中药治疗难治性宫腔组织残留的疗效及对宫腔组织残留物变化和子宫复旧的影响*

朱 姝李淑萍黄素英

(1.常州市妇幼保健院,江苏 常州 213003; 2.常州市中医医院,江苏 常州 213002;3.上海市中医文献馆,上海 200020)

近年来,随着二胎政策的放开,人工流产、药物流产、宫腔操作的增多,难治性宫腔组织残留的发生有上升趋势[1-2]。随着B超影像分辨率的提高,对于该病的临床诊断并不困难,但临床处理起来较为棘手。宫腔组织残留可继发于稽留流产、药物流产、中期妊娠引产、胎儿畸形等人为的终止妊娠后,由于残留组织物与宫壁结合较为紧密,施以1次清宫术,术后复查B超仍有宫腔组织残留;或继发于足月产后,剖宫产后,部分胎盘胎膜残留,子宫复旧不良,出现恶露淋漓不尽,复查B超提示仍有宫腔组织残留[3-4]。临床上西医常采用米非司酮、米索前列醇、缩宫素治疗,但临床疗效不满意,治疗后宫腔组织残留物未消失,仍有两次或多次清宫术,甚至宫腔镜手术的可能[5]。清宫术容易造成子宫内膜受损,子宫穿孔,日后可能导致月经量少、宫腔粘连,甚至不孕。鉴于以上情况,2017年1月—2021年6月,笔者采用中药生化汤联合脱花煎加减治疗难治性宫腔组织残留,临床疗效较好,现报道如下。

1 一般资料

选择常州市妇幼保健院住院或门诊就诊的宫腔组织残留患者75例,均为经西医治疗无效,拒绝清宫,要求中药治疗者。75例患者中稽留流产12例,难免流产15例,药物流产5例,子宫瘢痕部妊娠清宫术后2例,中期妊娠引产5例,胎儿畸形引产5例,足月产24例,剖宫产7例;其中有不良妊娠病史21例,宫腔操作11例;年龄20～43岁;宫腔组织残留物1～4 cm。

2 诊断标准

参照《妇产科学》[6]《中华妇产科学》[7]有关内容,并根据临床实际情况制定。①凡稽留流产、药物流产、子宫瘢痕部妊娠、中期妊娠引产、胎儿畸形引产等人为的终止妊娠后,清宫1～2次;或足月顺产和剖宫产后42 d～2个月,子宫复旧不良,恶露淋漓不尽;或产时胎盘不能自行剥离而采取手剥胎盘,发现部分胎盘与子宫壁分离困难,胎盘胎膜残留;②经西医治疗无效;③复查B超时宫腔内见混合回声区,边界清楚,形状不规则,病灶内及周边血流信号可见或未见,提示宫腔占位。

3 试验病例标准

参照《妇产科学》[6]和《中医妇科临床研究》[8]中相关内容,并结合本研究实际情况制定。

3.1 纳入病例标准

①符合上述诊断标准者;②知情同意,自愿受试者。

3.2 排除病例标准

①具有严重的心、肝、肺、肾,以及血液系统等严重疾病;②精神病患者;③对所用药物过敏者;④依从性差、不能按时服药者;⑤阴道出血量多、大出血,严重贫血,休克者;⑥阴道出血时间长,伴有感染发热者;⑦子宫复旧不良,经B超检查,稽留流产、子宫瘢痕部妊娠、药物流产终止妊娠清宫术后残留组织＞2 cm,中期妊娠引产、胎儿畸形、难免流产终止妊娠清宫术后及足月产后、剖宫产后,残留组织＞5 cm者;⑧一般情况差,不能耐受治疗者。

