黄斑水肿的病因病机及证治分析

邓湖广，蒋鹏飞，胡艺，刘培，彭俊，彭清华，3*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药防治眼耳鼻咽喉疾病与视功能保护工程技术研究中心，湖南 长沙 410208；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

黄斑水肿是由血－视网膜屏障破坏后细胞外液体在黄斑区视网膜内积聚而形成［1］。黄斑区是视物最敏锐的部位，故黄斑区出现水肿，可表现为视物模糊、视物变形或视物变色等临床症状。黄斑水肿可继发于多种眼科疾病，如视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、慢性葡萄膜炎、眼外伤及眼内术后等［2］。古代中医文献记载中并无与黄斑水肿相对应的明确中医病名，根据历代医家的治疗思想及经验，可将其归纳为“视瞻昏渺”“视瞻有色”“视大为小”等病范畴。虽然黄斑水肿临床表现以视力下降为主，但其原发病较多，具体病因病机复杂，相应地伴有不同的全身症状，对应的治则治法也存在差异。本文在中医基本理论的基础上，分析黄斑水肿的病因病机，并总结相关治则治法。

1 中医病因病机

1.1 经络受阻

《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”目之视物与经络密切相关，需依赖经络输送气血得以滋润和濡养，即所谓眼通五脏，气贯五轮，经络则是连接贯通的枢纽。《素问·五脏生成》曰：“诸脉者皆属于目”，且《审视瑶函·眼不医必瞎论》认为：“且目为窍至高，……脉道幽深，经络微细，少犯禁戒，则必患之。”目为上窍，诸多经脉运行汇聚之所，经脉繁杂，脉络精密细小，故目系经络易受外邪侵袭而损伤，或因自身脏腑气机失调致经络运行受阻。《针灸甲乙经·经脉第一》说：“夫脉者，血气之府也。”若经络受损，络伤出血，溢于脉外，或经气不利致气血受阻，血液瘀结，滞于脉内。《金匮要略·水气病脉证并治》言：“血不利则为水。”目系脉内外血液停滞，瘀阻气机，水液壅滞不通，血水互结停聚于黄斑部，发为水肿。故经络受阻是发生黄斑水肿的基本病机。

1.2 脏腑功能失调

《灵枢·大惑论》言：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”目珠需要脏腑精血的濡养，并受脏腑功能的调控，同时又可反映脏腑的盛衰情况。《眼科秘诀·孙真人眼科总理七十二症秘诀》说：“内伤于脏腑，外发于眼目。”表明内在脏腑受损，功能失调，会引发相应的目系病变，而黄斑水肿的发生主要与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。

1.2.1 肝

《灵枢·脉度》记载：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”目为肝窍，泪为肝液，肝脉本经上连目系，其分支亦从目系下出，表明目系为肝脉的重要节点，气血贯通上下之所，在外目为肝之外候，于内目连通肝脉，故目与肝脏联系紧密，气血相通，津液同源。朱丹溪［3］认为“司疏泄者肝也”，肝主疏泄，疏利气机，通泄水道。《血证论·脏腑病机论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。设木郁为火，则血不和，火发为怒，则血横决。”肝疏泄功能正常，则眼部气血运行通畅，若因情志不遂，扰乱气机，肝失疏泄，气机郁滞，气的推动作用减弱，气郁血阻，血液瘀结，甚或气郁化火，火性炎上，气血逆乱，不循常经，血溢脉外，致眼部气郁血瘀为患，日久黄斑部水湿停滞，形成水肿。此外肝失疏泄还可致三焦气机不畅，三焦为决渎之官，气化失常，水道不利，影响津液代谢，水湿内生，上渗于目，产生水肿。

1.2.2 脾

《兰氏秘藏·眼耳鼻门》云：“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目。”脾主运化，五脏六腑的精气均依赖脾的运化功能，转输、散布精气上荣于目，目珠得以滋润和濡养。此外，陈达夫教授基于《素问·金匮真言论》中“中央黄色，入通于脾”的理论，提出黄斑位于视网膜的中心，属足太阴脾经［4］，表明生理上黄斑属脾。《素问·阴阳应象大论》说：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾。”脾居中土，功能上脾主运化，居于中焦可上输精微，下排浊液，输上布下，运化水湿。《灵枢·五癃津液别》又言：“五脏六腑之津液，尽上渗于目。”目为上窍，可接收来自各脏腑的津液，津液代谢旺盛，若饮食不节，或思虑过度，内伤于脾，脾虚运化失职，津液输布不利，水湿不化，湿邪内生，水湿停聚，壅滞经络，渗于视衣脉络之外易致黄斑水肿。

