从痰饮论治胃食管反流病的研究探讨*

李云鹤吴兆雄卢雨蓓

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州730030; 2.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是胃内容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺而导致反酸、胸骨后烧灼感,甚至咳嗽等不适症状的一种消化系统疾病[1]。西医学认为胃食管动力障碍和反流物对食管黏膜的损伤是该病的主要发病机制。中医学将该病归属为“吐酸”“吞酸”“反胃”“食管瘅”等范畴[2],认为其病位在食管和胃,与肝脾肺密切相关,关键病机为脾失健运使痰饮内生、胃气上逆使气机失调,痰饮是发病的主要病理因素。有研究[3]显示:我国社区人群GERD患病率高达7.69%,发病率逐年升高,给患者家庭造成了巨大的经济负担。西医学治疗GERD多以抑制胃酸、促胃肠动力药物治疗、内镜下治疗、抗反流手术治疗为主,虽取得了一定的临床疗效,但存在治疗药物单一、不良反应较多、停药后易复发等问题;而中医学采用病证结合、身心同调、标本兼顾等整体观念治疗,具有一定疗效,且较西医治疗有治疗成本低、可改善患者心身状态和降低复发率等优势[4]。笔者基于中医学痰饮理论,从痰饮的角度去探讨GERD的证治规律,以期能进一步认识和治疗该病,从而提高临床疗效、减轻患者负担。

1 基础理论

痰饮是人体水液代谢障碍导致机体内津液停聚而形成的病理产物,其特点是阻滞气血运行、影响水液代谢、致病广泛等。《诸病源候论》曰:“痰饮者,由气脉闭塞,津液不通……水走肠间,漉漉有声,谓之痰饮。”[5]痰饮形成的内在因素主要是肺、脾、胃、肾的气化功能失常及三焦水道的疏通不利,其中与脾、胃的关系最为密切。中医学认为,胃食管反流病属于“吐酸”“嘈杂”“食管瘅”的范畴,病位在食管和胃,与肝脾肺密切相关,主要病因是内生之痰饮。朱丹溪云:“嘈杂者……必痰多,脉滑而数,宜治痰为先。”认为痰是嘈杂产生的关键原因,治疗时尤要重视祛痰邪。明代医家虞抟曰:“吐酸者,吐出酸水如醋……一遇上升之气,则痰与水并出。”说明痰饮浊邪易乘上逆之气而致反酸。《古今医鉴》说:“饮食入胃,被湿热郁遏……故作酸也。”也说明吞酸、嘈杂与湿热有关。痰与湿本质相同,二者相互转化影响。脾胃互为表里,二者居于中焦。脾主升清,胃主降浊,升降协同,共司人体水谷的消化和精微的吸收。脾失健运使水湿不化,湿邪聚而成痰;脾气升清失常,胃气降浊不畅,脾胃气机失调致痰浊上逆则发为此病[6]。肺为华盖,主一身之气。若肺气宣肃失常,则中焦之水津无法上承诸窍、外达肌腠,故而聚湿为痰;同时,肺胃之气皆有通降之性,相互影响,肺气不降亦可加重上逆之势。肝主疏泄,畅达气机,津液的正常输布依赖于气的调控。肝失疏泄则气滞津停,易滋生痰湿,且肝气不畅又可致胃不降浊,久之肝胃郁热上逆作酸。故该病关键病机为脾失健运,痰饮内生;同时,胃气上逆,气机失调[7]。

2 发病机制

有研究[8]显示:GERD的主要发病机制包括食管下括约肌功能障碍、食管裂孔疝、食管廓清能力降低、酸袋影响,以及胃排空延迟。另有研究[9]表明:难治性胃食管反流病(RGERD)患者普遍存在上食管括约肌压力偏高、下食管括约肌压力偏低,以及胃内压力的偏高。机体在生理、病理状态下均会出现胃食管反流。生理性反流对机体影响非常小;但出现病理性反流时,反流物会长期刺激食管黏膜,导致食管下段鳞状上皮被柱状上皮所替代,出现Barrett食管。反流物中的胃酸与食管黏膜接触,刺激食管黏膜,一方面增加了黏膜的酸敏感性,另一方面会加重食管下括约肌运动功能障碍[10]。因此,胃食管动力障碍和反流物对黏膜的损伤是GERD发生的两个关键因素,且两者相互影响。

