辨病与辨证及方证辨证的临床运用经验

2021-01-04李发枝张明利

中医研究 2021年6期

李发枝，李萌，张明利

(1.河南中医药大学第三附属医院，河南郑州 450008；2.河南省中医药研究院附属医院，河南郑州 450004)

笔者在长期的临床工作中发现，有相当一部分患者既往接受过中医治疗或服用过中药，但治疗效果不甚理想，导致患者不仅要忍受病痛的折磨，还要承担较大的经济负担，且长期的求医问药也会引起患者情绪焦虑，从而对疾病的康复产生不利影响。笔者探究其原因发现，大多是因为医者在辨证和选方上未做到精准，更有甚者只停留在辨病论治的层面。基于此，笔者根据自己对辨病与辨证关系的思考，阐述方证辨证对于加强辨证准确性、提高临床疗效的重要性，列举方证辨证的临床案例，以给中医同仁们提供参考。

1 辨病与辨证

这里的辨病，既指辨中医学的病或症状，又包括辨西医学的病或征。

众所周知，中医学以辨证论治为其特点之一，强调证的辨析和确立，再根据证遣方用药，施以治疗。辨病论治自古以来就是中医学不可或缺的诊疗方法。中医学理论体系构建之初尚无证的概念，当时就是以病作为辨析对象，治疗也根据病而施治，如：《黄帝内经》十三方、“风论”“疟论”“咳论”“痹论”“痿论”，《伤寒论》中“辨某某病脉证并治”，《金匮要略》以病作为篇名，温病学的“春温”“湿温”“暑温”等，都是以病作为辨析对象的。因此，临证时首先要辨中医学的病，然后根据不同的病辨证论治。

一般来说，中医学的病内涵外延相对稳定，有一定的规律性和特异性，如：肺痈病的咳吐脓血，历节病的诸肢节疼痛，中风病的口眼歪斜、半身不遂，水肿病的全身或肢体水肿，黄疸病的身目发黄。但因古代历史条件和认知方法的局限，中医学的有些病名尚不够具体、准确，如：咳嗽既可见于痰饮病，又可见于肺痈病等；某些病就是以症状命名的，如咳嗽、腰痛等。因此，辨中医学的病时，既可根据病名辨，又可根据症状辨。

西医学的病如肝癌、肺癌等，或征如雷诺氏综合征等，一般都能较为准确地反映疾病的病因、病位及病变器官的病理变化、整体功能的反应状态等。人们可以通过病名基本了解病情轻重、病程演变、预后转归等。作为现代中医工作者，每天都会面对患者的西医学诊断或检查结果，这些结果大多都能反映疾病的微观本质。

了解借鉴西医学有关知识和理论，一方面有助于与患者沟通，另一方面也可从中得到某些对中医辨证论治有益的启发。因此，辨西医学的病(征)非常重要，正如李克绍先生在《谈谈辨证与辨病的体会》中言：“提到辨病，最好是与西医相结合，而且这种结合，有时还是必要的。”但运用中医药治疗时，又必须落实到辨证论治上。因此，临床通过四诊之后，首先要辨中医学的病或症状、西医学的病或征，然后再按不同的病证辨证论治。

2 方证辨证

方证辨证又称“方证相应”或“方证对应”。辨证论治是中医诊疗疾病的基本方法和原则，在辨证论治的理法方药这个体系中，方药占据着核心地位。因为辨证的目的是为了论治，而论治的手段之一就是方药，如何使“方药”的治疗作用(即疗效)得到提高，方证辨证的准确与否是关键。方证辨证的方包含该方组成的药物，证是对患者的症状、体征、体质、时间、病因、病机、病性、病位等的分析和归纳。

