范宏宇主任医师治疗原发性肝癌经验

2021-01-04闫京涛

中医研究 2021年12期

闫京涛

(濮阳市中医医院,河南濮阳 457001)

范宏宇主任医师出身于中医世家,中医肿瘤专业硕士学位,濮阳市名中医,中华中医药学会肿瘤分会委员,从事中西医结合治疗肿瘤近三十年,勤求古训,博彩众方,结合现代医学治疗进展,提出了“辨证施治,综合抗癌”的学术思想。范老师倡导肝癌治疗首重辨证施治,辨病与辨证相结合,局部与整体相结合,中医药内服与各种外治法相结合,中西医优势互补,并积累了丰富的临床经验,取得了很好的疗效。

原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)简称肝癌,指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿,组织学将其分为肝细胞型肝癌、胆管型肝癌和混合型肝癌[1]。肝癌具有发病年龄轻、恶性程度高、起病隐匿、进展快等特点。在全球范围内,肝癌的发病率位居恶性肿瘤发病率的第6位,肝癌病死率约74.6万人/年,位居肿瘤相关死亡的第2位[2-3]。我国肝癌发病率和病死率均占全球总数的50%以上,占亚洲总数的70%左右[4],发病率和病死率分别占恶性肿瘤第三位和第二位[5]。目前外科手术仍是肝癌的首选治疗方法,此外还有化疗、免疫、分子靶向药物治疗、消融治疗、介入治疗(TACE)、放射治疗等治疗方法。虽然这些治疗手段给患者带来一定获益,但长期存活率仍然较低。中国传统中医药治疗肿瘤源远流长,早在殷商甲骨文即有“瘤”字记载。现代研究也显示,中医、中西医结合治疗原发性肝癌,在靶向、免疫、放化疗减毒增效、改善患者症状、提高生活质量及延长生存期等方面都有一定疗效,中医药治疗原发性肝癌得到了越来越广泛的使用和认可。

笔者有幸随范老师侍诊多年,耳濡目染,受益匪浅,现将治疗肝癌之临床经验介绍总结如下,与同道分享。

1 肝癌病因病机的认识

在中医学中并没有“肝癌”概念,结合肝癌的临床特征,其应属“积聚”“癥瘕”“黄疸”“肝积”“肥气”“鼓胀”“胁痛”等范畴。早在《难经·五十六难》[6]即见 “肝之积名曰肥气,在左胁下,如覆杯,有头足”之说。积聚的发生,多因情志郁结、饮食所伤、寒邪外袭,以及病后体虚,或黄疸、疟疾等经久不愈,以致肝脾受损,脏腑失和,气机阻滞,瘀血内停,或兼痰湿凝滞,而成积聚[7]。范老师经过多年临床观察认为,肝癌是由于正气不足、外感六淫邪毒、内伤七情致肝脾失调、脏腑不和、气滞血瘀、痰气交阻而化火成毒蕴结而成,并认为肝郁脾虚、痰瘀毒结为核心病机。

2 中医学辨治特色

2.1 辨证首重别阴阳,辨寒热虚实

范老师临证辨治肝癌,重视四诊合参。首重辨阴阳,辨寒热虚实,辨治重视抓主证,辨病机,方从法出,药随证变。早在《黄帝内经·素问·阴阳应象大论篇》就讲到:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”肝癌治疗按初、中、末3个阶段不同证候特征、病机选方用药。肝癌初期,尤其是长期吸烟饮酒、体质强壮者,证多属阳证、热证、实证,邪盛而正气未衰,治疗以攻、通、清、下为主,注重疏通气血,令其调和。根据病证辨治不同,灵活选用大柴胡汤、柴胡疏肝散、下瘀血汤、羚角钩藤汤等。范老师认为,肝为风木之脏,喜条达而恶抑郁,其气易逆易亢,被喻为刚脏,体阴而用阳,易郁滞化热,故清热解毒法是治疗肝癌的重要原则。犹如清名医尤在泾所言:“痞坚之处,必有伏阳。”当以苦辛寒药清之、开之,临床采用苦寒之类药物,本“有故无殒,也无殒也”,但长期采用会有苦寒败胃之避,常佐用生姜或干姜、大枣、焦三仙等温中和胃之品。中期部分患者经过手术、介入、免疫、靶向等治疗后,正气渐亏虚,痰瘀癌毒邪气较盛,证多属寒热虚实夹杂,正虚邪盛,常用方剂有逍遥散、一贯煎、乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤、大黄虫丸等加减灵活运用。治疗注重扶正而不留邪,破瘀而不伤正,攻毒而不中毒,正如《素问·六元正纪大论篇》云:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止。”末期,范老师常谓“邪之所凑,其气必虚。”“久病致虚,久病致瘀,久病及肾。”癌毒耗伤气血,致气血亏虚,继加重则阴竭阳散,“养正积自消”,治疗首重扶正,兼以祛邪。扶正首重保胃气——“有一份胃气,便有一份生机。”“有胃气则生,无胃气则亡。”灵活选用益气健脾、滋肝和胃、补火生土、滋阴温阳、消食和胃等治法,常选香砂六君丸、资生丸、一贯煎、附子理中丸等方剂加减使用。