4 治疗方法

给予中药颗粒剂治疗,药物组成:当归10 g,川芎6 g,桃仁10 g,炮姜6 g,生山楂10 g,生蒲黄30 g,五灵脂10 g,花蕊石15 g,天花粉10 g,益母草30 g,炒枳壳12 g,延胡索10 g,车前子30 g,牛膝10 g,地鳖虫10 g,烫水蛭6 g,炙甘草3 g。加减:神疲乏力,舌胖、边有齿印等气虚明显者,加党参10 g、生黄芪20 g;下腹隐痛,阴道出血时间较长者,加败酱草15 g、蒲公英15 g、炒薏苡仁20 g、煅牡蛎30 g;腰酸明显者,加川续断10 g、徐长卿15 g;乳汁少、乳胀者,加瞿麦10 g、皂角刺12 g、路路通10 g;大便干、口干者,加麦冬10 g;大便软、不成形者,去桃仁,改生山楂为焦山楂10 g,加炒白术10 g。1 d 1剂,早晚饭后30 min温服。7 d为1个疗程,根据B超结果决定疗程,一般不超过3个疗程。嘱患者服药期间注意观察阴道出血量。若出血量增多、超过月经量或感染、发热,及时来院就诊。每周复查B超。3个疗程结束后,宫腔仍有组织残留者,建议行清宫术或宫腔镜手术。

5 观测指标

观察患者阴道出血情况,每周复查B超了解宫腔组织残留物变化情况、子宫复旧情况,评价临床疗效。B超监测不超过4周。

6 疗效判定标准

参照《中医妇科临床研究》[8]和《中医病证诊断疗效标准》[9],并结合临床实际情况制定。痊愈:阴道出血停止,B超提示未见宫腔占位,子宫复旧好。好转:阴道出血减少,B超提示宫腔占位较前明显减少,子宫较前缩小。未愈:阴道出血淋漓不尽,B超提示宫腔占位面积较前没有明显变化,子宫仍偏大。

7 统计学方法

采用SPSS 22.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数(¯x)±标准差(s)表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

8 结 果

8.1 临床疗效

75例患者中,痊愈69例,好转4例,未愈2例,有效率为97.33%。

8.2 治疗后宫腔组织残留物变化情况

1周后宫腔组织残留物消失33例;2周后消失28例,未变化2例;3周后消失6例,减少4例;4周后消失2例。随着宫腔组织残留物的排出,阴道出血渐止。结果表明:经中药治疗后,宫腔组织残留物排出时间一般是3周以内。经中药治疗3周、仍有宫腔组织残留患者中,2例患者无阴道出血增多、感染、发热,在告知其风险和充分沟通后,患者要求继续中药治疗,又治疗1周后宫腔组织残留物顺利排出。

8.3 治疗前后子宫复旧情况

治疗前B超测量子宫各径线平均值为(79.64±10.45) mm。中药治疗后,子宫各径线平均值为(62.55±7.21)mm,较治疗前明显减少,t=-6.014,差异有统计学意义(P＜0.01)。

8.4 治疗期间阴道出血时间

中药治疗后,患者阴道出血3～5 d者5例,＞5～7 d者26例,＞7～14 d者36例,＞14～21 d者8例。所观察病例阴道出血时间均未超过21 d,患者亦未发生感染、发热。

8.5 治疗期间阴道出血量

中药治疗期间,患者未出现阴道大量出血。出现阴道少量褐色、淡粉色分泌物者18例,出血量小于月经量者49例,出血量同月经量者8例,无阴道出血量大于月经量者。

9 讨 论

近年来,随着环境污染的加重,生活节奏的加快,人工流产、药物流产、中期妊娠引产、宫腔操作的增加,稽留流产、胎儿畸形的发病率逐年上升,常规药物流产或引产后需要行B超下清宫术。由于稽留流产妊娠组织在宫腔内稽留的时间较长,可能会发生残留组织机化,并与子宫壁粘连,因此,清宫术过程中可能会出现出血量多,或者施以1次清宫术,术后复查B超提示宫腔组织残留,需要两次或多次清宫的情况,甚至需要做宫腔镜手术[10-11]。中期妊娠、胎儿畸形,临床上首选乳酸依沙吖啶引产,但引产时常有胎盘胎膜残留,出血较多,人工剥离胎盘或钳刮率较高,若同时存在宫腔粘连、胎盘粘连则给清宫术带来困难,复查B超仍有宫腔组织残留,存在多次清宫术、宫腔镜手术的风险。另外,常规足月顺产和剖宫产后若存在部分胎盘胎膜残留,会引起恶露淋漓不尽,子宫复旧不良,复查B超常提示有宫腔组织残留,常规处理是建议患者行清宫术,而清宫术会引起子宫内膜受损,日后可能会引起宫腔粘连、月经量少,甚至不孕的发生[12-13]。

