基于标本中气理论探析“清泻少阳”在新型冠状病毒肺炎治疗中的意义*

李 涛，邵明义，符 宇，寇冠军，王 振，李 宁，何家荣，卢改会，赵 敏，杨丰文，张俊华

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.信阳市第五人民医院，河南 信阳 464000；3.天津中医药大学，天津 301617)

2019年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外多个国家相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]。该病为一种新出现疾病，尚未有特效药物，西医主要以对症支持治疗为主。中医药是中华民族的瑰宝，在数千年的民族繁衍中积累了对生命全过程、全周期的系统理论、技术、经验、药物，成为促进人类健康的伟大宝库、丰富资源和打开文明的钥匙[2]，较多医家对疫病的病因病机和辨证论治进行了深入研究，留下了宝贵经验。特别是中医药在2003年我国严重急性呼吸综合征(SARS)的治疗中曾发挥巨大作用，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局多次联合发文，提倡中西医结合治疗，力图缩短病程，提高临床疗效，减少危重症患者的发生率及病死率[3]。中医治疗COVID-19绝非单一的抗病毒，而是通过多靶点、多途径协同作用，发挥整体疗效[4]；各地中医学专家依据“三因制宜”的原则，提出了数十种中医药诊疗方案。通过积极救治，中西医结合治疗在改善患者症状、缩短病程、延缓疾病进展、降低死亡率等方面具有明显优势[5]。本文以标本中气理论为指导，结合目前相关文献，并根据信阳市第五人民医院治疗COVID-19选方用药情况，探讨清泻少阳在治疗COVID-19中的意义，旨在进一步提升中医药诊治水平，并期望对类似疾病的中医药干预有所启发。

1 标本中气基本概念

《素问·六微旨大论篇》[6]曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明。所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也；本标不同，气象异也。”《素问·至真要大论篇》[6]曰：“少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥明，不从标本，从乎中也……是故百病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者。有取本而得者，有取标而得者，有取中气而得者，有取标本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。”

自然界风、寒、暑(火)、湿、燥、火六气为本，三阴三阳为标，即少阳(标)之本为热，中气为厥阴；阳明(标)之本为燥，中气为太阴；太阳(标)之本为寒，中气为少阴；厥阴(标)之本为风，中气为少阳；少阴(标)之本为热，中气为太阳；太阴(标)之本为湿，中气为阳明。少阳、太阴标本同气，皆从本化；太阳、少阴标本异气，从本从标；阳明、厥阴不从标本，从乎中气。

少阳、厥阴互为标本，主司人体风、火的生理及病理变化；阳明、太阴互为标本，主司人体燥、湿的生理及病理变化；太阳、少阴互为标本，主司人体寒、热的生理及病理变化。

2 内外交感，同气相求

自然界风、寒、暑(火)、湿、燥、火六气的变化通过影响人体三阴三阳系统而产生各种生理病理变化，即：少阳之本为火，易受暑(火)邪的影响而发病；阳明之本为燥，易受燥邪的影响而发病；太阳之本为寒，易受寒邪影响而发病；少阴之本为热，易受热邪影响而发病；太阴之本为湿，易受湿邪影响而发病；厥阴之本为风，易受风邪的影响而发病。

医家通过对临床中出现的症状和体征进行分析，推测疾病产生的原因，而后确定相应的治则治法，最后遣方用药，具体如下：若出现暑(火)类证候，可从少阳进行论治，同时考虑厥阴的因素；若出现燥类证候，可从阳明进行论治，同时考虑太阴的因素；若出现寒类证候，可从太阳进行论治，同时考虑少阴的因素；若出现热类证候，可从少阴进行论治，同时考虑太阳的因素；若出现湿类证候，可从太阴进行论治，同时考虑阳明的因素；若出现风类证候，可从厥阴进行论治，同时考虑少阳的因素。

