李应存教授运用敦煌疗皮肤不仁方治疗皮肤病经验*

吴新凤，李鑫浩，季文达，陈 旭，章天明

(1.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000；2.北京中医药大学，北京 100029)

敦煌遗书又称敦煌卷子、敦煌文书、敦煌经卷，是对1900年发现于敦煌莫高窟17号洞窟中的一批书籍的总称[1]，是敦煌学研究主体内容之一。其内容包罗万象，除多数为佛教典籍和宗教文献外，其余内容涉及地方日志、儒家经典、诗词歌赋、天文地理、医药算数、文化经济等[2]，保存了上起东汉、下至元代1 200年间十多个朝代的珍贵文献[3]。该书涉及医学方面的卷子共计一百余种，包含了医理、诊法、本草、医方、针灸、养生、医事杂论、藏医、佛医等方面，形成了独具特色的敦煌医学[4]。书中记录医方的卷子共51种，总共记录医方1 216首[5]，包括内科、外科、妇科、儿科、皮肤科、五官科、美容、膏摩、养生、服石等各种不同剂型的内服、外用医方[6]，是敦煌医学的重要组成部分。目前，虽然众多学者已对敦煌医学卷子内容进行了详细的整理、校勘、考证、注释，成果丰硕，但仍缺乏深入的研究与有效的运用。李应存教授是国家中医药管理局“十二五”重点学科“敦煌医学”学科带头人、博士研究生导师、著名敦煌医学专家、敦煌医派代表人物，长期致力于敦煌医学文献研究与临床运用，志将敦煌医学用之于民、惠之于民。笔者有幸随师学习，收获良多。兹举李教授运用敦煌医方疗皮肤不仁方治疗风毒郁表、湿热凝聚、病机复杂型皮肤病验案2则，供同道参考。

1 疗皮肤不仁方

本方出自敦煌P.3201卷子，见于原卷第36～39行。李教授将敦煌疗皮肤不仁方收录在《实用敦煌医学》“外科医方选”中，并对该方进行了释要[7]。原卷曰：“如其气下无热，直脚弱不能行，宜与后甘草犀角汤一剂，疗皮肤不仁：甘草二两炙，犀角二两屑，□风二两，杏仁三两去皮尖，桂心三两，独活二两，防己二两，石膏四两，芎藭二两，麻黄二两去节，生姜三两，白术二两，当归二两，零羊角一两，黄芩二两。以水一斗，煮麻黄，取八升，下药煎取三升，去滓，分温三服讫，覆取汗。若不差，五日后更一剂，取汗同前。以前总禁冷水洗手足，及热面、猪、鱼、鸡鸭等。”[8]经校正后，方剂药物组成：炙甘草二两，犀角二两，防风二两，杏仁三两，桂心三两，独活二两，防己二两，石膏四两，川芎二两，麻黄二两，生姜三两，白术二两，当归二两，羚羊角一两，黄芩二两。全方药物共奏宣肺行水、除湿通痹之效，主治风毒袭肺、水湿停滞证[9]。此方原主要治疗风毒脚气水肿之证，其病因病机为风毒袭肺、肺失宣降、水湿停滞。方中麻黄为君药，其意义有二：其一，麻黄可辛温解表，开腠理，散邪气，使水湿之邪通过宣达肺气、通调水道而解；其二，麻黄可利尿行水，使湿邪随小便而去。防风、生姜助麻黄开腠理、宣肺气，同时祛风除湿通痹；防己利水消肿，祛风除湿，与麻黄合用有“开鬼门洁净府”之意。防风、生姜、防己共为臣药。杏仁降利肺气，与麻黄升降相因；石膏辛甘大寒，可清透邪热，与麻黄相反相成；犀角、羚羊角、黄芩清热凉血，清心凉肝，祛风定神，又防麻、桂之燥；川芎、当归补血活血，符合后世李中梓所提“治风先治血，血行风自灭”的道理；白术健脾化湿，脾虚则湿盛，脾健则湿除；桂心、独活温阳散寒，祛风通经。以上药物共为佐药。炙甘草益气补中，调和诸药，为使药。全方寒热并用，肺脾同调，标本兼治。原方药用犀角、羚羊角，现因濒危动物保护政策，经过药物成分分析，均用水牛角代替[10]。

2 病案举例

2.1 钱币状湿疹

患者，女，50岁，2020年5月23日初诊。主诉：全身皮肤散在斑块丘疹、瘙痒半个月。患者既往有特异性皮炎5年，反复发作。本次因去成都而发作。现症：四肢皮损较多，1角至1元钱币大小不等，瘙痒，结痂，伴有渗出，伴双下肢皮肤肿胀感，胸闷，烦躁，纳眠尚可，大便偏稀、1～2次/d，小便调，舌质红，苔白，脉偏浮。西医诊断：钱币状湿疹。中医诊断：湿疮，辨证为风热袭肺、湿热浸淫证。治宜疏风清热，除湿利水。方予敦煌疗皮肤不仁方加减，处方：水牛角30 g(先煎)，石膏30 g(先煎)，薏苡仁30 g，桂枝、麻黄、黄芩、黄柏各10 g，独活、杏仁、川芎、炒白术、当归、防风、防己、竹叶、川牛膝、苍术、炙甘草、生姜各15 g。6剂。每日1剂，水煎，早、中、晚饭后1 h各服200 mL。同时用药渣煮水，湿敷皮损处。2020年5月30日二诊：瘙痒减轻，渗出减少，结痂，未见新发皮损，双下肢肿胀感基本消失，胸闷、烦躁减轻，纳眠尚可，大便偏稀、1～2次/d，小便偏多，舌质红，苔白减，脉偏浮。上方继服6剂，用法如前。2020年6月7日三诊：皮损大有好转，无新发，原片状丘疹稍许色素沉着，仅遇热时有瘙痒症状，双下肢无肿胀，心情舒畅，纳眠尚可，大便偏稀、1～2次/d，小便调，舌质淡红，苔白，脉偏浮。上方去石膏、黄柏、苍术，减水牛角至15 g、麻黄至6 g，加炒白术至20 g、藿香30 g，再服10剂，用法同前。2周后电话随访，患者症状已无，仅有少许结节，嘱其清淡饮食，避免蚊虫叮咬，防止复发。