方证辨证或方证对应中的证不仅仅是一组症状群，还包括舌脉变化、体征特点、体质因素、环境因素、气候因素、发病因素、遗传因素、传播途径等中医学基本理论指导下的各种辨证因素。经方大家胡希恕先生言：“以八纲为基础理论之方证，既涵方药，亦涵相适应的证，既有理，亦有法；每一个方证都是经过几代、几十代反复实践验证取得的经验总结。” 方证对应长期运用的经验产生了六经辨证理论体系，该理论体系的形成能更准确地指导辨方证，求得方证对应。方证对应不是简单的方和证的“对号”，而是涵盖了方与证、药与病情的严格对应，即寒、热、虚、实、表、里等的对应。中医学所有的辨证方法和理论最终都要落实到方证对应，方证对应是中医学所有辨证方法的尖端。

方证辨证的运用方法可以归纳为以下两点：

①熟读原条文，据证以选方。张仲景所著《伤寒论》《金匮要略》中，对有方有证的条文而言，其所述的脉证多为该方所治的典型脉证，是古人通过长期临床实践，从该方所治的众多症状中筛选出来的典型脉证。如：《伤寒论》所载“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之”；《金匮要略》所载“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”；等等。因此，临证时只要患者的主要症状与相应条文的脉证相吻合，即可考虑选用该方治疗。这种选方方法即所谓的方证相应法，往往能取得较好疗效。

②掌握方证病机，熟悉方剂功效。每首方剂所治的病症，无论原条文论述是详还是略，都可以通过分析概括出其病机，这种将某方所治的病证经分析而概括出的病机称为“方证病机”。临证时，即使患者的主要症状与某方所治的主症不尽相同或完全不同，但只要在病机上与某方的“方证病机”相同，就可选用该方以治疗，这就是所谓的“异病同治”。

3 病案举例

3.1 劳淋(尿道综合征)

患者，女，77岁，2018年5月7日初诊。主诉：反复尿频、尿痛、小腹坠胀不适10年，加重3 d。患者尿频、尿痛、小腹下坠不适反复发作10年，伴双下肢水肿，曾行泌尿系彩超、肾功能、尿常规等检查，但无异常发现。现症：双下肢凹陷性水肿，尿频，尿痛，小腹下坠不适，口不渴，舌淡红，苔薄白，脉沉。西医诊断：尿道综合征。中医诊断：劳淋。中医辨证：瓜蒌瞿麦丸合黄芪赤风汤证。处方：生山药60 g，瞿麦20 g，茯苓15 g，天花粉12 g，制附子10 g，黄芪50 g，防风10 g，赤芍10 g，升麻10 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚温服。2018年5月21日二诊，患者诸症均减，嘱其再服上方14剂。2018年6月7日三诊，患者下肢水肿稍减，尿频、尿痛大减，嘱其续服上方14剂。此后以上方服至2018年8月21日四诊，患者除下肢稍水肿外，尿频、尿痛、小腹下坠不适均消失，嘱其继服上方14剂巩固之。

按尿道综合征(urethral syndrome，US)又称“无菌性尿频-排尿不适综合征”，是一组没有感染和器质性病变的下尿路刺激症候群(尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等)，占膀胱刺激征的45%～50%。本病主要临床表现为尿频，每次尿量不多，常伴尿急，在妇女中常见，因此，临床上常称尿道综合征为女性尿道综合征(female urethral syndrome，FUS)。本病易反复发作，影响患者的正常生活，容易造成患者精神紧张、焦虑。临床上，由于对此病认识不足，患者容易被误诊为尿路感染而长期使用抗生素治疗，不但无效，而且会带来抗生素引起的一些副作用，给患者造成不必要的经济损失和精神痛苦。尿道综合征可归为中医学“劳淋”范畴。《诸病源候论·卷十四·劳淋候》曰：“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也。肾气通于阴，其状尿留茎内，数起不出，引小腹痛，小便不利，劳倦即发也。”方用瓜蒌瞿麦丸合黄芪赤风汤。瓜蒌瞿麦丸温补而不燥，滋阴而不腻，诚为治疗劳淋之效方。方中重用山药补益脾、肺、肾之气和阴精，“盖山药为滋阴之良药，又为固肾之良药，以治淋证之淋涩频数，诚为有一无二之妙品”；瞿麦、茯苓通淋利水以治淋之标；瓜蒌能入肺，滋阴清热生津，因肺为水之上源，上源清则小便利矣；妙在用辛温之附子，温阳化气，蒸腾津液，津液下行则小便利，津液上腾则口渴止。对于病久小腹或前阴下坠者，乃气虚下陷、盆腔静脉淤滞之候，故合清代王清任的黄芪赤风汤以益气升清化瘀。