3 清泻少阳为治疗COVID-19中的核心环节

国医大师薛伯寿[7]认为：应对突发传染病始终当以中医学理论为指导，既要坚持整体恒动观、重视思维的微观，又要认识掌握传染病发生、发展、传变、转归的全过程，必须遵循张仲景的六经辨证，随证施治。然而，临床医家对本病病因病机的认识不尽相同。仝小林院士研究团队[8]认为：此次疫病由寒湿裹夹戾气侵袭人群而为病，故名之为“寒湿疫”。病位在肺、脾，可波及心、肝、肾。以寒湿伤阳为主线，兼有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证；诸变证既可循序渐进，交替为患，亦可出现暴疠，诸证错杂，变生他证。夏文广教授研究团队[2]认为：病因为感受疫疠之气，病位在肺，病机特点为“湿、毒、热、虚”，湿毒袭肺，素体脾胃及阳气虚弱者易感，且疫疠之气易传变，致早期症状复杂多变。杨华升等[9]通过对北京地区新冠肺炎患者的分析，认为其病性为“湿热证”，舌质红和苔黄说明热象突出，“热重于湿”更多见。薛艳等[10]基于对近百例上海地区患者的诊疗经验，认为本病的病因乃湿毒疫邪侵袭，病位主要在肺，弥漫膜原、三焦；病机关键在于湿毒疫邪侵袭犯肺，郁而化热，湿毒、郁热搏结，弥漫膜原、三焦，化燥伤津，耗气伤阴，部分重症患者可深入营血分，热陷心包。杨道文等[11]认为：病位在肺与脾，主要病机为湿毒壅阻机体，气机不畅，病机特点为湿、热、毒、瘀、虚。崔书克[12]认为：本病属于中医学“疫病”范畴，多因感受湿、温、热毒所致，病位在肺，以发热、干咳、乏力为主要表现。

通过比对上述观点，发现各医家有以下共同认识：第一，本病传染性强，属于中医学“疫病”的范畴；第二，致病因素是湿邪；第三，病位在肺；第四，化热是本病发展过程中的必经阶段。中医学认为：疫病的发生与自然界的气候异常变化有关，治疗中不仅需要重视致病因素的祛除；还应注意防止疾病传变，做到既病防变。本次疫情的发生与自然界湿邪太过关系密切。湿邪侵袭人体之表，通过内外交感，循经络往里传至太阴，脾喜润而恶燥、主运化水湿，故湿邪入里当先犯太阴脾；而太阴肺主气、为娇脏、不耐寒热。故我们认为：湿邪不能够直接伤太阴肺，只有化热之后方可造成太阴肺主气、司呼吸功能的迅速下降。少阳标本同气，从乎火化，故湿邪侵袭人体后，需经少阳火化方可使湿邪化热，迅速伤及太阴肺，而致疾病恶化。基于此，笔者提出清泻少阳为治疗本病的核心环节。若治疗及时，可以阻断疾病的发展；否则，则易导致生毒、化燥、伤阴、致瘀、阴阳离决等变证。

4 黄芩为治疗COVID-19初期和中期之要药

古敏等[13]通过对治疗新型冠状病毒肺炎各期处方中不同功效中药用药频次进行统计，发现众医家治疗初期使用频次排名前5的药物是黄芩、藿香、厚朴、苦杏仁、甘草，治疗中期使用频次排名前5的药物是苦杏仁、生石膏、葶苈子、蜜麻黄、黄芩。通过对信阳市第五人民医院97例初期和中期的新型冠状病毒肺炎患者的中药处方进行分析，发现在治疗过程中使用含有黄芩处方的患者有80例，其中2例患者因病情变化转至信阳市中心医院治疗，1例患者既往糖尿病病史，第1次核酸检测阴性，因静息状态下氧饱和度低于90%而转院；另1例患者既往尿毒症病史3年，于2019年1月行肾移植手术，核酸检测第1次阳性、第2次阴性、第3次可疑阳性，因肾功能异常而转院；其余78例病情均未出现加重情况，且全部痊愈出院。故认为黄芩是治疗本病初期和中期之要药。黄芩在《神农本草经疏》[14]中载：“味苦，平，大寒，无毒。主诸热黄疸……”在《本草备要》[15]载：“泻中焦实火，除脾家湿热，治手、足少阳相火，亦为少阳之药。”黄芩味苦，苦可燥湿，可除太阴脾之湿，但对本病而言，更为关键的是其性寒，为少阳之药，通过清泻少阳之火而防止疾病传变；药性符合COVID-19初期和中期的病机。因此，笔者认为可在本病初期、中期辨证论治的基础上，加用黄芩以阻断疾病向变证转化。需注意的是，因湿邪化热是本病传变的核心环节，所以即便是患者未见明显化热倾向，亦须适量加用黄芩。

