以方测证分析柴胡桂枝干姜汤证

王文萍

【摘要】柴胡桂枝干姜汤专治少阳枢机不利兼有水饮内结，但其方证并不统一。笔者通过总结历代医家对柴胡桂枝干姜汤方证的理论研究及治疗经验，以方测证，提出柴胡桂枝干姜汤方证应用“胆热脾寒”理论解释，总结出胸胁不适、口苦、便溏三个临床主证。

【关键词】柴胡桂枝干姜汤；方证；胆热脾寒

【中图分类号】R241 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）08-0041-01

柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》少阳病的六张柴胡剂名方之一，专治少阳枢机不利兼有水饮内结。虽为名方，但因此方证一直以来都有争议，难以统一，故临床上使用范围相对较小。

1历代医家的见解

对于柴胡桂枝干姜汤方证，唐容川、沈明宗、舒诏等持“少阳枢机不利、三焦不通”的观点；成无己、吴谦等认为此为少阳兼津液内伤；陈慎吾认为此为少阳病兼见“阴证转机”；刘渡舟、郝万山等创“胆热脾寒”之论；胡希恕则认为此为少阳阳明合病状态。笔者认为，“胆热脾寒”理论较符合柴胡桂枝干姜汤的证解。

2三焦不通的局限性

原文147条言：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

卫生部“十二五”规划教材对该原文的解析是少阳枢机不利，兼有水饮内结。太阳病误治后，正气损伤，病入少阳，枢机不利，故胸胁满、往来寒热、心烦；三焦水道不畅，决渎失职，则饮水内停，小便不利；水饮与少阳之邪相结，故胸胁满微结；水饮阻滞了津液上承的通道，故口渴；胆热与水饮互结，热不得越，熏蒸于上，故仅表现为但头汗出；水饮无犯胃，故不呕。

此处水饮的产生以手少阳三焦腑的决渎失司来解释。三焦生理功能十分广泛，是水火气机运行之道路。气机一病，水火不济，阴阳不和，则百病由生，甚至可出现其余五经病的症候，而并非只有水道不通这一表现。水饮的生成，其本在肾，其标在肺，其制在脾，与多个脏腑紧密相关。肝气能调畅津液得运行输布；肺主行水，可通调水道；脾主运化水饮，疏布全身，肾主水，调控参与津液代谢的脏腑功能。任何一个环节出现问题，都有可能导致水饮产生。所以，笔者认为，三焦的水道不通并非少阳病兼水饮产生的唯一原因。

3以方测证

柴胡桂枝干姜汤源于小柴胡汤，小柴胡汤去半夏、生姜、人参、大枣，加入桂枝、干姜、栝楼根、牡蛎即成柴胡桂枝干姜汤。“若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两”、“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”。柴胡桂枝干姜汤中胸胁满微结，为少阳之邪与水饮相结，表现为胁下满硬，滞塞不通之感，而大枣、人参性壅滞，故去之，并加牡蛎以软坚散结、驱散水结。水饮阻滞，津不上乘而口渴，故去辛温性燥之半夏，加入栝楼根以清热生津润燥。饮不犯胃，故去降逆止呕之半夏、生姜。此外还加入干姜与桂枝。干姜在小青龙汤中温肺化饮，在理中汤中温建中阳，散寒除湿。柴桂姜方证并无出现咳嗽、咳痰等肺部症状，且干姜与甘草成甘草干姜汤，可温振脾阳，治疗太阴虚寒证。桂枝在桂枝汤中解肌发表、调和营卫，在桃核承气汤中开结气、活血化瘀，在五苓散中可以温阳化气行水。柴桂姜证无太阳表证，也无血瘀，故应作温阳化气，导水邪下利之用。故柴桂姜方证应用“胆热脾寒”的观点解释。水饮的生成责之于脾阳虚弱，运化不足，停而成饮。胸胁满微结、但头汗出、口渴、往来寒热，心烦诸证，均为少阳枢机不利、胆热郁于上所致；小便不利，一则少阳枢机不利、影响气机升降，二则脾阳不足、津液转输不及所致。而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。故临床上使用主证为胸胁闷胀或隐痛不适、口苦、便塘。水饮之邪与脾脏关系密切，而方中运用了干姜二两以温中阳，桂枝三两以温阳利水。故用“胆热脾寒”理论来解释柴胡桂枝干姜汤证比少阳枢机不利兼三焦不通更为恰当。

4名医治疗经验

刘渡舟用此方时治疗慢性肝炎，列出胸胁不适、口苦、便溏三个主证，疗效明显。而黄煌在《中医十大类方》中谈及柴胡桂枝干姜汤证时，列出了以下的症状：往来寒热；胸胁满微结；大便成形或腹泻，食欲不振；口干、心烦、易惊；舌苔白腻或干腻等[1]。病机为肝气不疏，郁而化火，横逆犯脾，脾阳不足，湿浊停滞。王春生[2]用此方加减治疗肝郁脾虚、胆火上扰之肝硬化、化疗性肝损伤和酒精性肝损伤，服药后症状改善明显。李霞[3]观察70例胆热脾寒型慢性胆囊炎患者，对照组予消炎利胆片，观察组予此方，结果观察组有效率明显高于对照组。张立山等[4]治疗绝经前后诸证、产后缺乳、痛经等辨为少阳郁热、脾气不足者，予此柴桂姜汤加减，以复少阳生发之气、中焦斡旋之机，在妇科病中取得良好疗效。王春勇[5]治疗甲减23例，抓住“口苦、 恶寒、 身无汗、 便溏”的主证，辨为少阳太阴同病，与温补脾肾阳气治法相异，甲状腺功能明显改善。胡星星[6]认为鼻窦炎引起的头痛多少阳郁火上扰，多伴太阴虚寒，用此方治疗治愈率达70%。

5小结

柴胡桂枝干姜汤主治少阳枢机不利兼有水饮内结。临证时需发挥仲景“但见一证便是，不必悉具”的理论，只要抓住“胆热脾寒”的方证特点和胸胁不适、口苦、便溏三个主证，就可以治疗多种内科杂病。

参考文献

[1]黄煌.中医十大类方[M].南京：江苏科学出版社，2010：87.

[2]李利荣.王春生应用柴胡桂枝干姜汤验案3则[J].江苏中药，2014，46（8）：55-56.

[3]李霞.柴胡桂枝干姜汤加味治疗胆热脾寒型慢性胆囊炎疗效观察[J].中医临床研究，2015，7（14）：87-88.

[4]张立山，戴雁彦.应用柴胡桂枝干姜汤治疗妇科疾病举隅[J].中华中医药杂志，2009，24（11）：1463-1464.

[5]王春勇. 23例女性甲状腺功能减退中医证治规律探讨[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（2）：185-186.

[6]胡星星，肖剑.柴胡桂枝干姜汤治疗鼻窦炎性头痛临床体会[J].中国中医急症，2009，18（5）：681.

（收稿日期：2016.01.08）