2.2 谨守病机,推崇经方,不薄时方,用药轻灵

范老师以中医药治疗肝癌,主张分期分阶段辨证论治、辨证与辨病相结合,局部与整体相结合,攻补兼施,扶正不留邪,祛邪不伤正,崇尚近代名医蒲辅周先生的用药原则——“汗而勿伤、下而勿损、凉而勿凝、温而勿燥、补而勿滞、消而勿伐”[8],配方严谨,用药轻灵,守方守法。常用治法方药有:清热解毒常选夏枯草、猫爪草、白花蛇舌草、水牛角、熊胆粉等。夏枯草味辛、苦,性寒,具有清火泻火、明目、散结消肿的功效,《本经》记载其“主寒热,瘰疬,鼠瘘,头疮,破癥,散瘿结气,脚肿湿痹”。现代中药研究[9]也表明:夏枯草科通过不同作用途径抑制多种肿瘤细胞的转移,促进其凋亡。猫爪草性寒,味苦、辛,有清肝火、散郁结的作用。《本经》记载:“主寒热,瘰疬,鼠瘘,头疮,破癥,散瘿结气,脚肿湿痹。”现代研究[10]也表明:猫爪草70%乙醇浸膏对肿瘤坏死因子(TNF)具有较强的诱生作用,猫爪草提取物对小鼠S180、S37、Ec等癌株有抑制作用,猫爪草皂苷及多糖体外均有抗肿瘤作用。白花蛇舌草甘寒渗利,具有清热解毒、消痛散结、利尿除湿之功效,可用于治疗痈肿疮毒、咽喉肿痛、毒蛇咬伤、热淋涩痛及癌肿等[11]。疏肝理气常用四逆散、柴胡疏肝散,常用佛手、香橼、玫瑰花、合欢皮、柴胡、郁金、八月札等。解毒通腑常用大承气汤、增液汤、新加黄龙汤等,适时采用大黄、芒硝、牵牛子、番泻叶等峻下热结药物,尤常用火麻仁、肉苁蓉、当归、桃仁、杏仁、生地黄等多汁多液之品。腹水、水肿常用五苓散、猪苓汤、肾气丸、茯苓导水汤、葶苈大枣泻肺汤等,常用龙葵、半边莲、半枝莲、猪苓、泽泻等利尿而不伤阴的解毒抗癌药物。“逸者行之,坚者削之。”破瘀散结常用桃仁、红花、三棱、莪术、石见穿、山楂等,但巨块型肝癌慎用破瘀药物,避免诱发肿块破裂出血。《中药学》[12]讲到莪术、三棱具有破血行气、消积止痛的功效。《开宝本草》中提到三棱主老癖癥瘕结块。王好古在其著作中也讲到:“三棱,破血中之气,肝经血分药也。三棱、莪术之积块疮硬者,乃坚者削之也。”李学臣等[13]的实验也发现,三棱的水提物能够提高血清中TNF-α、白细胞介素-2水平,增强荷瘤鼠的免疫能力,从而发挥抗肿瘤的作用。“结者散之。”软坚散结常选用牡蛎、浙贝母、醋鳖甲、海藻等。“留者攻之。”以毒攻毒常用壁虎、全蝎、蜈蚣、干蟾皮等。壁虎性寒,味咸,有小毒,具有祛风定惊、止咳平喘、散结解毒、通络止痛等功效。熊天琴[14]等用以鲜天龙为主要成分的中药复方制剂金龙胶囊治疗原发性肝癌26例,部分缓解率为11.54%,临床受益率为73.08%,病情进展率为26.92%,表明金龙胶囊可以提高肝癌治疗有效率,显著提高临床受益率。干蟾皮味辛,气凉,具有强心、麻醉、解毒、止痛、抗菌、增强免疫及抗肿瘤等作用[15]。现代药理学研究证明:蜈蚣可以通过抑制肿瘤细胞的增殖、阻滞或干扰细胞周期、抑制肿瘤新生血管生成等途径以诱导细胞凋亡[16]。全蝎性平,味辛、咸,有毒,归肝经,有攻毒散结、通络止痛、息风镇痉的功能,主治小儿惊风、抽搐痉挛、中风、风湿顽痹、偏正头痛、疮疡、瘰疬等。近年来有药理研究[17-19]证明:全蝎提取物蝎毒能够抑制肿瘤细胞的增殖,抑制相关癌基因表达,抑制肿瘤新生血管形成。