5 病案举例

患者，男，71岁，2020年2月1日初诊。主诉：发热、咳嗽5 d余。现症：神志清，精神一般，饮食、睡眠尚可，二便未见异常，体质量无明显变化。患者于2020年1月25日凌晨无明显诱因出现发热，体温37.4 ℃，伴有干咳，无乏力、气促，先后到当地医院和诊所就诊，口服药物及肌内注射(具体药物不详)，效果不佳，仍发热，体温最高38.5 ℃，且伴有胸闷。遂到信阳市第四人民医院就诊。胸部CT提示：肺部多发性感染，考虑病毒性肺炎。住院期间，信阳市疾病预防控制中心采集患者咽拭子行2019-nCov核酸检测，结果为阳性，遂转至本院隔离病区。患者2015年因胃癌行胃大部分切除，术后恢复良好，余无特殊。入院生命体征：体温(T)37.0 ℃，脉搏(P)76次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查体：发育正常，营养良好，形体消瘦，上腹部可见一长约30 cm手术瘢痕；肺部听诊呼吸音增粗，可闻及明显湿性啰音；余未见明显异常。信阳市第四人民医院胸部CT提示：肺部多发性感染，考虑病毒性肺炎。信阳市疾病预防控制中心2019-nCov核酸检测阳性。西医诊断：①新型冠状病毒感染肺炎(普通型)；②胃癌切除术后。入院先后予以洛匹那韦利托那韦片、利巴韦林注射液抗病毒，盐酸莫西沙星注射液抗感染，奥美拉唑和维生素C、维生素B6静脉滴注等对症支持治疗。2月2日，实验室检查结果显示：中性粒细胞百分比73.5%，淋巴细胞百分比23.2%，单核细胞百分比3.2%；血红细胞沉降率(ESR)33 mm/h，C反应蛋白(CRP)41.74 mg/L，超敏C反应蛋白(hs-CRP)>5 mg/L；纤维蛋白原(Fbg)4.2 g/L，活化部分凝血酶原时间47.2 s，凝血酶时间、纤维蛋白降解产物、凝血酶原时间、血浆D-二聚体无异常。2月3日，实验学检查结果显示：中性粒细胞百分比72.5%，淋巴细胞百分比22.6%，单核细胞百分比4.9%；ESR 32 mm/h，CRP 22.2 mg/L，hs-CRP>5 mg/L；前白蛋白94.7 mg/L，总蛋白57.2 g/L，白蛋白33.4 g/L，白球比1.4;乳酸脱氢酶250 U/L；钠131.5 mmol/L。2月4日，中医首诊，证见：神志清，精神一般，体温正常，轻微恶寒，身重乏力，偶有咳嗽，咳少量白痰，纳食稍差，睡眠一般，二便正常，舌质淡、中有裂纹，苔白厚。中医诊断：时疫外感，证属寒湿郁肺。治宜散寒宣肺，祛湿止嗽。给予中药汤剂，处方：藿香10 g，茯苓15 g，甘草片6 g，川芎10 g，枳壳10 g，桔梗10 g，羌活10 g，独活10 g，薄荷6 g，生姜6 g，柴胡10 g，前胡10 g。3剂，1 d 1剂，水煎，分早晚温服。2月5日，实验室检查结果显示：中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比12.1%，单核细胞百分比5.9%；CRP 27.58 mg/L，hs-CRP>5 mg/L；肝肾功能、电解质、降钙素原等未见明显异常。2月7日，中医复诊，症见：神志清，精神较前好转，体温正常，偶有咳嗽，咳少量白痰，饮食略差，眠一般，二便正常，舌质淡、中有裂纹，苔黄多白少而厚。中医诊断：时疫外感，证属寒湿郁肺化热。治宜散寒宣肺，祛湿清热。给予中药汤剂口服，处方：茯苓15 g，甘草片6 g，川芎10 g，枳壳10 g，桔梗10 g，羌活10 g，独活10 g，薄荷6 g，生姜6 g，柴胡10 g，前胡10 g，黄芩10 g。3剂。2月8日，停用洛匹那韦利托那韦片，当日实验室检查结果显示：红细胞4.02 × 1012/L，血小板409 × 109/L，中性粒细胞百分比73.6%，淋巴细胞百分比16.8%；ESR 32 mm/h，CRP 22.2 mg/L，hs-CRP>5 mg/L；前白蛋白99.9 mg/L，总蛋白53.1 g/L，白蛋白29.2 g/L，白球比1.22。2月10日，中医三诊，症见：神志清，精神一般，体温正常，纳呆，乏力，无咳嗽、咳痰，眠一般，二便正常；舌质淡红，中有裂纹，苔薄白。中医诊断：时疫外感，证属疫毒蕴肺。治宜宣肺清热，温阳利水，理气止咳化痰。给予中药汤剂口服，处方：麻黄6 g，杏仁6 g，生石膏30 g，甘草片6 g，桂枝9 g，泽泻9 g，猪苓9 g，白术9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，细辛6 g，山药12 g，枳实6 g，陈皮6 g，藿香9 g，桃仁10 g。3剂。2月11日，停用盐酸莫西沙星注射液。2月12日，静脉滴注利巴韦林注射液，进行第1次核酸检测，结果示阴性。2月13日，实验室检查结果显示：红细胞3.82 × 1012/L，血红蛋白107 g/L，血小板484 × 109/L，血小板分布宽度9.8 fL，血小板压积0.46%，中性粒细胞百分比73.5%，淋巴细胞百分比18.8%;ESR 39 mm/h；总蛋白52.5 g/L，白蛋白28.8 g/L，白球比1.22；乳酸脱氢酶248 U/L。2月14日，进行第2次核酸检测，停止静脉滴注维生素C、维生素B6。中医四诊，症见：神志清，精神可，体温正常，轻微乏力，无明显不适；舌质淡红、中有裂纹，苔白多黄少而厚。中医诊断：时疫外感，证属疫毒蕴肺。治宜宣肺清热，温阳利水，理气止咳化痰,处方同10日方。2月16日，中医五诊，症见：神志清，精神可，体温正常，稍乏力，无不适，舌质淡红、中有裂纹，苔薄白稍黄。中医诊断：时疫外感，证属肺脾气虚。治宜补益肺脾，理气祛湿，少佐清热。给予中药汤剂口服，处方：半夏9 g，陈皮10 g，党参15 g，黄芪15 g，茯苓15 g，藿香10 g，黄芩9 g，砂仁(后下)6 g。3 剂。2月14日第2次核酸检测结果回，示阴性。2月15日，复查胸片示肺部阴影较前明显吸收。2月16日，实验室检查结果示:红细胞3.62 × 1012/L，血红蛋白103 g/L，血小板449 × 109/L，血小板分布宽度9.8 fL，血小板压积0.44%；ESR 29 mm/h；总蛋白55.7 g/L，白蛋白32.5 g/L，白球比1.4;尿酸421 μmol/L；静息状态下氧饱和度98%。2月17日，痊愈出院。