按 钱币状湿疹是湿疹的一种类型，但无典型湿疹对称性皮损，其多为直径1～3 cm大小、境界清楚的圆形斑块，好发于老年人四肢部[11]。本例患者因去成都而发作，多为环境因素导致。5月，成都高温与雨水交替，湿热明显，故易感风、湿、热邪，风热郁肺，湿热浸淫，正如《肘后备急方》卷三“治风毒脚弱痹满上气方第二十一”中所云：“先起岭南，稍来江南，得之无渐。”[12]该病好发于湿热之地。患者初诊时有双下肢肿胀感，乃湿热下注之表现，故合用四妙散，加强清利下焦湿热之效。二诊时，患者小便量增多，是湿热之邪随小便而去的表现，故效不更方。三诊时，患者双下肢肿胀感渐去，症状减轻，湿热之外邪已除大半，此时治疗重在健脾化湿，防止内湿反复，故减石膏、黄柏、苍术等辛寒祛湿之药，加炒白术、藿香等健脾化湿之药，正如《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”[13]健脾是祛湿的根本，可减少疾病反复。

2.2 荨麻疹

患者，男，33岁，2020年5月30日初诊。主诉：全身皮肤瘙痒、风团反复发作1周。患者1周前因食烧烤、饮酒发病，遇风、遇热、紧张时发作，风团片大、凸起、色红，瘙痒剧烈，自服氯雷他定胶囊、左西替利嗪片等效果欠佳，旋即又起。现症：心烦，急躁，胸闷，四肢发胀明显，纳可眠差，因瘙痒难以入睡，大便干，舌质红，苔黄，脉浮、滑、紧。西医诊断：荨麻疹。中医诊断：瘾疹，辨证为风毒郁肺兼有胃肠湿热证。治宜疏风散表，通腑泻热。方予敦煌疗皮肤不仁方加减，处方：水牛角30 g(先煎)，石膏30 g(先煎)，桂枝、独活、川芎、防风、牡丹皮、防己、竹叶、炙甘草、生姜各15 g，麻黄、杏仁、炒白术、当归、黄芩、白芍、厚朴各10 g，大黄10 g(后下)，芒硝3 g(冲服)。3剂。每日1剂，水煎，于早、中、晚饭后1 h各200 mL分服。2020年6月4日二诊：发作频次减少，风团较前减小，仍凸起、色红、瘙痒，四肢仍有胀感，纳眠尚可，夜间瘙痒可忍，大便偏稀，舌质红，苔黄，脉浮。上方去大黄、芒硝、厚朴，加炒白术至15 g、泽泻15 g，再服6剂，服法同前。2020年6月14日三诊：症状明显缓解，仅极热或紧张时小范围发作，可自行缓解，大便稍干，舌淡红，苔薄黄，脉偏浮。上方减水牛角至20 g、石膏至20 g，加茯苓15 g，再服6剂，服法同前。因患者不欲再服汤药，故给予防风通圣丸口服，每次6 g，每日2次，继续服用1周。后电话随访，患者未再发作。

按 荨麻疹是皮肤科常见疾病，是因皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应[14]。该病病因多种多样，易迁延不愈形成慢性荨麻疹，给患者生活带来极大痛苦。中医学称该病为“瘾疹”“风疹块”，认为其病因病机多与肺、脾、胃、肝、肾相关，采用辨证论治极具优势[15]。根据本例患者的症状及表现，李教授认为，其病机多与肺、脾、胃相关。其病因有二：一是因饮食引起。烧烤、酒类属肥甘厚味，过食易使脾胃运化不良，生湿生热，滞于肠腑，肺与大肠相表里，大肠的通降失常势必影响肺气的宣发，而肺主皮毛，故大肠功能失常可引起皮肤疾病。二是受环境影响。兰州天气早晚温差较大，晚间易感受风寒，使腠理郁闭、营卫不和，久而郁热，内传肠腑热甚，故患者遇风、遇热、紧张时均可发作。患者大便干燥，舌质红，苔黄，脉浮、滑、紧，可判断其外腠理郁闭、内腑气不通。故初诊3剂以宣肺通腑、祛风透热为主，药用大黄、芒硝、厚朴，取承气汤之意，通腑泻热。患者大便通畅后不可久服，故二、三诊主以祛风透热、调和营卫为主，方去大黄、芒硝、厚朴，加泽泻、茯苓健脾利湿。后用防风通圣丸收尾，表里双解，正合病因。

3 小 结

皮肤病病因病机复杂，往往因天气环境、外邪六淫因素加重或诱发。敦煌疗皮肤不仁方中药物寒热并用，具有祛风散寒、除湿清热、宣肺利水的作用，颇具特色。李应存教授古方新用，用其治疗风毒郁表、湿热凝聚、病机复杂证型皮肤病，效如桴鼓。