2019冠状病毒病(COVID-19)的中医认识及防治*

黄铭涵，郑 榕，黄 健，明 全，陈家卫，林 平

(1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建省妇幼保健院，福建 福州 350003；3.宜昌市第三人民医院，湖北 宜昌 443000)

2019冠状病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19)是指2019年底暴发的新型冠状病毒严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的急性传染病[1]。该病名于2020年月11日由世界卫生组织(WHO)正式宣布[2]。目前，虽然我国对此次疫情的几版诊疗方案均使用“新型冠状病毒感染的肺炎”这一名词，但随着疫情的发展和临床病例的增加，研究人员发现一些确诊患者并无肺炎表现，仅存在上呼吸道感染症状。钟南山院士团队在其论文中亦提到“1 099例确诊的新型冠状病毒感染的患者中，20.9%的患者在病毒性肺炎发生之前或者是没有出现肺炎时就已经确诊感染了新型冠状病毒”。在国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)解读》[3]中，临床表现为“发热和(或)呼吸道症状”，临床分型中将轻型定义为“临床症状轻微，影像学未见肺炎表现”。因此，需要全面认识COVID-19，才能更加准确地对疫情进行预防与治疗。笔者结合今年援鄂抗疫的临床心得，深入分析COVID-19的中医病因病机，并从传染源、传播途径、易感人群3个环节论述其中医预防，从正邪关系及体质差异方面论述其中医治疗。

1 中医病名及病因认识

COVID-19来势凶猛，传染性极强，这与中医学“疫病”强传染性的特点相一致，正如《黄帝内经》所云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《瘟疫论》曰：“夫疫者，感天地之戾气也。戾气者，非寒、非暑、非暖、非凉，亦非四时交错之气，乃天地间别有一种戾气。”引起疫病的病因不是外感六淫之邪气，亦不是四时不正之气，而是一种传染性极强的戾气，又称疠气。从近六十年气候变化的规律来看，疫病的发生还与当地气候特点相关[4]。疫病虽不同于六淫邪气所致的一般疾病，但其临床表现可具有风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气侵犯人体的特点[5]。从临床病例来看，该病临床表现虽有发热，但多身热不扬，而且舌体偏胖大、多有齿痕，舌苔多见厚腻，这些均属湿邪致病的表现[6]。可见，COVID-19的病因为疠气兼夹湿邪。根据其具有疠气致病的传染特性及湿邪致病的特性，该病的中医病名可为“湿毒疫”。

2 中医病机分析

疾病初期，邪客肺卫，卫阳为湿邪阻遏，故出现发热；肺为娇脏，位居上焦，疫毒侵犯肺脏，肺失宣降，肺气上逆，出现咳嗽；湿性重浊，困阻脾胃，脾胃运化失职，气血生化受损，故见疲倦乏力；脾胃气机升降失常，可见恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。疾病中期，湿毒日久，郁而化热，闭塞于肺，肺气不畅，故见胸闷气促，动则气喘；邪热煎灼肺中津液，炼液为痰，故出现咳嗽少痰或黄痰；肺与大肠相表里，肺气痹阻，肠道气机不畅，故见腹胀便秘。疾病危重期，邪盛正虚，疫毒之气内闭于肺，肺气胀满，故见呼吸不利，喘促气急；肺气痹阻，气血运行不畅，肺络瘀滞，若不及时救治，可出现肺、肾等脏器衰竭，摄纳无权，气不归元，浮越于上，喘脱亡阳，气绝阴脱，出现内闭外脱之征象。恢复期，余邪将尽，正气已虚，气阴两伤，可见气短、疲乏无力等症状。

3 中医预防

3.1 隔离——控制传染源

目前，COVID-19的疫苗仍在研发中，故隔离是当前最重要的预防措施。早在几千年前，中医就意识到隔离在预防疫病流行中的重要性，不仅疫病患者需要隔离，其密切接触者也需隔离观察，如《晋书》中载有“朝臣家有时疫，染易三人以上者，身虽无疾，百日不得入宫”。除了人群隔离外，还有地区、国家之间的隔离，比如《海录》中载有“痘疮时期，对外来海船进行检疫，以防止痘疮传入”。在COVID-19暴发时期，封闭疫源区，对所有患者进行隔离治疗，对其密切接触者进行隔离与监测，且对外来人员进行体温检测，这些制度的确立和实施可有效控制COVID-19的流行。

3.2 消毒——切断传播途径

COVID-19的主要传播途径是空气传播和接触传播。李露池等[7]研究显示：COVID-19隔离病房里的医疗设备表面及医务人员手标本中均可检测到新冠病毒，说明新冠病毒可通过直接接触传播，故环境消毒和个人卫生防护十分重要。关于中医药环境消毒方面，《本草纲目》曰：“房内用艾叶、苍术、白芷等药物焚烧可以消毒空气。”SARS时期运用苍术烟熏对医院进行消毒，一定程度上可以预防医院感染[8]。对于疫病时期个人防护方面，《援生四书》曰：“凡天行时疫……多于鼻孔吸入，若往病家，须用烧酒涂鼻。”现代药理学研究[9]表明：常用的芳香避秽药如苍术、麝香等吸入口鼻，可直接作用于呼吸道黏膜，提高分泌性免疫球蛋白A的含量，可有效清除病原体。故COVID-19暴发时期，居家时可适当焚烧艾叶、苍术等中药进行室内环境消毒，外出需佩戴口罩，勤洗手，做好个人卫生防护。