2.3 六腑宜通,重视解毒通腑法

肝癌患者尤其是中晚期患者,多长期卧床,久卧伤气,或因癌毒消耗气阴,或服用止痛药,常常出现便秘、腹胀、厌食等腑气不通表现。范老师临床观察到肝癌多兼有以上症状,常说“六腑宜通,以降为和,以通为补”,从而提出运用解毒通腑法治疗肝癌兼有胃肠郁滞者,给邪气以出路。攻下派代表人物张子和在《儒门事亲·凡在下皆可下》中提到:一切疾病的发生,皆非人体所应有的;或从外来,或从内生,皆为邪气;正气不能自病,因为邪气所客,所以病也,邪去而正自安。反之,如不设法将病邪祛之出外,反而以补剂补之,非徒功效疏阔,至其害不可胜言者。为此主张:“《内经》一书,惟以气血流通为贵。世俗只知下之为泻,又岂知内经之所谓下者,乃所谓补也。”只有下法,能使“陈莝去而肠胃洁,癥瘕尽而营卫昌”。为此倡导:“大积大聚,大病大秘,大涸大坚,下药乃补药也。”[20]明代医家李梴《医学入门》中描述肝与大肠的关系说:“肝与太肠相通,肝病宜通大肠,大肠病宜平肝。”近代唐荣川也谓:“心与胆通肝、大肠。”即心病从胆治,肝病从大肠治。这个观点提示肝胆和脾胃大肠之间有着内在联系,疏肝胆之气有利于恢复脾升胃降之功能,攻肠胃之邪有利于疏肝胆之气。范老师采用解毒通腑法治疗肝癌常用方药有大承气汤、小承气汤、抵挡汤等;滋阴补血通腑法,常用增液汤、黄龙汤、麻子仁丸等;益气温阳通腑法,常用黄芪汤、济川煎等。此外,也常用自拟解毒通腑方(药选金银花、大血藤、大黄、芒硝、半枝莲、白花蛇舌草等)水煎取液直肠滴入,辨证选穴埋针治疗,大黄芒硝粉外敷神阙穴等中医特色疗法来解毒通腑。

2.4 以毒攻毒,攻毒而不中毒

范老师认为肿瘤不仅由于邪气内侵、气血壅滞,更由于五脏六腑蓄毒不留。《中藏经》言:“积聚癥瘕杂虫者,皆五脏六腑真气失而邪气并,遂乃生焉,久之不除也。”杨士瀛在《仁斋直指附遗方论》中也描述到:“癌者上高下深,岩穴之状,颗颗累垂……毒根深藏,穿孔透里。”说明只有体内气血痰食的聚集而无癌毒邪气为患,肿瘤才不会产生。故以毒攻毒是治疗肿瘤的对因治疗,也是治疗肝癌、消除癌毒的根本方法。范老师强调,在运用以毒攻毒药物时,脏腑气血亏虚、体质较弱者慎用或者不用以避免毒药伤正;或根据病情在扶正基础上,运用毒性较小的药物祛毒;或适当佐用健脾和胃、降逆止吐、渗湿利水等药物,减少毒药副作用;要注意用药期间一定保持大便通畅,避免毒药积留而中毒,务必做到攻毒而不中毒、祛邪而不伤正。常用以毒攻毒药物有壁虎、干蟾皮、土鳖虫、蜂房等。根据不同证候特征辨证选用平消片、养正消积胶囊、华蟾素胶囊等中成药解毒抗癌。

2.5 针药并用,活用中医外治法

范老师查阅了大量有关积聚的中医古籍,结合多年临床经验总结出多种中医外治法来治疗肝癌及其各种合并症,临床取得一定疗效。中药外治法源远流长,《理瀹骈文》[21]云:“外治之理,即内治之理,外治之药,亦即内治之药;所异者,法耳。”采用金柏止痛散外敷联合阿片类药物盐酸羟考酮缓释片治疗肝癌合并癌性疼痛,显示出一定疗效,可减少阿片类药物剂量及其不良反应[22]。采用针法、放血疗法治疗肝癌介入治疗后疼痛、发热。穴位埋针疗法、山萸肉膏外敷双侧涌泉穴治疗肝癌合并呃逆、恶心、呕吐。耳穴埋豆疗法治疗肝癌合并失眠、焦虑、抑郁等都取得一定疗效。