按 此患者中医首诊见恶寒、身重乏力为表阳被寒湿郁遏所致，表阳被郁而影响肺之宣降，故出现咳嗽、咳痰，舌质淡、苔白厚之寒湿征象。予以羌活、独活、生姜散寒祛湿，柴胡、薄荷清热散郁，川芎祛风燥湿，藿香化湿，茯苓利湿，枳壳、桔梗、前胡、甘草理气化痰。二诊时病情较前好转，但舌苔黄多白少而厚，化热征象显现;故减首诊处方中有温燥之性的藿香，加黄芩以增强清热之力。三诊、四诊时病情渐趋稳定，服用清肺排毒汤以宣肺清热，温阳利水，理气止咳化痰。五诊时患者第2次核酸检测已转阴，胸片复查较前明显吸收，结合四诊资料，证属肺脾气虚，气虚易生内湿，进而阻滞气机，舌苔稍黄为化热征象，故治宜补益肺脾、理气祛湿，少佐清热。纵观该患者的诊疗过程，清泻少阳贯穿始终。

6 小 结

新型冠状病毒肺炎传染性强，属于中医学“疫病”范畴。在其发展传变过程中，经少阳火化后，疾病迅速恶化，基于此，笔者从标本中气理论出发，提出清泻少阳为治疗该病的核心环节，应贯穿该病治疗的始终。