141例肉芽肿性小叶性乳腺炎临床病理分析

肖方星 申九妹 王静 林云 郑启忠 吴剑华

肉芽肿性小叶性乳腺炎医学简称为GLM，简单理解便是人体乳腺中出现“肉芽肿”，此种肉芽肿与未创伤修复期间出现的肉芽肿不同，对人体危险性极高，病理特征为经检查后乳腺呈现化脓性组织病变，且为慢性，难以彻底治愈[1-2]。主要发生于育龄妇女，临床表现及影像学特征与乳腺癌相似，易误诊，是一种少见的乳腺良性病变，近年其患病率有上升趋势。目前GLM病因及致病机制不明，整体治疗反馈不佳，容易造成炎症遗留，进而导致二次复发需要再次治疗，且再次治疗时若处理不当易导致乳腺外部变形、降低乳腺外部美观度，因此只能选择手术将其切除，造成患者身心就此严重受损[3-4]。本文总结分析了141例GLM患者组织学形态特点及临床资料，102例行抗酸染色、W-S、PAS、革兰染色及硼酸亚甲蓝染色，探讨该病与非结核分枝杆菌（棒状杆菌）的关系，完成对GLM疾病的认知程度，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集笔者所在医院2015年2月-2019年10月收治的141例乳腺炎患者的临床资料。纳入标准：实施手术切除同时进行炎性病灶穿刺检验；患者均为肉芽肿性病症；患者基本病历、病历实验室诊断与影像学相关资料完整。排除标准：糖尿病、心脏病及肝、肾等器官衰竭；沟通及精神障碍。本次试验经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

将采集的肉芽肿病灶标本固定（中性甲醛），随之做石蜡包埋切片，为保证病理检查准确性应每张切片规格一致厚度在4～5 μm，使用苏木精-伊红染色法完成染色步骤，最后在光镜下观察其炎性组织形态，对本次采集的共计102例病变内有脂质囊泡特征的病例每例选择1～2个蜡块进行切片，行PAS、W-S、抗酸、革兰及硼酸亚甲蓝染色，查找病原微生物，结合临床病史、影像学、实验室指标（血清泌乳素）及病理学特征。

1.3 观察指标及疗效判定标准

（1）观察患者临床特征；（2）分析患者镜检结果；（3）分析患者特殊染色体结果；（4）分析患者治疗和预后结果。疗效评价标准：痊愈，临床症状（包括红肿、疼痛、破溃等）基本消失，病理及影像学检查均正常；好转，临床症状明显缓解，病理及影像学检查明显缓解；复发，患者痊愈后，在随访时间有出现病情复发，并针对痊愈患者复发率进行统计。

2 结果

2.1 临床特征

141例病例均为女性，年龄25～45岁，中位年龄32.5岁。全部病例均已生育，有哺乳史，123例发生于产后3年内。发病部位：左侧74例，右侧63例，双侧4例，其中6例合并双下肢红斑及关节肿痛。36例患者核磁共振成像结果多表现为非肿块强化灶。BI-RADS分级，2级45例（31.8%），3级67例（47.8%），4A级23例（16.3%），4B级6例（4.1%）。实验室检查结果：50例患者（35.5%）血清泌乳素升高。

2.2 镜检结果

本次检查标本多以乳腺终末处导管的小叶单位为主，结果发现存在大量肉芽组织且逐渐代替了部分腺泡组织，甚至致其全部消失，有些小叶病灶边界模糊或已经融合成为大病灶，大部分肉芽肿见特征性的脂质囊泡，囊泡外侧为中性粒细胞聚集带，外周伴有淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、组织细胞及多核巨细胞浸润，部分肉芽肿中央无囊泡，或有微脓肿。

2.3 特殊染色结果

102例组织化学染色中，在脂质囊泡内发现革兰染色43例患者有阳性染色杆菌，占比42.2%；硼酸亚甲染色39例患者有阳性染色杆菌，占比38.2%，PAS、W-S、抗酸染色均为阴性。阳性染色杆菌菌体有呈栅栏状排列，形成楔形或所谓“汉字样”特征。

2.4 治疗和预后

单纯肿物切除67例，脓肿切开引流及周围病灶扩大范围切除51例，保守治疗23例。治疗以抗炎、内服中药为主，对创口难愈患者辅以类固醇激素治疗，所有患者经治疗后好转，创口愈合出院。采用电话随访方式或医院门诊收查，门诊检查应和随访时间拉开差距，最短3个月，最长36个月，可见已经痊愈126例，占比89.5%；好转12例，占比8.4%；复发3例，占比2.4%（3/126）。