3 病案举例

患者,男,63岁,2019年7月7日初诊。主诉:确诊肝癌3周,介入治疗后1周。刻诊症见:面色偏暗,上腹部疼痛,恶心,偶有呕吐,纳呆,疲乏无力,大便干,1～2 d 1次,小便正常,睡眠欠佳。舌质暗红,苔白,脉滑。患者3周前因上腹部胀满、疼痛,伴恶心、纳呆,在濮阳市中医医院查肿瘤标志物:甲胎蛋白228.50 μg/L,癌胚抗原17.61 μg/L。胸部及上腹部CT平扫+增强(2019-06-15)示:①符合慢支、肺气肿改变右下肺局灶性纤维化;②主动脉及冠状动脉硬化左心室相对肥大;③肝硬化、脾大;肝占位考虑肝癌可能性大;肝囊肿;门脉增宽伴其内栓子形成;④左肾上腺边缘毛糙。后至河南省肿瘤医院诊断为肝癌。行经肝动脉栓塞并洛铂联合吡柔比星灌注化疗1次,离子植入治疗,给予羟考酮缓释片止痛等药物治疗。十余年前体检发现乙肝表面抗原(HBsAg)阳性,5年前诊断为乙肝肝硬化(代偿期),开始服用恩替卡韦分散片抗病毒。吸烟史三十余年,每日20～40支,少量饮酒史二十年余。西医诊断:肝恶性肿瘤(介入治疗后);癌性疼痛;慢性乙型病毒性肝炎;肝硬化(代偿期)。中医诊断:肝癌,证属肝郁血热,热瘀毒结。治宜疏肝解郁,清热解毒,散结抗癌。给予中药汤剂口服,处方:北柴胡12 g,黄芩9 g,清半夏9 g,大黄(后下)6 g,麸炒枳实12 g,白芍12 g,醋延胡索15 g,醋香附10 g,醋郁金15 g,丹参20 g,夏枯草30 g,猫爪草30 g,牡丹皮12 g,赤芍12 g,醋三棱10 g,醋莪术10 g,牡蛎30 g,醋鳖甲30 g,焦麦芽15 g,竹茹10 g。14剂,1 d 1剂,水煎400 mL,分早晚两次空腹温服。并给予自拟全蝎散(全蝎、壁虎、蜈蚣、三七粉、干蟾皮等),每次2 g,1 d 2 次,水冲服。2019年7月22日,二诊。患者服用中药后上腹部疼痛减轻,大便通畅,恶心、呕吐消失,纳食改善,仍感疲乏,舌脉同前。守上方去竹茹,调大黄3 g,加红参6 g、麸炒白术12 g、仙鹤草30 g、焦神曲10 g、焦山楂10 g、鸡内金10 g。14剂,用法同前。之后患者按时门诊复诊,坚持上方中药加减出入治疗。2020年1月,复查甲胎蛋白283.60 μg/L,癌胚抗23.62 μg/L。腹部增强CT提示:肝部病灶稳定,未见新发病灶。至今患者仍坚持服用全蝎散及上方中药加减口服,腹部疼痛控制可,不影响睡眠,纳食一般情况可,生活正常。

按患者年长正气渐亏虚,《张氏医通·积聚》提到:“按积之成,正气不足,而后邪气踞之。”既往有长期感染乙肝病毒史,邪毒郁结致热、瘀、毒互结成癌,蕴结于肝发为肝癌。国医大师刘嘉湘教授也认为肝癌主要因肝郁气滞,久而化火生毒致瘀,气瘀毒互结而成,属本虚标实之证[23]。患者初诊时腹痛、便干、舌质暗红,脉滑,四诊合参,证属肝郁血热、热瘀毒结。给予柴胡、枳实、香附、延胡索疏肝解郁;猫爪草、夏枯草、大黄、郁金、丹参、赤芍、牡蛎、鳖甲等解毒散结,凉血活血,祛毒攻下;三棱、莪术破瘀散结。患者自觉疲乏,乃肝郁脾虚,四肢失养,用人参、白术、仙鹤草健脾益气、扶正抗癌,同时给予全蝎散以毒攻毒。人参有大补元气、补脾益肺、益肾助阳、补血养血、安神益智等功效。研究表明[24]:人参的主要成分人参皂苷可抗肿瘤、抗疲劳、促进肿瘤细胞凋亡、降低放化疗毒性、提高人体机能和免疫功能。仙鹤草始见于《本草图经》[25],具有收敛止血、截疟止痢、解毒的功效。现代药理学研究发现,仙鹤草的主要有效成分包括仙鹤草素、仙鹤草酚、仙鹤草内酯等,其水煎剂具有抗肿瘤的作用,可抑制肿瘤细胞DNA的合成和蛋白质的表达。仙鹤草鞣酸是公认的抗肿瘤物质[26]。全方有清热解毒、散结抗癌、祛毒攻下、益气扶正等功效。在治疗过程中,应用西医学介入疗法治疗,并坚持服用中药调治一年余,使正气得以扶持,癌毒邪气得以控制,发挥了中西医结合的优势,取得了较好疗效。