痛风中医病名考辨*

秦 涛，孟庆良

(1.新密市中医院，河南 新密 452370; 2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

痛风是一组异质性疾病[1]，属临床常见风湿病之一，与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关[2]，是沉积的尿酸结晶导致关节处炎症，临床表现为关节和皮肤发红、肿、热、痛[3]。据流行病学显示：痛风患病率为1%～6.8%，且随着年龄的增长或种族的不同，男性的患病率高于女性[4]，临床中如能加强对痛风发病高危人群的宣教[5]，可提高人们的生命健康和生活质量。从古医籍中难以找到对高尿酸血症的相关论述。随着痛风发病率的升高，中医学对该病的探讨越来越多，可基本归纳为脾肾亏虚，湿浊内盛[6]；脾失健运，脾胃升清降浊失司；肾气不化，分清泌浊无权，导致湿浊内生，久蕴不解，形成尿酸浊毒[7]。瘀堵经络，痹而不通，可将痛风归属于“痹证”范畴。

究其痛风之名，则历朝说法各不相同。南朝梁时陶弘景的《名医别录》[8]曰：“百节痛风无久新者。”继而唐代王焘在其所著的《外台秘要》[9]中提到的挛急痛风却是指猝中风、口吃不能语言、四肢缓纵偏痹、恚怒无常、手足不随，这与西医学之脑血管疾病症状类似。直到金元时期，朱震亨在《格致余论》[10]中才有了痛风的专题论述。后世医家因为对痛风的认识各有所见，历节痛风、痛痹、行痹、痹证、痛风等证素，时而混用，时而单独为病，这让后进学者莫衷一是。基于此，笔者从历代医家著作中关于痛风的相关记载出发，探寻痛风的主证、病因病机等历朝跨度差异，进而辨病论治，避免临床应用有所误解。

1 痛风与历节痛风

朱丹溪作为金元四大家之一、“滋阴派”代表人物在痹病的病因病机及医治方面有独到的建树，在其著作《格致余论·痛风论》[10]中对痛风的发病机制做了具体的论述，认为痛风的发作是因为血受热已自沸腾，然后或涉冷水、或立湿地、或扇取凉、或卧当风使寒凉之邪外侵，热血得寒，痰浊凝涩，所以疼痛；首次提出“热血得寒，痰浊凝涩”这一新的学说，并且在治法上提出“以辛热之剂，流散寒湿，发散腠理，使气血相和，其病自安”。《丹溪心法》[11]指出：“四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证。”其症状描述为遍身骨节疼痛，昼轻夜重，状如虎噬，故称之为白虎历节风。

在治疗中提出宜加减地仙丹，或乳香丸、青龙丸等服之。对于痛风而痛处不移，且痛处红肿灼热，或浑身壮热者，此欲成风毒也，宜服败毒散。同时，针对因于风、因于湿、因于痰、因于血虚等不同病因病机制定治疗方案，并拟定了痛风通用方，分上、下肢选择加减用药。对于血虚者，《格致余论》[10]多用川芎、当归、红花、桃仁、威灵仙、肉桂。治痛风，取肉桂味淡者，独此能专行手臂，引胆南星、苍术等药直达病所。朱氏提出治痛风走脚注疾方，如八珍丸[11]：乳香、没药、代赭石、穿山甲、羌活、川乌、草乌、全蝎。上药研为细末，用醋调糊制丸如梧桐子大小，21丸/次，温酒送服。又治酒湿痰痛风[11]方：威灵仙、羌活、黄柏、陈皮、苍术、赤芍。上药为末，每次服一钱或二钱，沸汤加入姜汁调服。体现了“热血得寒，痰浊凝涩”这一学说，并注重化痰药物的运用[12]，对后世医家影响颇深。

此后，明代医家亦多从此论，认为痛风即白虎历节风。如龚廷贤《万病回春·痛风》[13]曰：“痛风者，遍身骨节走注疼痛也。谓之白虎历节风……或劳力，寒水相搏；或酒色醉卧，当风取凉；或卧卑湿之地；或雨、汗湿衣蒸体而成。痛风在上者，多属风；在下者，多属湿。治宜活血疏风、消痰袪湿，羌活汤加减。凡治痛风，用苍术、羌活、酒芩三味散风行湿之妙药耳。”皇甫中在《明医指掌》[14]中列有“痛风”专篇，将痛风概括为痰、湿、血虚、风热四大类，如“遍体烦疼曰痛风，湿痰风热若相攻；或因血弱寒凝涩，流注浑身骨节中……夫痛风者，遍身骨节走痛是也，古人谓之白虎历节风”。