中医学认为:胃属六腑,为水谷受纳腐熟之处;食管是胃腑受纳水谷之关。胃与食管彼此连接、相互影响。六腑具有通降下行的生理特性,有“六腑以通为用,以降为顺”之说。若胃气不通,胃内容物因胃肠排空延缓而久滞于胃;胃气不降,则本应下达肠腔的食糜无法输送至小肠,而上逆反流于食管[11],正如《素问·五脏别论篇》曰:“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。”脾胃居人体中央,为脏腑气机升降之枢纽。脾胃升降功能失司则无法正常输布水谷精气,导致清阳不升、浊阴不降,故清浊混而致病[12]。脾虚则气血生化不足,食管失于濡养,食管下括约肌蠕动减弱,无法及时清除反流物,影响食管的清除和抗反流屏障功能,从而不能有效发挥功能性屏障的作用[13]。脾胃运化功能出现异常,易产生痰饮、湿邪等浊阴之物(即胃反流物中可损伤食管黏膜的胃酸、胃消化酶、胆汁等物质),加之腑气不通,浊阴之物乘势上逆,泛溢食管,使患者出现反酸、胸骨后烧灼感等典型症状,久之可致RGERD的发生[14]。

3 从痰饮论治

3.1 祛痰化湿法

GERD的发病关键在于反流,反流的发生与内生之痰浊密切相关。若脾胃纳运失调则水精布散失常,痰饮内生,清浊不分,湿浊阻碍气机,胃气不降,痰浊上逆而致反流。痰饮作为GERD的主要病理因素贯穿于整个病程,且对该病发生发展影响较大,故治疗总则为祛痰化湿、和胃降逆,以祛痰化湿为本,痰浊化则胃气降。研究[15]表明:采用具有祛痰化湿、和胃降逆之效的加减半夏泻心汤治疗痰湿内阻证GERD,可以有效缓解患者的临床症状、提高疗效;可以改善胃黏膜状况,从而降低不良反应的发生。耿高璞[16]以祛痰化湿法(旋覆代赭汤加减)联合常规疗法治疗胃食管反流病,并与常规疗法对比,结果显示:治疗组有效率为97.37%,对照组有效率为78.95%,差异有统计学意义(P＜0.05);且治疗组的证候积分降低程度高于对照组(P＜0.05)。由上可见,采用祛痰化湿法治疗GERD痰湿内阻证疗效显著,可明显改善患者的不适症状,且副作用小、安全性高。

3.2 理气燥湿化痰法

肝主疏泄,畅达气机,性喜调达而恶抑郁。GERD对患者的心身健康有一定的负面影响,久之肝气郁结,疏泄失职,气滞则津行不畅、痰浊内生;同时,肝气乘脾,脾胃虚弱,引起肠胃功能紊乱而致临床症状复杂多变。因此,临床上要注重辨证,疏通郁结之气,气行则津布,肝畅则脾运,进而调节患者的胃肠功能,从根本上改善患者的临床症状。廖志峰教授通过多年的临床观察总结如下:GERD的发病与情志密切相关,很多患者会因情绪变化而引发或加重反酸、胸骨后烧灼感等症状,患者大多有急躁、易怒,甚至精神焦虑等状态[17]。有研究[18]显示:采用具有理气燥湿化痰功效的加减柴胡半夏汤联合奥美拉唑较单用奥美拉唑治疗气郁痰阻型GERD能够更加有效地改善临床症状,提高临床疗效,减少副反应。另有研究[19]表明:以理气燥湿化痰之法(半夏厚朴汤加减)治疗非糜烂性GERD气郁痰阻证治疗效果显著,可明显改善患者反酸、咽喉不适、情志不舒等症状。故治疗GERD气郁痰阻证,在化痰的基础上注重理气,往往可取得显著疗效。

