慢性阻塞性肺疾病合并脊柱病变康复*

刘元元，焦 莉，周 淼

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种肺部慢性疾病，为全球慢性病发病及致死的主要原因之一，是人类需要共同面对的重大公共健康卫生挑战[1]。除原发病本身外，慢阻肺还有许多合并症，如心血管疾病、代谢综合征等，它们与原发病相互影响，彼此加重，形成恶性循环，已引起了人们广泛关注。迄今为止，慢阻肺合并脊柱退行性病变问题如胸椎后凸、颈椎曲度变直、腰椎侧弯、脊柱力线偏移、肌群功能紊乱等鲜少有报道。适时适度的肺康复被公认是有益、有效的慢阻肺治疗手段，可减轻临床症状、提高患者生活质量[2-3]，帮助患者尽快尽可能地重建已丧失的功能，使患者从生理上、心理上、社会上全面恢复。肺康复不单单针对肺脏本身，而应着眼于疾病整体，最大限度地兼顾原发病及合并症[4-7]。笔者所在科室长期致力于慢阻肺的中西医结合肺康复，近几年着重关注了慢阻肺合并颈、胸、腰椎退变的问题，探索并制定出一套评估模式，临床运用取得良好效果。笔者通过对慢阻肺合并脊柱退行性病变问题的思考及经验分享，旨在为制定更完善的慢阻肺原发病及合并症同步康复方案提供依据，促进整体肺康复的发展和运用，以期为其临床推广提供参考。

1 了解重视慢阻肺合并脊柱病变

肺部慢性炎症、小气道重塑及气流持续受限等因素，一方面使慢阻肺患者的气道阻力增大，呼气费力致气体陷闭，肺泡过度充气，膈肌无力且位置下降，下位肋骨相对固定而上位肋骨过度扩张，患者长期以上胸部呼吸模式为主，日久形成桶状胸，并继发脊柱相关合并症；另一方面，由于气流受限，患者长期慢性缺氧，引起营养不良，肌肉逐渐萎缩。在临床上，慢阻肺合并颈、胸、腰椎病变问题发生率高、患者痛苦明显、疾病风险大，但又易被忽视，此状况亟需关注与解决。

1.1 颈、胸、腰椎病变

慢阻肺患者长期咳嗽形成桶状胸，导致胸壁向外压力增加，胸椎后凸，继而累及到相邻的颈椎、肩胛骨、腰椎，严重者影响骨盆，出现椎体变形、移位，如颈椎过度伸拉、肩胛骨无力位、腰椎侧弯、骨盆角弯曲等。脊柱力线偏移，使得慢阻肺患者活动受限，且失稳易跌倒，骨折风险高。

1.2 周围肌肉病变

桶状胸及脊柱变形使周围肌肉呈持续牵拉、紧张痉挛状态，波及范围广泛，包括胸锁乳突肌、斜方肌、背阔肌、肩胛提肌、竖脊肌、腰大肌等。患者频繁出现颈肩背腰部疼痛、沉重、酸胀、僵硬等症状，并有面垂直、头前倾、抬肩驼背等不良形体姿态改变，严重影响其生活质量，甚至导致不良心理情绪产生。

1.3 肌肉萎缩、肌力下降

慢阻肺为慢性疾病，持续气流受限使患者处于长期慢性缺氧状态，且耗氧量增加、消化道淤血等导致患者出现代谢和营养功能障碍，从而出现营养不良、体质量下降、外周肌肉萎缩、肌力减退等不良反应[8-9]。全身肌肉的萎缩尤其是核心肌群，即颈、胸、腰椎周围肌肉出现萎缩、肌力下降后，患者难以从事弯腰、负重的体力劳动，甚至日常穿衣洗澡也成为难题，生活质量显著降低。

2 评估要兼顾脊柱及周围肌肉

评估是康复的起始环节和关键步骤，是康复措施的制定依据和康复安全的前提保障，更是康复效果的决定因素。目前，肺康复的评估主要围绕心肺功能和下肢肌肉耐力而展开，内容包括六分钟步行试验、Borg疲劳评分、Borg气促评分、30秒起立试验等[10]，虽重点明确，但不甚全面，未能兼顾到颈、胸、腰椎及周围肌肉状态等。尽可能全面、细致地评估颈、胸、腰椎及周围肌肉能够更加全面地了解患者的疾病进程和功能障碍，判断其肌肉功能、疼痛指数等，从而制定更加完善、个性化的肺康复方案。