清代亦有很多医家认为痛风即白虎历节风，如沈金鳌《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》[15]曰：“寒气胜为痛痹；四肢挛痛，关节浮肿，痛有定处，是名痛风，又名白虎历节风。”《顾松园医镜》[16]曰：“痛痹者，疼痛苦楚，世称痛风，白虎历节风是也。”《时方妙用》[17]为陈修园所著，在其卷二设“痛风”专篇，陈氏认为痛风为肢节走痛。《素问· 痹论篇》谓之贼风，后世谓之痛风，又谓之白虎历节风，并认为痹与痛风相似。陈歧《医学传灯·痛风》言：“痛风者，遍身疼痛，昼减夜甚，痛彻筋骨。有若虎咬之状，故又名为白虎历节风。”并述其症状有痛，但不肿者，有肿并且痛者，或头生红点、指肿如槌者，其皆因肝经血少火盛，热极而生风，而不是外来风邪。

历朝文献中有“历节痛”“历节病”“历节风”“寒湿历节”“风热历节”“白虎历节”等。然“历节”之名最先载于《神农本草经》[18]，曰：“薇衔，味苦平，主风湿痹历节痛……别羁，味苦微温，主风寒湿痹，身重，四肢疼酸，寒邪，历节痛。”文中共有两处提到“历节痛”。陶弘景《本草经集注》[19]曰：“蔓椒……主风寒湿痹，历节痛。”表明历节痛为疾病，应与风湿痹、寒湿痹、风寒湿痹并列，是与风、湿、寒邪引起的“痹”有差别的痹证，应与暑、热、燥有关，即阳邪、热邪。最早对历节病进行详细阐述的则是东汉末年张仲景所著的《金匮要略·中风历节病脉证并治》[20]。他认为肝主筋，肾主骨，肝肾先虚，筋骨必失濡养，汗出入水浴，水湿内侵，伤及心火，湿留关节，阳为湿郁，导致遍历关节疼痛；若饮酒气血不足，汗出当风，亦可引起遍历关节之疼痛。对风湿相搏，气血虚弱“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”之证候，制定桂枝芍药知母汤；对于慢性历节病，寒湿深入筋骨“病历节，不可屈伸，疼痛”之证候，提出乌头汤主之。

由此可见，“历节”是外邪侵犯人体，与内之血气相搏伤及筋骨关节，导致关节肿、痛、不可屈伸，现代多将桂枝芍药知母汤用作风湿为主之历节，乌头汤用作寒湿为主之历节[21]。唐代孙思邈《备急千金要方》[22]曰：“夫历节风着人久不治者，令人骨节蹉跌，变成癫病……古今以来……此是风之毒害者也。”他认为历节风是风之外邪遍历关节之后，经久不治，郁而化毒所致。宋代许叔微在《普济本事方·风寒湿痹白虎历节走注诸病》[23]中分别论治风寒湿痹、白虎历节和风热成历节，确立风热成历节的概念，分别提出：麝香丸治白虎历节之诸风疼痛游走无定，状如虫啮，昼静夜剧，每服7丸，甚者10丸，夜卧令膈空，温酒下，微出冷汗一身，便瘥；牛蒡子散治风热成历节之攻手指作赤肿麻木，甚则攻肩、背、两膝，遇暑热或大便秘结即作，汤调二钱服，空心食前，日三服。此病多胸膈生痰，久则赤肿，附着肢节，久而不退，遂成厉风(厉风，即怒厉贼风伤于五脏也)，此孙真人所预戒也，宜早治之。不难看出，白虎历节之病机与风热历节不同，且仲景治历节分寒热，方有乌头汤、桂枝芍药知母汤[21]等。清代叶天士《临证指南医案·痹沈案》[24]曰：“由于暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络，故辛解汗出而热痹不减，全以急清阳明而小愈。”指出虽用辛散之剂发散外在湿热之邪，但阳明之湿热未解，病患之热痹不能缓解，当先清阳明之湿热。解阳明之湿热需白虎类，如白虎桂枝汤、白虎加苍术汤等。当代医家王为兰亦认为，诊治历节病需辨寒热缓急，治疗急性发作期之热盛型关节炎，方用白虎汤。由上可见，白虎历节风是湿热浸淫或感受风寒湿化毒或久感风寒未治、郁而化热生毒所致，以骨节肿痛剧烈、发热、活动不利为特点，是历节病中的一种。白虎实乃白虎汤证之意也。上述痛风与白虎历节风在病因病机及临床表现上均有相似之处，故而古人有痛风即白虎历节风之说，与现代痛风性关节炎有密切的相关性[25]。

