逆汤等。而面对复杂疾病、疑难重症时要形成合方大方的临床思维，应用合方大方，标本兼顾。如《金匮要略》鳖甲煎丸治疗疟母、癥瘕，也就是现代医学所述肿瘤等复杂疑难疾病。仲景组方用药简练，浓缩其精华，便于后世学习传承。年轻医生、初学者可从经方着手，稳扎稳打，逐步积累经验。在掌握一定临床经验之后，临床组方才能灵活权变，无论大方小方，都能更加得心应手。

贾海忠教授：

判断一个方子的好坏，一个医生水平的高低应该用临床疗效来衡量。那么临床实际如何真正做到选方应手而效呢？归根结底应当根据患者的病情而定。若患者病情复杂，症状较多时，应当运用合方大方的临床思维，根据不同的症状，寻找对应的方证，并将对应的所有方证结合，应用合方大方治疗。若患者病情简单，临床恰好对应唯一方证时，就可选用小方单方，单刀直入。当患者患有复杂疑难疾病但无明显症状时，应该准确把握疾病的病机，针对病机来选方组方。《素问·至真要大论篇》云“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，指出只有把握病机才能抓住关键，解决疾病的主要矛盾。临床应用合方大方之时，医生应该对药物有充分的认识，要掌握每味药物的功效、药性、量效和配伍规律。掌握好其药性和功效，才能决定组方时是否选用该药；掌握好其量效，才能决定组方时用量大小；掌握好其配伍规律，才能决定组方时药物的相互作用。总而言之，面对复杂疑难疾病，只要准确把握疾病的病情，合理的进行药味配伍，应用合方大方，临床确有佳效。

赵进喜教授：

临床选方用药需根据患者病情而定。病情复杂，可能需要的药味多；病情简单，一般需要的药味就少。临证时，应结合病情决定选用小方还是大方。面对慢性肾脏病、肿瘤等复杂疾病，临床有时存在现成方证，有时又无现成方证，且现成方证也往往不是单一方证，所以针对多个方证须应用合方，针对无现成的方证，需抓住疾病核心病机，依据病机组方用药。不同患者往往存在体质差异，即使在患有同一疾病时，还应该兼顾患者体质特点选方用药。因此，临床在辨方证的同时，根据体质、病机加减用药之后，药味就会很多，也就是临床合方大方的原因。临床医生选用合方大方之时，需要充分理解各类药物的药性，而且遣方用药还应该重视方药配伍，注意章法有度。

3 合方大方用之得宜，确有疗效

庞博副主任医师：

众所周知，京城四大名医施今墨先生学术渊博，经验丰富。其中十纲辨证、施氏药对等学术思想在后世广为流传。施老临证时面对复杂疾病擅于应用合方大方，常获得显著疗效。施老曾治有一2岁儿童，西医诊断为麻疹合并肺炎。身热、肢冷、烦躁不安已达五日，服药无解。刻下胸背隐现浅红色疹粒，目肿红赤，涕泪多，气喘，鼻翼煽动，大便色绿，口围微青，昨日及至今腹泻无度，神倦易惊，口渴，不思饮食。查其舌脉，舌质红，苔白，指纹色紫直达命关，脉浮数。辨证立法：麻疹尚未出透，热毒袭肺已成肺炎。急拟清热透疹，宣肺定喘以挽危势。初诊处方：紫浮萍、紫草茸、扁豆衣、扁豆花、炒紫苑、炒前胡、云茯苓、云茯神、白苇根、白茅根、冬桑叶、老桑枝、黑芥穗、炒香豉、山桅衣、蝉蜕衣、苦桔梗、白杏仁、白苡仁、赤芍药、赤小豆、炙草梢，安宫牛黄散。服药两剂后疹已透发，高热减退，鼻扇气喘已止，咳嗽振作。大便已为深褐色，次数减少。处方稍作调整，服药三剂，热退神安，疹色渐消，腹泻已止。初学中医之时，往往认为此方有药物堆砌之嫌。仔细分析，其实不然。本方药对配伍，双药并书药味虽多，但处方有序，确有佳效。

王三虎教授：

合方大方临床应用得宜，确实具有较好疗效。曾治一疑难病证患者，黄某，男，81岁，胰头癌晚期，刻下见目黄，面黑，上腹胀痛，食欲不振，大便不成形，眠差，口苦，舌红有裂纹，苔白厚腻，脉沉弦。病属伏梁，证系痰热胶结，痰瘀中阻，肝胃不和，胆汁不循常道。治以化痰行郁，舒肝和胃，利湿退黄。方以半夏泻心汤、小柴胡汤、茵陈蒿汤合方加味。处方：姜半夏、黄连、黄芩、人参、桂枝、干姜、苍术、柴胡、槟榔、木香、枳实、厚朴、茵陈、栀子、大黄、鸡内金、鳖甲、煅牡蛎、炮山甲、莪术、金钱草、姜黄。此方21剂后面色黑黄较前好转。后以茵陈蒿汤、小柴胡汤、平胃散合方调理而安。还曾治一复杂危重患者，郭某，男，42岁，主动脉夹层术后感染。患者体温偏高，波动于37 ～ 40 ℃，感染存在，持续腹泻，大便量多，稀水便，粪便潜血阳性。刻下见：面色晦暗，双目黄染，皮下多处瘀血斑，咳而气喘，痰多色白，腹大如鼓，手足温热，精神疲惫，间断发热，恶寒偶有汗，大便酱色或绿色，溏便，小便色黄深，舌暗淡，苔白厚，脉滑。本证属肺失宣发，肝胆郁滞，脾胃不和，热入血分。予以小青龙汤、小柴胡汤、泻心汤、犀角地黄汤合方加味。患者服药3剂后热退身凉，神情气色大为好转，可下地行走，对答流畅，咳嗽痰多明显减少，皮下瘀斑减轻，目黄消失，腹胀减轻。后以茵陈蒿汤，柴胡桂枝干姜汤，犀角地黄汤加味调理而安。