3.3 未病先防——保护易感人群

未病先防是在疾病未发生之前采取各种措施积极预防。据调查，此次疫情中危重病例多为老年人或患有支气管炎、心血管病等基础疾病者[10]。可见，正气虚是感染疫邪的重要原因之一。中医学认为：通过饮食、精神、运动等方面的调养，可达到“正气存内，邪不可干”的目的。饮食方面，要做到五味调和，禁食生冷、辛辣食物，饮食有节，切勿暴饮暴食。精神方面，《素问·上古天真论篇》云：“恬惔虚无，真气从之；精神内守，病安从来。”在疫病期间，要保持心情舒畅，不盲目恐慌；提倡动静结合，适当运动可疏通经络，强身健体。临床实践发现，八段锦、五禽戏可以提升人体阳气，锻炼肺功能，促进疾病康复[11]。关于本病的中药预防，需要因人而异，辨证论治，如：对于体质偏虚的患者，可用玉屏风散化裁以益气固表。现代药理学研究亦证实：玉屏风散可以通过多种作用机制发挥免疫功能[12]；对于体质偏湿的人，多使用藿香正气散化裁以芳香化湿[13]。

4 中医治疗要点

4.1 祛邪与扶正

疾病过程中，正邪之间的主次关系在不断变化，因此在治疗时需分析正邪彼此间的盛衰情况，合理运用祛邪、扶正，做到“扶正不留邪，祛邪不伤正”。疾病初期，邪气未盛、正气未虚时，应以祛邪为主。《温疫论》云：“大凡客邪贵乎早逐……愈后亦易平复。”疫病的治疗亦强调早期祛邪为要，“先证而治”以截断病因，控制疾病的发展[14-15]。该病以湿邪为主，湿性重浊黏腻，缠绵难愈，治宜芳香避秽。该病病位在肺，邪气壅滞肺脏，易使肺气痹阻不通，故需注意开宣肺气，使邪有出路。疾病中期，邪正相争，易耗损正气，此时邪气渐盛，正气渐虚，故祛邪时需注意调护正气。扶助正气可调节机体阴阳平衡，加强机体的抗邪能力，间接达到祛邪之功。疾病危重期，邪气亢盛，正气虚弱，正气无力抗邪于外，致使邪气深入，病难向愈，此时应扶正与祛邪并重。疾病恢复期，邪气将尽，正气亏虚，此时应扶正为主，兼祛余邪。在扶正之时应慎用滋腻碍胃之品，一方面恐滋腻留邪，无法彻底清除余邪；另一方面恐滋腻伤脾胃，不利于正气恢复[16]。

4.2 区别体质

薛生白《湿热病篇》中提及“外邪伤人，必随人身之气而变”。疫病虽乃疠气兼夹湿邪为患，但素体阳盛之人，湿邪易从热而化为湿热；素体阴寒偏盛者，湿邪易从寒而化为寒湿。可见，在疾病过程中，病邪的性质可因体质的不同而发生变化。体质不同，其治法亦不尽相同，如：肝郁体质者，易因情绪紧张导致病情加重，故在治疗时可适当合用疏肝解郁之品以缓解患者紧张情绪，促进疾病的恢复；阳虚体质者，可酌情合用温阳的药物以顾护阳气；阴虚体质者，可加少量滋阴之药以顾护阴液；阳盛体质者，邪易化热化火，热极动风，故在治疗中可尽早运用清热解毒之品以截断病势；瘀血体质者，在卫分、气分阶段可以适量使用活血化瘀之品，以防止热与血结而发生病变。可见，区别体质不仅能准确地辨证论治，提高疗效，还能做到先证而治，及早截断病邪，阻止疾病进一步演变。

5 瘥后防复策略

在糖皮质激素、抗生素等药物治疗下，虽然不少COVID-19患者的病毒核酸检测转阴、达到出院标准，但仍有疲乏、饮食欠佳等不适，或遗留肺间质、肺纤维化病变，甚至有的患者出院后时隔几日复测病毒核酸又呈阳性[17]。《景岳全书》曰：“新复之后，胃气初醒，尤不可纵食。”《伤寒溯源集》曰：“凡病新瘥，自宜先用陈仓米少许……至胃气复旧，然后少进肉味。”可见，古代医家都尤为重视病后顾护脾胃，认为疾病初愈，脾胃尚弱，若盲目进食大量肥甘厚味则易损伤脾胃，不利于病后正气的恢复。除此之外，COVID-19乃湿性疫毒所致[18-19]，多数患者伴有纳呆、腹泻等消化道症状，说明在疾病过程中脾胃已经受损。若愈后不重视脾胃的调护，不仅不利于脾胃功能的恢复，还易导致COVID-19的复发。据临床案例分析，对于很多COVID-19恢复期患者或治愈出院的患者，均给予中药参苓白术散化裁，以调理脾胃，巩固疗效[20]。对于COVID-19愈后的患者，一方面要清淡饮食，避免滋腻伤胃；另一方面要健脾养胃，脾胃健则正气得以复[21]。因此，COVID-19患者的瘥后防止复发尤为重要。中医防治COVID-19应该涵盖未病时的预防、已病时的治疗及病愈时的防止复发。

6 小 结

中医在防治疫病方面有着丰富的经验和独特的优势。此次疫毒之邪虽不同于既往，但中医古籍中有许多描述与其相似，可将中医灵活运用于此次疫病的防治。此外，中医治病注重以人为本，强调个体化诊疗，故在诊治COVID-19过程中，不但要正确认识该病的中医病因病机，而且要基于每位患者的个人体质，正确把握正邪之间的关系，更好地发挥中医药的特色。