双心诊疗干预心肌梗死后抑郁理论探源

唐卓然 侯季秋 陈雅丽 安莹 靳会会 赵海滨

随着生活节奏的改变及老龄化社会的迅猛到来，心肌梗死后抑郁流行趋势日益严峻。世界卫生组织2017年发布的精神疾病报告及相关流行病学数据显示，抑郁发病率逐年增高，在心肌梗死患者中的发病率约28.7%～40%，远远高于普通人[1-2]。抑郁是冠心病的独立危险因素[3]，增加心血管事件发生风险约13%，全因死亡率提高20%，明显高于非抑郁人群[4-5]，严重影响心肌梗死的预后。目前“双心医学”日益受到广泛关注，即：不仅关注心血管相关的器质性病变，同时也关注患者的精神心理状态。中医药在干预心肌梗死后抑郁方面疗效确切，具备个体化治疗、耐受性好、副作用小等优势。中医学认为心按照功用之异可分为两部分，分别为“血脉之心”“神明之心”。本课题组结合“双心学说”与临床实践，发现心肌梗死后抑郁的核心病机为“心脉瘀阻，心神失养”，当以纠正心脉瘀阻，养心脉以调心神；早识别、早干预，把防治心肌梗死后抑郁关口前移。

1 中医“双心学说”理论依据

“双心医学”与中医的“双心学说”十分类似，中医认为心有两大生理功能，即“心主血脉”“心主神明”。心主血脉，如《素问·痿论篇》所言“心主身之血脉”，《素问·六节藏象论篇》云“心者……其充在血脉”，心气调节和推动血液周流全身，濡养四肢九窍、五脏六腑。《素问·灵兰秘典论篇》曰“心者，君主之官，神明出焉”，被后世医家视为心主神明论断的总纲，亦如《景岳全书》云“凡情志之属，唯心所统”；《灵枢·邪客》曰“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也，容之则伤心，心伤则神去，神去则死矣”。心可主精神意识活动，神是人体生命活动的最高主宰，掌控人的生理与心理活动。“心主神明”清楚地阐述了人身复杂的生理活动整合与心理活动协调，身心合一才能维持正常生命活动[6]。“心主血脉”是“心主神明”的物质基础，血脉正常，心血充盈，则濡养心脏，蕴养心神，血以载神，神明得守，故二者交融一体，“双心”生理相依。心肌梗死后合并抑郁与“心主血脉”“心主神明”密切相关。心主血脉失司，则心脉痹阻，瘀血内停，心脉失养，心肌梗死发作；心伤则神伤或心神无以所养藏则出现精神意识障碍，神志异常，抑郁由生；抑郁可耗损心血，致使血脉受阻，影响心主血脉的生理功能，故体现二者病理互损。