2.1 评估颈、胸、腰椎及脊柱力线

脊柱力线直接影响脊柱的平衡性和稳定性。当慢阻肺合并胸椎后凸、颈椎曲度变直和腰椎侧弯时，脊柱力线出现偏移，患者易失稳跌倒。因此，对颈、胸、腰椎和脊柱力线的评估关系到康复安全性。虽然视、触诊等物理检查可大致判断颈、胸、腰椎情况及脊柱力线，但颈、胸、腰椎平片更能明确力线偏移的程度，是评估的重要参考。颈、胸、腰椎平片价格低廉、操作方便、结果明确，可作为颈、胸、腰椎及脊柱力线的评估手段之一。

2.2 评估肌肉疼痛及功能活动

疼痛被列为“第五大生命体征”，对人身心健康具有很大影响，由疼痛引起的功能受限更是严重影响患者的正常生活和疾病恢复。慢阻肺导致的颈、胸、腰椎病变及肌肉痉挛甚至结块可引起持续疼痛且呈持续加重状态，可导致脊柱的稳定性、灵活性降低，功能受到明显限制，患者在活动时容易跌倒，骨折风险高，需重视并妥善处理。麦基尔疼痛量表(SF-MPQ)是公认的评价和描述疼痛的量表，包括现有疼痛强度(PPI)、视觉模拟评分(VAS)和疼痛指数(PRI)3个简表，能全面反映疼痛程度，临床使用快捷、方便、准确，是不可缺少的疼痛评估手段。而Lasegue征、Lachman征、Mc-Murray征、Thomas征等临床物理检查是常用的评估颈、胸、腰椎活动的方法。除此之外，颈椎功能障碍指数问卷、关节活动度评分(ROM)、Roland-Morris功能障碍调查表及Oswestry功能障碍指数(ODI)等，亦可全面评价颈椎、腰椎活动受限情况，可信度和效度均高。

3 采用肺与颈、胸、腰椎同步康复的方法

对于慢阻肺患者来说，肺部疾病的康复很重要，而慢阻肺伴随的其他合并症同样不容忽视，康复过程要兼顾到位方能达到最佳治疗效果。人体是由筋、骨、脏等共同组成的有机整体，各系统、各脏腑密切联系、相互影响。慢阻肺桶状胸导致颈、胸、腰椎系列问题，牵连整条脊柱及其周围肌肉。脊柱是人体承重中轴，也是胸廓组成部分，参与保护心肺等内脏的作用；脊柱病变可加重胸廓畸形甚至旋转扭曲，从而进一步限制心肺活动，不利于慢阻肺疾病康复的进行[11]。原发病慢阻肺与脊柱合并症互为因果、相互制约，从而导致疾病的恶性发展，因此康复时宜同时兼顾原发病与合并症，使肺康复与颈、胸、腰椎康复同步进行，例如采用呼吸导引操联合牵引同步康复的方法。呼吸导引操是常用的肺康复功法训练，通过呼吸吐纳及肢体运动，使调息(呼吸)调形(身体姿势)同步进行[12]。“调理肺肾、摩运肾堂”可温煦命门、补肾纳气，上可强化呼吸肌群、下可促进肾精化生，达到保持呼吸、濡养骨髓、强壮骨骼功效；“转身侧指”既旋转胸廓脊柱、又开合上下肢体，具有按摩心肺、增强气息、稳定脊柱、恢复力线作用。牵引可恢复椎体正常生理曲度，调整脊柱力线，同时缓解肌肉痉挛、减轻疼痛，临床多采用四维或三维牵引法，使病变椎体、椎间小关节、椎间盘位置及附属韧带肌肉得到调整[13]。呼吸导引操联合牵引同步进行，可取长补短，发挥协同功效。

4 小 结

慢阻肺是一种慢性全身性疾病，除原发病外，还包括很多合并症。中西医结合肺康复为整体康复，旨在使患者从身体、心理、生活各个方面全面康复。目前，肺康复已有良好疗效，已使众多患者获益，然而笔者在临床工作中发现：慢阻肺的肺康复需同时关注其合并颈、胸、腰椎病变的情况。①了解慢阻肺合并颈、胸、腰椎病变的临床表现，包括颈、胸、腰椎病变及周围肌肉的萎缩、病变情况；②肺康复之前的评估应包括颈、胸、腰椎及脊柱力线、肌肉疼痛及功能等，评估工作要做到全面、细致、及时，且兼顾到位；③肺与颈、胸、腰椎同步进行康复，可使康复效果达到最优化。