3 讨论

GLM即为肉芽肿性小叶性乳腺炎，患者发病率较低，但一旦发病后乳腺组织易发生难治性炎症。有研究调查显示，该病在乳腺炎症性疾病中占76%[5]，该病发生率高可能与以下二个原因有关，一是中医药特色治疗收治外院难治患者，二是其他乳腺炎性疾病仅少数采取外科手术[6]。该病有其独特的临床病理特征，早期诊断对临床治疗有益，其临床表现及影像学容易误诊为癌，故有必要充分熟悉这些特征。该病多发于年轻有哺乳史的育龄期经产女性，从主要体征表现“3个三”中便可基本判断：主要好发病人群—30岁以上中年女性；主要时间—最后一次分娩3年后；大致时长—患病3个月。乳腺组织出现病变大多集中在外周区间，患者会同时出现乳头内陷、乳头溢液、破溃、肿痛等与恶性肿瘤症状相似，其影像学特征也与恶性肿瘤症状相似，容易误诊[7-8]。经病理检查乳腺病理结构为化脓性围绕小叶周边发生的肉芽肿性炎症，小叶单位出集中炎性细胞大多为中性粒细胞，形成特征性脂质空泡和小脓肿，空泡周围中性粒细胞聚集，外周见多核巨细胞及组织细胞、淋巴细胞、浆细胞，淋巴细胞以T细胞为主。肉芽肿类病变是能看到相互融合的，原小叶内腺管结构破坏或消失[9]。临床表现与组织学改变易与GLM混淆的疾病有：（1）乳腺导管扩张症。导管扩张症好发于围绝经期经产妇女，始发常为乳晕区肿物，表现为大、中导管扩张，管腔内可充满黍稠膏状分泌物。（2）乳腺癌。冰冻快速诊断中容易误诊，特别是与淋巴上皮样癌、富于淋巴细胞癌、反应性肉芽肿乳腺癌。GLM细胞无异型，肉芽肿及脂质囊泡是其特征。（3）其他感染性肉芽肿。病变缺乏沿小叶分布的特点，为坏死或非坏死性肉芽肿，缺乏脂质空泡。（4）结节病。小叶内和小叶间非坏死性肉芽肿，缺乏化脓性肉芽肿的特点。

GLM病因尚不清楚，随着近年发病率增加，多数学者认为GLM可能与自身免疫有关，其致病机制是终末导管聚集较多小叶单位分泌物，导致超敏反应的发生，也有学者认为与血清泌乳素失衡及服用抗精神病类药物等有关[10]。近些年，越来越多研究发现其与非结核杆菌感染相关，尤其是形态学表现为囊性中性粒细胞性肉芽肿性小叶炎的病变患者，认为棒状杆菌是其发病原因之一[11]。Paviour等[2]报道了24例受检者的病变乳腺组织中切除标本后经检查可见棒状杆菌。Taylor等[3]也报道了34例与棒状杆菌感染有关。国内林燕青等[4]运用金胺O染色，在106例患者中检出18例棒状杆菌。陈玲等[5]在300例中检出51.7%棒状杆菌。本研究对102例具有囊性中性粒细胞性结构的肉芽肿病例进行革兰染色和硼酸亚甲蓝染色，在革兰染色（30.6%）、硼酸亚甲蓝染色中（27.6%）发现阳性杆菌，不同病变中菌体数量不等，少者数个，多者上百个，菌体仅存在于伴或不伴肉芽肿形成的脂质囊泡中[12]。本组研究支持棒状杆菌与GLM相关，所有对象的病理转归过程与机体表现，已经达到我国CMA-结核分会对肺部外atypical mycobacteria（非肺结核分枝杆菌）病症相关诊断标准。

综上所述，GLM临床表现不易与乳腺癌相鉴别，组织病理学检查是唯一确诊手段，肉芽肿及脂质囊泡是其独特组织学特点，病因可能与棒状杆菌感染相关，特殊染色革兰与硼酸亚甲蓝染色能够显示杆菌，因此，建议将PAS、W-S，抗酸，革兰及硼酸亚甲蓝特殊染色作为GLM的常规检查，为治疗GLM提供病理学依据。