2 心肌梗死后抑郁的启动环节与中医核心病机

2.1 炎症是心肌梗死后抑郁的启动环节

心肌梗死的临床症状可见胸闷胸痛、心跳加速、汗出、乏力等，抑郁的躯体化症状同样会有胸闷胸痛、心跳加速、汗出等表现，二者躯体症状具有相似性。大量的流行病学资料提示急性心肌梗死与抑郁状态存在高度相关，但是目前其共病的机制尚不明确。存在诸多相关假说，包括神经内分泌、心脏自主神经紊乱、血小板活化、内皮功能障碍以及炎症假说等，其中炎症假说已被大量研究证实在心血管合并情绪障碍疾病中扮演重要角色，炎性因子表达与心肌梗死患者抑郁状态水平具有高度的相关性[7-8]，故心肌梗死后抑郁是心肌梗死诱导的炎症产物。心肌梗死后，循环中的促炎性细胞因子和血管紧张素II(angiotensinII, Ang II)，促进下丘脑室旁核Ang II-1型受体信号和细胞因子的上调[9-10]，引起神经炎性反应，即使外周循环的炎症消退后，神经炎症可能持续一定时间。小胶质细胞是中枢系统固有的免疫细胞，在炎性作用下被激活，是急性心肌梗死后抑郁的关键机制。心肌梗死后心肌细胞分泌大量促炎因子，进入外周血，并穿越血脑屏障，导致大脑固有免疫系统激活，造成神经炎症。有研究表明，心肌梗死大鼠模型在心肌梗死后出现大脑海马区和前额皮质区的白介素-1(interleukin-1，IL-1)、IL-2、IL-6和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等促炎细胞明显增加，诱导活性氧激活和脑源性神经营养因子含量降低，引起交感神经紊乱；炎症因子干扰吲哚胺2,3-双加氧酶或四氢生物蝶呤表达，使得5-羟色胺、多巴胺等神经递质合成减少，调节下丘脑—垂体—肾上腺轴导致心肌梗死相关抑郁样行为[9，11]，说明炎症反应是心肌梗死后抑郁形成的启动环节。本课题组前期及其他学者研究证实，心肌梗死后抑郁的大鼠模型炎症因子含量增高，如核转录因子κB(nuclear transcription factor-κB，NF-κB)、TNF-α等，降低骨髓间充质干细胞动员及归巢，梗死的心肌纤维化程度增高，加重心肌梗死后的心室重构，降低大鼠射血分数[12-13]。因此，心肌梗死后炎症是促发抑郁的启动环节，控制心肌梗死后炎症因子释放，是干预心肌梗死后抑郁的关键要点。

2.2 心肌梗死后抑郁的核心病机为“心脉瘀阻，心神失养”

心肌梗死归属中医“真心痛”的范畴，抑郁与中医的“郁病”相类似。中医认为心肌梗死后合并抑郁的形成原因在于血脉之心失常为先，致神明失守，正如《灵枢·邪客》所言：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也，容之则伤心，心伤则神去，神去则死矣。”有学者阐述心肌梗死后患者体虚气弱，脏气失调，再加上疾病带来的精神打击，心脉痹阻，气机郁结，心神失养，扰及“心主神明”之功[14-15]。本课题组认为心肌梗死后抑郁的病因病机复杂，牵涉的虚实病理因素及关联脏腑繁多，且其为易发难治之疾，故提出应理清主次，围绕核心病机，即：心脉瘀阻，心神失养。

真心痛是由胸痹心脉痹阻尤甚，多由痰浊、瘀血、气滞、寒凝等因素引发，通过临床观察发现：血瘀是最主要证候要素，高达50%～80%。血液黏度增高是心肌梗死的诱因，心肌缺血、血液流变学改变和血小板聚集为“瘀”的表现，其与瘀血的病理机制类似，从而证明了血瘀是痹阻心脉，且引发心肌梗死的主要病理因素[16]。瘀血不祛，甚则化毒。瘀血聚集在体内日久化生火热之邪，火热郁积成毒，或者瘀血直接从化为瘀毒，毒瘀热胶着，反蚀心肌，损伤心营，痹阻心脉，正如陈可冀教授提出：冠心病发病过程中包括组织坏死、炎症反应等病理改变，似尚难以用单一“血瘀”所能概括，将炎症因子、炎性介质统归为“内生毒邪”而导致不稳定性心绞痛、心肌梗死等危重症的急性发作[17-18]。现代医学的毒性氧自由基、炎性介质和血管活性物质的过度释放均可看成毒邪。心肌梗死释放Toll样受体、NF-κB、IL-6、TNF-α等炎症因子，激活炎症级联反应，使得血管内皮功能失调，血小板聚集，进一步形成冠状动脉阻塞。这与中医的“瘀血内生”，化生火热之邪，毒瘀热胶着，反蚀心肌，损伤心营，痹阻心脉的病理过程有着异曲同工之妙；且炎症因子的释放与“瘀血内生”形成为平行进展。