3.3 清热化痰法

GERD病情易复发,随着病情缠绵不愈,痰浊渐壅滞络道,阻遏气机,郁久化热,痰热郁结;同时,胃为阳明燥土,喜润恶燥,病久易耗伤津液,成燥热之害。姚乃礼教授认为:RGERD多由GRED发展而来,其病机演变规律是由气分至血分,且大多深入血分,最终使痰、热、瘀邪蕴结于食管脉络而发病;因此,治疗时应在化痰基础上注重清热散瘀,多选用启陷汤加减[20]。刘绍能教授认为:若脾胃为痰湿所困,运化功能失常,饮食积滞,郁而化热,亦可致痰热互结、胃气通降不利而上逆作酸。该类患者大多形体偏胖,除了反酸、胸骨后灼痛等典型症状外,还有咳吐黄痰、大便干结等痰热郁结的症状,治疗上应注重清热与化痰并举,方选小陷胸汤加减,可收清热化痰、和胃降逆之效[21]。另有研究[22]表明:采用清热化痰法(加减小陷胸汤)治疗痰热互结证GERD,并与采用常规疗法治疗的对照组对比,结果:治疗组总有效率为82.98%,对照组总有效率为55.32%,差异有统计学意义(P＜0.05);治疗后治疗组症状积分优于对照组(P＜0.05)。故清热化痰法治疗GERD痰热互结证有显著疗效,明显改善了患者反酸、胸痛等症状,体现出中医辨证论治的优势,值得临床推广。

3.4 益气化痰降逆法

脾为太阴湿土之脏,喜燥而恶湿。若脾气虚损,则运化无力,津液输布障碍,易致水湿痰饮内生。朱丹溪曰:“实脾土,燥脾湿,是治痰之本法也。”黄穗平教授认为脾气虚衰时,脾升清功能失常而无力促使胃气潜降,不仅使痰饮浊邪无法向下传递还使胃气不降反升而致胃液上逆侵犯食管,出现嗳气、反酸和胸骨后灼热感等症状[23]。研究[24]表明:GERD的中医病机和西医对该病发病机制的研究具有高度一致性。中医脾虚证主要表现为机体消化吸收功能降低及胃肠功能的紊乱,其可进一步导致内分泌、免疫系统和自主神经等出现功能性障碍。马振勇等[25]以益气化痰降逆法(补中降逆饮加减)联合常规疗法治疗GERD中虚气逆证,并与对照组对比,结果观察组有效率为87.88%,较对照组的有效率(66.67%)差异有统计学意义 (P＜0.05);且该方案可有效改善血浆内皮素水平,提高下食管括约肌压力。另有研究[26]证实:在常规西药治疗基础上加用具有益气健脾、化湿降浊之效的加减柴芍六君子汤治疗中虚气逆型GERD,不但疗效显著,而且还能有效抑制炎症因子的表达,降低GERD复发率。

4 小 结

GERD是一种临床常见病,发病率高且易复发,若迁延不愈可严重影响患者的生活质量。痰饮作为GERD的关键病理因素,贯穿于整个病程。患者的反酸、胸骨后烧灼感等典型症状多为痰饮浊邪所致。中医以祛痰化浊为本,从脏腑、气机等不同角度辨证论治,疗效较好,但是目前的临床研究还存在诸多问题,如:回顾总结较多,前瞻性研究较少,缺乏大样本的临床研究资料,治疗方式常与西药合用不足以明确疗效等。因此,有关中医药从痰饮治疗GERD的研究仍需进一步深入和完善。