3.2 发热

患者，女，57岁，2019年4月2日初诊。主诉：发热20 d。患者平时有复发性口腔溃疡(每年十余次)，空腹血糖8.01 mmol/L，未服用降糖西药。现症：发热午后重，发热前微恶寒，无汗，体温(T)38.9 ℃，便溏、3次/d，舌淡红，苔薄白，脉弦数。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：狐惑病。中医辨证：甘草泻心汤证。处方：清半夏20 g，黄芩10 g，黄连10 g，干姜12 g，人参12 g，柴胡30 g，甘草片20 g，大枣5枚。2剂，每日1剂，水煎，早晚分服。4月4日二诊，患者发热减退，T 37.9 ℃，便溏、2次/d，上方加地骨皮30 g，再服4剂。4月8日三诊，患者未再发热(T 36.9℃)，大便成形、1次/d，血糖7.71 mmol/L，上方再服7剂。4月12日四诊，患者无不适，上方继服7剂以巩固之；同时嘱患者多运动，控制饮食，尤其是忌生冷甜食，注意血糖变化。

按本例发热为何诊断为狐惑病？其一，《金匮要略》曰：“狐惑之为病，状如伤寒……甘草泻心汤主之。”而伤寒的症状之一就有发热，如《伤寒论》曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”其二，复发性口腔溃疡即狐惑病“蚀于喉为惑”的特异性症状之一。本例患者平素有复发性口腔溃疡，发热20 d，发热前微恶寒，无汗，便溏、3次/d，但无鼻塞、头痛等太阳证候，按《金匮要略》辨病诊为狐惑病，方用甘草泻心汤加柴胡，2剂而热减，再4剂而热退。二诊时加地骨皮，取其能降血糖而非使其治虚热也。该方看似小柴胡而实非小柴胡，因其方药用意不同，所治病症有别也。

3.3 糖尿病腹泻

患者，男，35岁，2018年5月8日初诊。主诉：间断腹痛、泄泻12年，加重1周。患者腹痛、泄泻反复发作12年，饮酒或受凉或吃辛辣食物均会发作或加重。现症：腹痛则泻，2次/d，饮食可，舌正红，苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：胃肠功能紊乱。中医诊断：泄泻。中医辨证：葛根芩连汤合痛泻要方证。中药颗粒制剂处方：葛根10 g × 2，黄芩10 g × 1，黄连3 g × 1，白术6 g × 2，白芍10 g × 1，防风10 g × 1，陈皮6 g × 1，炙甘草3 g × 4。7剂。每日1剂，早晚开水冲服。2018年5月16日二诊，患者症状未减，右胁下痛，舌脉同前。查彩超示：①肝实质回声弥漫性改变(脂肪样变)；②胆囊壁毛糙。中医辨病：少阳阳明太阴合病。中医辨证：大柴胡汤加味证。中药颗粒制剂处方：柴胡6 g × 3，黄芩10 g × 1，清半夏6 g × 2，炒枳实6 g × 2，白芍10 g × 2，乌梅10 g × 2，干姜3 g × 3，炙甘草3 g × 4。再服7剂。2018年5月29日三诊，患者胁痛愈，腹痛、泄泻稍减，大便1次/d，上方再服7剂。其后间断服用中药，曾服用柴胡桂枝干姜汤、升阳益胃汤、痛泻要方等，但病情仍时轻时重。2019年4月24日四诊：血糖6.5 mmol/L。中医辨病：糖尿病腹泻。中医辨证：四神丸合理中汤证。中药颗粒制剂处方：人参5 g × 3，白术6 g × 3，干姜3 g × 4，煨肉豆蔻6 g × 2，五味子6 g × 2，吴茱萸3 g × 3，甘草片3 g × 4。10剂。同时嘱患者多运动，饮食节制，忌甜食，暂不服用降糖药物。2019年7月13日五诊，患者大便正常、1次/d，血糖5.0 mmol/L。继服上方20剂，巩固疗效；同时嘱患者加大运动量，控制饮食。