1.2.3 肾

《审视瑶函·目为至宝论》曰：“肾之精腾，结而为水轮。”水轮属肾，有赖于肾精的蒸腾气化作用形成，而在五轮学说中，黄斑对应水轮范畴，从脏腑与五轮学说角度言，肾与黄斑联系密切。《素问·逆调论》说：“肾者，水脏，主津液。”肾主水，为津液代谢的重要脏器，有维持水液平衡的作用。《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾主水本于肾的气化功能，肾司开合，为脾胃转输津液的重要关口，若肾阳蒸腾气化作用下降，温煦推动不足，开合不利，清液滞留，浊液不出，停聚水湿为患，形成黄斑渗出、水肿。《诸病源候论·水肿诸病》说：“水病者，由肾脾俱虚故也。”肾主水，脾主运化，均参与水液代谢的重要过程，于目部而言，五轮中黄斑属水轮，脾肾亏虚，无力推动津液代谢，视衣水湿聚而不行，发为水肿。

1.3 气、血、津液运行失常

气、血、津液是人体生命活动的物质基础，可反映脏腑功能状况，滋润和营养眼部组织。《医林改错·气血合脉说》言：“气管行气，气行则动；血管盛血，静而不动。”气血分属阴阳，一动一静，“气为血之帅”，气有温煦、推动、固摄等生理功能，气能行血，气能摄血；“血为气之母”，血可载气，亦可养气；“津血同源”，津液与血同属阴液，生理、功能特性相似，故气、血、津液三者生理上密切联系，功能上相互依存。

《审视瑶函·目为至宝论》言：“真气者，即目经络中往来生用之气，乃先天真一发生之元阳也，大宜和畅，少有郁滞，诸病生焉。”若气机不畅，气虚、气郁者血滞，致经络瘀阻，气逆者血乱，横溢经脉，成离经病理之血，《血证论·阴阳水火气血论》中认为：“瘀血化水亦发水肿”，若眼部脉络里有瘀血或脉外出血，瘀血久积则化水，水肿自生。正如《理瀹骈文·身形五官》言：“血气失升降之常，阳当升不升，阴当降而不降，识病机括，尽于此矣。”气能行津，清气上升布津可濡养目部，下行之气可促进浊液排出，若升降失序，气不行则血阻水结，故黄斑水肿的发生是以气为先，水血互结不化，彭清华教授正是由气血病理相连角度，提出黄斑水肿的基本病机为“血瘀水停”，以活血利水法治疗黄斑水肿可取得满意疗效［5］。

2 治疗原则

《素问·汤液醪醴论》中曾记载了水肿病的治疗原则，即“平治于权衡，去宛陈莝”“开鬼门，洁净府”，治疗水肿以消郁结，去积水为要，同时水肿又有阳水、阴水虚实之分，水在表者可发汗散之，在里者可利小便除之。黄斑水肿病位在瞳神，属里，病理产物为水停，基本病机为血瘀水停，病性复杂，实证治疗上以攻邪利水湿为主，虚证应补虚调气化湿，虚实夹杂者宜攻补兼施，除湿同时注意补益顾护正气。《古今医鉴·水肿》说：“峻决者易，固闭者难，水气复来，而无可治也。”若妄用利水渗湿药，攻积利水太过，易损伤机体正气，祛邪而伤正，正气已损，泻有形之水易，补无形之气则难，易致水湿复聚，水肿难消。故本病在治疗时须分清虚实，攻补兼施，辨证论治，不可一味祛湿，可适当运用温补药物，随证加减，灵活施治。

3 治疗方法

3.1 活血利水法

黄斑水肿的发生虽与经络、脏腑功能失调、气血津液运行失常相关，但从致病具体因素而言，血瘀水停为其基本病机，基本治疗法则应为活血利水法。彭清华教授在国内最早提出眼科水血同治的理论，水病可以治血，血病可以治水［6－7］，活血利水法由活血药和利水渗湿药组成，治疗黄斑水肿可有瘀血去、水液收的作用。

《素问·阴阳应象大论》记载：“血实宜决之。”治疗血瘀要用通泻法，活血药物中性味多属辛、苦、温，辛散动血之力强，防耗血太过，祛瘀不伤正，治疗时须依具体病症不同，辨证施用，可有活血止血、行气活血、破血活血之分。《血证论·瘀血》说：“盖血初离经，清血也，鲜血也……离经既久，则其血便为紫血。”目系脉络损伤，引起眼底出血时，起初出血时间短，出血色鲜红，此时当以止血为要，防瘀血更甚，宜选用活血止血药，如用牡丹皮、赤芍、三七、蒲黄、白茅根等；“气为血之帅”，出血过多，瘀阻气机，气行不畅，可用川芎、香附、桃仁、红花、地龙等行气活血；病程后期，无活动性新鲜出血，瘀血停留，久则凝滞或结而成块，此时要加大活血之功，破血消癥积，可加用三棱、莪术等破血逐瘀［8］。久病络脉瘀阻，也可酌情增添虫类药，虫类药走窜性强，通络入血分，攻瘀消积，如水蛭、全蝎、蜈蚣、地龙、虻虫等［9］。利水渗湿药主通利水道、利水消肿，常用药物有茯苓、车前子、白术、泽泻等，因水肿分为阳水、阴水，临床治疗时，要虚实分治，实证者活血利水，虚证者在活血利水的基础上，辨证施治，应加用健脾、温阳、补气、养阴等药物。总之，应灵活运用活血利水法，见证施治，不可攻伐太过，攻补兼施，标本同治，正如杨士瀛在《仁斋直指方》中所述：“中病即止，矫枉则过正也”。