2.3 炎症与核心病机科学结合

心肌释放炎症因子进入全身之血脉，也可上至精明之府，遂扰神志；内生之瘀血，阻塞心脉，使得心失血养，心主神明之职失司。综上，结合大量基础研究发现炎症在心肌梗死后抑郁形成过程中居于重要地位与中医认为“瘀血内生”是心肌梗死后抑郁形成的重要病理机制，中西贯通；本课题组提出坚持祛瘀之法来改善心肌梗死后抑郁的炎症环境，前期以祛瘀法治疗心肌梗死后抑郁的基础研究验证[12,22]，故得出祛瘀即为降低炎症程度。心肌梗死后瘀血内生，血流不畅，心肌组织缺血、缺氧，不能向脑部运输足够的营养物，心脏泵血功能降低，导致脑组织缺氧，引起大脑神经功能损伤而产生抑郁；且心肌细胞释放大量炎症因子，激起炎症级联反应，穿越血脑屏障，激活神经炎症，诱导抑郁由生。心肌梗死后抑郁的炎症假说与中医的“瘀血内生”“心脉瘀阻，心神失养”的核心病机相结合，共同体现心主血脉异常，瘀血内停，心失血养，则致心主神明失守，即：“双心共病”，此为心肌梗死后合并抑郁的中医病理状态。本课题组进一步认为心脉瘀阻，神志异常是心肌梗死后合并抑郁形成的关键。心病致郁，多为瘀血内停日久，心失血养，神明失守，甚则心伤则神去。因此，“血脉之心”与“神明之心”异常，则二者病理互损，故心为血脉之体，主神明之用，血脉和利，精神乃居。

3 “祛瘀法”治“血脉之心”，“养心法”治“神明之心”

根据《双心疾病中西医治疗专家共识》(2017年版)凡是双心疾病本病首辨虚实，其次，辨病位，本病病位在心[19]，结合心肌梗死后合并抑郁的核心病机“心脉瘀阻，心神失养”，主要的病理要素为瘀，病位在心。在中医“双心学说”的指导下，本课题组认为应将“血脉之疾”和“神明之病”视为一体，作为心脏疾患的两个方面，予“双心同治”：运用“祛瘀法”治“血脉之心”，“养心法”治“神明之心”，可用丹参、川芎、百合、酸枣仁等，共奏祛瘀养心之功，达到“双心同治”之效。根据本课题组前期的实验发现：以“祛瘀养心”为治法可以通过抑制心肌梗死后的炎症状态，减少冠心病心绞痛合并抑郁状态患者的心绞痛发作次数，改善抑郁程度[12,20]。活血化瘀类中药常参与心脑血管疾病及临床抗抑郁治疗，具有显著的抗炎、抗氧化、神经保护、内分泌调控等作用，改善抑郁症发生的氧化应激、神经损伤和内分泌紊乱等，且以显著改善冠心病患者的血液流变学指标，调节血液黏稠度、血小板及凝血系统功能、微循环等，动员骨髓间充质干细胞“归巢”，可有效抑制心肌梗死后心肌重塑[21-22]。“神者，水谷之精气也”“心者，神之舍也”，心血、心神同源，皆由水谷精微化生；“心者，君主之官，神明出焉”“血者，神气也”，说明心中藏神，血可蕴神，血可载神[23]；故治心神之病，勿忘养心血以安神，如百合、五味子、酸枣仁等滋心血、养心神之类。祛瘀合用养血安神之品，平复神明紊乱。心肌梗死后抑郁病因病机复杂，根据患者的病症情况，治法以祛瘀养心主为主，兼顾其他，实现个体化治疗，需续以药物及非药物长期调理。

4 小结

基于“双心学说”，“血脉之心”和“神明之心”双心一体，生理相依，病理互损的特征，认为炎症是心肌梗死后抑郁的启动环节，心肌梗死后合并抑郁实为心伤则神伤，血脉瘀滞，神明失守，其为心肌梗死后抑郁的核心病机。“双心共病”当以“双心同治”，运用祛瘀养心为主以治“血脉之心”，祛瘀血内停，复心之体；滋心血，养心神以疗“神明之心”，神明得复，形神合一。以期为中医药干预心梗后抑郁及相关基础研究提供借鉴。