按糖尿病腹泻的发病与多种因素有关,包括胃肠道自主神经病变、肠道菌群失调、胆汁酸代谢障碍、胰腺外分泌不足、肛门括约肌功能障碍及胃肠道激素改变等[1]。糖尿病腹泻因其病机的特异性，一般辨证论治往往效果欠佳。如本案，在不知有糖尿病的情况下辨证论治，效果不好；一旦明确其为糖尿病腹泻(暂不考虑其舌脉)，改用四神丸合理中丸合方后就效如桴鼓，提示该合方对糖尿病腹泻有其特异性。中医学认为，泄泻的病因多样，或为感受外邪，或为饮食所伤，或为情志失调，或为脾胃虚弱，或为脾肾阳虚等；主要的致病因素为湿，即《难经》所谓“湿多成五泄”。脾胃为仓廪之官，脾主运化水谷与水液，胃主受纳与腐熟，长期饮食失节或情志内伤，损伤脾胃，导致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，发为消渴。肾为五脏之根，阴津亏损，肾精耗损，虚火内生，火因水竭益烈，水因火烈而益干，病程日久，阴损及阳，导致阴阳俱虚，其中以脾肾阳虚较为多见，而糖尿病腹泻即消渴后期就是由脾肾阳虚所致。本例患者初次就诊，围绕腹痛而泻进行治疗，选用葛根黄芩黄连汤合痛泻要方，但效果一般。二诊时，患者伴胁痛，治疗仍从调理肝脾入手，虽胁痛愈，但腹泻未止。此后尝试多方，效果均差强人意。四诊时，辅助检查提示血糖偏高，故从糖尿病腹泻角度切入治疗，方选四神丸合理中汤温补脾肾、固肠止泻，治病求本，故取得较好疗效。

3.4 胸痹心痛

患者，女，71岁，2016年9月7日初诊。主诉：反复心前区闷痛15年，加重1周。患者患冠心病、心绞痛15年，于2001年和2011年2次植入支架3个，但胸闷或痛仍时有发作，尤其在劳累、生气、夜间、精神紧张时更易发作。现症：胸闷或痛，夜间较白天重，活动后减轻，口苦，便秘，右上腹压痛，舌质红，苔薄白，脉弦。彩超检查示：①脂肪肝；②胆囊壁毛糙。西医诊断：①冠心病；②冠状动脉支架植入术后；③稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹心痛。中医辨证：大柴胡汤加减证。中药颗粒制剂处方：柴胡6 g × 4，黄芩10 g × 1，清半夏6 g × 3，炒枳实6 g × 2，白芍10 g × 2，乌梅10 g × 2，大黄3 g × 2，茯苓10 g × 2，甘草片3 g × 3，生姜3 g × 3，大枣10 g × 2。7剂。每日1剂，早晚开水冲服。2016年9月14日二诊，患者胸闷痛大减，但后背稍痛，上方加威灵仙10 g × 2，继服14剂。2016年9月28日三诊，患者胸闷疼痛未再发作，背痛消失，但夜间觉咽中有少许白痰，头稍晕。中药颗粒制剂处方：柴胡6 g × 4，黄芩10 g × 1，清半夏6 g × 3，炒枳实6 g × 2，白芍10 g × 2，乌梅10 g × 2，大黄3 g × 2，茯苓10 g × 2，葛根10 g × 2，泽泻10 g × 2，干姜3 g × 2，甘草片3 g × 3，生姜3 g × 3，大枣10 g × 2。14剂。其后电话随访，诸症未再发作。