3.2 疏肝健脾法

《素问·举痛论》说：“百病皆生于气也”，情志抑郁，气机不畅，致肝失疏泄，水湿不化，《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾运化失职，健运水湿不利，出现黄斑渗出、水肿，因而治疗黄斑水肿可从肝脾论治，疏肝理气、健脾运湿。《难经·七十七难》言：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。”木克土，病理上，肝郁木旺乘脾土，治以抑木扶土、健运脾胃、调和肝脾为重点，使肝疏气行，脾健水运，散结消水，常用治疗方剂有逍遥散、参苓白术散、柴胡疏肝散等以疏肝活血、健脾利湿［10］。黄斑水肿患者服用具有疏肝健脾功效的达明饮2 号方剂，2月后复查，治疗后患者视力改善，黄斑水肿较前减轻［11］。

3.3 温肾利水法

肾主水，通过肾精的蒸腾气化作用，排泄水液，肾阳为先天元阳，若肾阳衰弱，无力推动津液代谢，阳虚水停，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”治疗肾虚水停所导致的黄斑水肿，以温肾助阳利水为要。《金匮要略》中苓桂术甘汤、五苓散、肾气丸均有温阳化饮的功效［12］，三方中均用桂枝助阳化气，因桂枝性甘温，非温燥之品，温通之力平和，且有发汗外透湿邪，平降逆气导水液下行的作用。其中金匮肾气丸中仅以桂枝、附子温助阳气，用熟地黄、山药、山茱萸来滋补阴精，阴可化阳，阴中求阳，同时启示在温补肾阳时，不可一味使用温燥烈性之品，以防过补伤阴化燥，利水湿谨防伤阴。高健生教授［13］运用济生肾气丸治疗肾阳虚型的黄斑水肿，温肾化气利水，取得了较好的临床效果。张陶陶团队［14］给试验组服用治疗脾肾阳虚型黄斑水肿的固阳化水方中药颗粒剂，对照组口服羟苯磺酸钙胶囊和迈之灵片，治疗3 个月后，发现固阳化水方可改善视力，促进水肿消退。

3.4 针灸治疗

针灸在治疗黄斑水肿方面也有较好的临床疗效，《灵枢·九针十二原》曰：“以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会。”人体穴位是气血出入汇聚之所，针灸通过刺激穴位，激发脏腑气血，通调经脉，祛邪扶正，治疗疾病。《灵枢·小针解》言：“宛陈则除之者，去血脉也。”经络气机不畅，脉道不利，气虚或气滞血瘀，瘀血蓄积，久而化水，形成眼底脉络水肿，针灸治疗时以去瘀血、活血通络为主，并根据具体病症，补虚泻实。张仁教授用针灸治疗黄斑水肿经验丰富，擅长使用新明穴1 和新明穴2，此二穴都属经外奇穴，为眼病经验要穴，二者合用可疏通眼部脉络气血，同时配合其他眼部穴位，达到通调经气，活血通络的效果，针灸治疗本病可促进水肿消退，改善视力，减少复发［15］。

4 小结

黄斑水肿病因病机复杂，涉及多种原发病，目前西医治疗主要是注射抗血管内皮生长因子（vascular endo-thelial growth factor，VEGF）药物，但需反复多次注射，花费昂贵［16］。临床上中医药治疗黄斑水肿的效果突出，故可积极发挥和应用中医的优势和特点，增强治疗黄斑水肿的效果。本文从中医学角度出发，分析了黄斑水肿的病因病机、治疗原则和常用治疗方法，发现血瘀水停为黄斑水肿的基本病机，活血利水法为本病的基本治疗法则，依实际病症的不同，可灵活施治，配伍健脾、温阳、补气、养阴等药物。临床上运用活血利水法治疗黄斑水肿已取得了较好的临床疗效，但因黄斑水肿本身发病机制较复杂，存在着水肿难消、易反复发作等特点，故中医在治疗黄斑水肿方面仍需不断探索和创新，以便更好地指导临床，提高疗效。