2 痛风与痛痹

明代虞抟《医学正传·痛风》[26]曰：“古之所谓痛痹者，即今之痛风也。”认为诸方书之所以称为白虎历节风，皆因其走痛于四肢关节，状如虎噬，因而名之。张三锡《医学六要·痛风》[27]曰：“痛风，即内经痛痹。”明代孙一奎《赤水玄珠》[28]曰：“痛风即痛痹，丹溪编为痛风门，今改之以复旧，从经旨也。”王肯堂《证治准绳》[29]曰：“痛痹者，疼痛苦楚，世称为痛风……痛痹即痛风，留着之邪与流行荣卫真气相搏，则发痛痹。”明末医家张潞《张氏医通》[30]曰：“痛痹者，寒气凝结，阳气不行，故痛有定处，俗称痛风是也。”清代喻嘉言《医门法律》[31]曰：“痛风，一名白虎历节风，实即痛痹也。”李用粹著《证治汇补·体外门》[32]设有“痹证”“痛风”“麻木”等篇，对痹病进行专题讨论，李氏认为“痛痹者痛有定处，即今之痛风也”，言：“痛风即内经痛痹也。因气血亏损，湿痰浊血，流滞经络，注而为病。或客四肢，或客腰背百节。走痛攻刺，如风之善动，故曰痛风。”并对痛风提出“肉属阳，性能助火。如素多痰火而痛者，因水少不及灭盛火，若食浓味，定加燥渴，上为痞闷，下必遗溺，故禁之”的饮食禁忌。林佩琴《类证治裁》[33]曰：“痛风乃痛痹之一症也，其痛有定处，掣者为寒、肿者为湿、汗者为风，三气入于经络，营卫不通，正邪乃争，故痛而不止。初因风寒湿郁痹阴分，久则化热攻痛，至夜更剧。”

痛痹之名首载于《黄帝内经》，如《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……寒气胜者为痛痹。”此“痛痹”病因为寒邪偏盛而为痹，此后大多医家皆从经意而用痛痹之名，如宋代《圣济总录》[34]曰：“寒气胜者为痛痹……痹之有痛，以寒气入经而稽迟，泣而不行也。痛本于寒气偏胜……则阳气少阴气多，与病相益。”方贤《奇效良方》[35]曰：“寒胜……为痛痹。”龚居中《红炉点雪》[36]曰：“寒气胜者为痛痹。”陈念祖《医学从众录》[37]曰：“痛痹属寒。”沈金鳌《杂病源流犀烛》[38]曰：“寒胜为痛痹……痛有定处。”笔者认为：痛风虽有痛痹之表现，并有感受寒邪之因而诱发的疼痛之症状；但痛痹实为寒痹，并不能完全描述痛风之全貌；因而，痛风与痛痹实属并列之病名。

3 痛风与行痹(风痹、走注风、旋风)

明代张介宾在《景岳全书集要》[39]中曰：“风痹一证，即今人所谓痛风也……如痹论曰：‘风气胜者为行痹。盖风者善行数变，故其为痹，则走注历节无有定所，是为行痹，此阳邪也。’”戴思恭曾从师于朱丹溪，对丹溪之学有所阐发，认为“痛风即筋骨疼、游走不定者为走注风”[41]。沈之问《解围元薮》[42]曰：“痛风一症，初起于身肌骨节间，游变抽掣疼痛，日夜无所休息……为之行痹也，其痛辗转不定，又名旋风。”