按胸痹心痛往往是本虚标实，正如《金匮要略》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”上焦阳虚、阴邪(包括痰饮水湿、气滞血瘀等)内盛是其基本病机。一般情况下，胸闷心痛突然发作，或饭后或夜间发作，或生气或大怒发作，但活动后缓解者，多属实证，但实证也有痰饮水湿、气滞血瘀之不同，需详而辨之；若胸闷心痛活动加重或劳累加重者，则属虚证。大柴胡汤加减方证所治之胸痹心痛属特殊类型者。本例患者虽行过支架植入术，但胸闷心痛仍然发作，其症状为夜间加重，白天活动后减轻，且伴右上腹压痛、口苦便秘等症状及胆囊疾病，故辨为大柴胡汤证。给予对应方药，疗效颇佳。大柴胡汤和解少阳，内泻热结；加乌梅养阴生津，调理气机；因脾为枢纽，通调上下，气机不畅，常易困脾，故用茯苓健脾化湿，助运中焦。二诊时患者诉背痛，故加入威灵仙祛风除湿，疏通经络。脾为生痰之源，肺为储痰之器，咽喉为肺之门户，故见咽中有痰；脾为湿困，清阳不升，故见头晕。因此，三诊时加干姜，取其走而不守、温中焦、散寒湿之特性；泽泻使湿邪从小便而出；葛根升发中阳，使清气上行，濡养脑窍。全方温清并用，临证效佳。

3.5 严重骨质疏松症

患者，女，77岁，2019年1月22日初诊。主诉：患者腰腿痛1年。现症：胸背热，下肢冷，便秘、7～10 d 1次，舌正红,苔薄白，脉弦。骨密度检查示：严重骨质疏松。西医诊断：严重骨质疏松症。中医诊断：腰痛病。中医辨证：龟鹿二胶汤证。处方：鹿角胶20 g，龟甲胶20 g。14剂。每日1剂，烊化顿服。2019年2月15日二诊，患者胸背热大减，下肢冷稍减，大便5 d 1次，上方再服20剂。2019年3月6日三诊，诸症基本消失，大便2 d 1次，上方继服20剂以巩固之。

按本例患者单从证候特点来辨证，似乎为上热下寒证。对于老年女性患者，首先应当考虑严重骨质疏松症及胸腰椎压缩性骨折，但这需要行必要的辅助检查，如骨密度检测、胸腰椎X线片和CT等。若确定是该病，可采用龟鹿二胶汤治之。西医学认为：脊椎与内脏是由与脊髓神经相连的交感神经和副交感神经控制调整的，它们分别通过几个内脏神经节对内脏的生理活动起支配与调节作用。故若骨质疏松脊椎压缩椎体导致局部充血水肿，压迫内脏神经，就会出现相应症状。但从中医药学理论分析:督任二脉皆起于胞中，其中督脉起于胞中，下出会阴，后行于腰背正中，循脊柱上行，上至风府，入属于脑；任脉则下出会阴毛部，经阴阜，沿腹部正中线向上经过关元等穴，到达咽喉部(天突穴)，再上行到达下唇内，环绕口唇，交会于督脉之龈交穴。督脉督一身之阳，为阳脉之海；任脉任一身之阴，为阴脉之海。五脏六腑皆有腧穴行于背脊，如《难经正义》曰：“五脏之俞皆在背，肺俞在第三椎之下，心俞在五椎之下，肝俞在九椎之下，脾俞在十一椎之下，肾俞在十四椎之下，又有膈俞者，在七椎之下，皆挟脊两旁，各同身寸之一寸五分……胃俞在十二锥之间，大肠俞在十六锥之间，小肠俞在十八椎之间，胆之俞在十椎之间，膀胱俞在十九椎之间，三焦俞在十三五脏六腑椎之间，又有心包俞在四椎之间，亦俱挟脊两旁，各同身寸之一寸五分。”由此可见，中医学和西医学理论在此方面是基本相通的。肾藏精，主骨，生髓，髓通于脑。龟鹿二胶汤以鹿角胶补督肾，壮骨填髓；以龟甲胶填补阴精以助督脉之生髓壮骨。该方以血肉有情之品填补有形之骨髓，故效果较好。