对于宫腔组织残留,西医常采用米非司酮、米索前列醇、缩宫素治疗。米非司酮是孕激素拮抗剂,既作用于蜕膜又作用于绒毛,使底蜕膜失去孕激素的支持而变性坏死、脱落[14-15]。米非司酮治疗该病具有一定的临床疗效,但存在肝功能受损、胃肠道反应等副作用,有一定的局限性。米索前列醇可软化宫颈,并引起子宫平滑肌收缩,但不全流产率高,常仍需清宫治疗。另外,对于子宫收缩不良,西医常用缩宫素静脉滴注或肌肉注射,虽然能够促进子宫收缩,对子宫复旧有一定的帮助,但仍有较高比例的宫腔组织残留[16]。中医学认为,该病属“胞衣不下”“胎堕不全”“恶露不尽”等范畴,其病因病机为妊娠组织残留胞宫,瘀血内阻,阻滞脉络,血行不畅,治疗主要以活血化瘀为主[17-18]。笔者以生化汤合脱花煎加减治疗。方中当归、川芎、桃仁、炮姜有生化汤的含义。其中当归补血活血,化瘀生新,行滞止痛;川芎活血行气;桃仁活血祛瘀;炮姜入血散寒,温经止痛,化瘀生新。洪敏等[19]研究表明,生化汤可促进离体及产后子宫收缩,有利于子宫复旧。王燕琴等[20]发现,生化汤能够促使产后胎盘胎膜残留物的排出,促进子宫复旧。脱花煎原方出自《景岳全书》,用于治疗难产或胎死不下,并有催生之功效。其中当归、川芎也是生化汤方中药物,活血补血;车前子滑利下胎;牛膝逐瘀血、下胎衣,引血下行[21-22];大剂量的生蒲黄具有化瘀止血的作用,对出血兼有瘀滞者尤为适宜;五灵脂活血化瘀止痛;花蕊石能下死胎、落胞衣、去恶血;天花粉有生津止渴、杀胚散结的作用;益母草活血调经、利水消肿,治疗胞衣不下。宋艳苓[23]、潘惠兰[24]研究表明,活血化瘀类药物能够促进粘连组织的消散、吸收,改善子宫微循环,促进瘀血的消散。生山楂化瘀消食,促进运化;延胡索活血散瘀、理气止痛;枳壳理气行滞,调畅气机;炙甘草调和诸药。鲍雷[25]、陈兰[26]研究发现,益母草、枳壳、山楂对于产后子宫有兴奋作用,能够促进子宫收缩,有利于残留于宫腔的组织的排出。值得注意的是,宫腔组织残留物与宫壁结合较为紧密,临床上若只用生化汤、脱花煎之剂,有时难以奏效,需加用破瘀重剂,因此笔者临床上常加用地鳖虫、烫水蛭活血破瘀消癥,加大活血化瘀的力度,以促进宫腔残留物的顺利排出。

综上所述,以上中药针对该病“多虚多瘀”的病理特点,可起到活血化瘀、消癥散结、理气行滞的作用。本研究表明,在西医治疗无效的前提下采用中药治疗能够促进宫内残留物排出和子宫复旧,缩短阴道出血时间,避免再次清宫、多次清宫,甚至宫腔镜手术的施行。今后将进一步增加临床病例的观察和治疗,发挥中医中药特色优势,开发出适合临床推广使用的中药方剂,以便解决临床实际问题,更好地服务于患者。