行痹之名首载于《黄帝内经》。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹。”此“行痹”病因为风邪偏盛而为痹，实属风痹也。此后，大多医家皆从经意而用行痹之名。如孙思邈《备急千金要方》曰：“其风最多者，不仁则肿为行痹，走无常处。”《圣济总录》[34]曰：“风为阳气，善行数变，故风气胜则为行痹。”金代刘完素《黄帝素问宣明论方》[43]曰：“风气胜者，行痹，上下左右无留，随所至作。”宋代陈言《三因极一病证方论》[44]及严用和《济生方》[45]皆曰：“痹之为病……风多则行。”明代《丹溪摘玄》[46]曰：“风多为行痹痛，则行走无定，无常处。”清代李用粹《证治汇补》[32]曰：“风胜则气纵而不收，故走注疼痛，为行痹。”尤怡《金匮翼》[47]曰：“行痹者，风气胜也。风之气善行而数变，故其症上下左右，无所留止，随其所至，血气不通而为痹也。”《医醇义》[48]曰：“其风气胜者为行痹。风为阴中之阳，中人最速，其性善走窜，入经络，故历节作痛而为行痹。”由上可知，行痹多由风邪引起。风为自然界的“六气”之首，能生万物，但其过而为害则为“六淫”之首，成为风邪而致病，如汉代张仲景《金匮要略》[21]曰：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物。”风为阳邪，其性开泄，风性善行而数变，风邪致病，病无定处，由风邪为主所导致的痹证则为风痹，其表现则以游走性疼痛为主。“风痹又称行痹”，现行《中医内科学》教材亦称风痹为行痹。

结合行痹之疼痛游走不定、病无定处之特点，笔者认为，行痹虽与痛风之风邪致病有相同之处，但并不能完全等同于痛风，因而痛风与行痹亦实属并列之病名。

4 痛风与痹证

清代董西园在《医级·杂病》中曰：“痹，即痛风也。”认为治痹之要在于宣通脉络、滋补真阴为主[49]。晚清医家唐宗海《血证论·痹痛》[50]认为：“痛风，身体不仁，四肢疼痛；今名痛风，古曰痹证。”

痹证之名首见于《黄帝内经》。《素问·痹论篇》曰：“黄帝问曰：‘痹之安生？’岐伯对曰：‘风寒湿三气杂至，合而为痹也。’”由此可见，痹证乃风湿病的总称。风湿病也称痹证、痹病，是因风寒湿热燥等邪为患，痰浊瘀血留滞，导致经脉气血不通不荣，引起肢体关节疼痛、肿胀、屈伸不利等，甚至关节变形、肢体痿废、累及脏腑为特征的一类疾病的总称[51]。因而可知，痛风不能等同于痹证，而只能是痹证中的一个疾病。

5 当代医家的认识

痛风之说古人并不一致，把痛风与白虎历节风、痛痹、行痹、痹证同等而论的皆有之，可谓百家争鸣，百花齐放。但无论怎么分，都不外乎中医风湿病、痹病之范畴。现代医家认为：风湿病也称痹证、痹病，是一大类疾病的总称[51]。因此，痛风属于风湿病的范畴，是众多痹病中之一病。娄氏对风湿病的命名与分类进行了研究，其博采历代医家之精华，从临床实际出发，并借鉴现代研究成果，把“痹病按其病因、部位、证候、特征等主线进行命名与分类”[52]，确立了五体痹、五淫痹、脏腑痹、肢体痹、十二经筋痹、三因三候痹、特殊痹7个风湿病二级病名，以及相应的三级病名57个之多[51]，使风湿病的命名与分类趋于规范化、标准化，并创虚、邪、瘀辨证体系[53]，把痛风归类于痰浊痹、痰瘀痹之列。国医大师朱良春教授认为古之痛风与今之痛风存在差别，他在前人的基础上倡“浊瘀痹”之病名[54]，并形成了泻浊化瘀法治疗痛风性关节炎的经验[55]，值得后辈学习和继承。近年来，有不少文献报道体质与痛风的相关性，认为痰湿体质是痛风发病的内在基础[6]。有临床报道醒脾化浊汤[56]治疗慢性期痛风有较好疗效，能改善慢性期痛风患者的症状，恢复关节功能，具有降低尿酸、红细胞沉降率、甘油三酯的作用，可有效预防痛风发作。

6 小 结

有关风湿病的分类与命名散载于历代医者之文献中。自《黄帝内经》至今，风湿病的病名数百余个，命名原则混乱，分类不一。痛风之命名更是如此，名类繁多，且多有重叠。因此，对后学晚生学习和认识中医痛风造成了很大困扰。西医学之痛风是由嘌呤代谢障碍、体内血尿酸升高而产生的一种以第一跖趾关节特发性急性骨关节炎、痛风石形成、痛风石慢性骨关节炎及肾脏病变等为主要临床特征的一类疾病，亦可引起心脑血管疾病等。痛风病名虽同，概念则异，同属风湿病、痹证，又同名为痛风，实则既有相同之处，又有千差万别。希望通过对先贤的学习和总结，能够对痛风有一个更清晰的了解和认识，使其更好地运用于临床。