非手术治疗子宫肌瘤的研究进展

王丽燕 王兴红

子宫肌瘤多发于育龄期女性，属于良性肿瘤，其发病主 要是由两方面原因所致：平滑肌、纤维结缔组织[1]。据调查，子宫肌瘤发生率很高，发病率可达女性群体的1/4，病理学检查发现，发病率上升至＞50%[2]。现阶段，学界关于子宫肌瘤的发生机制尚未完全阐明，多数学者认为其发生发展主要与遗传、激素水平、干细胞功能失调等因素存在相关性。由于此类疾病无明显特异性症状，因此多数患者为查体时发现，或筛查其他疾病时经B超检查发现，临床主要表现为月经量失调、经期不稳定等，若不及时采取措施进行处理，严重者可继发贫血，给患者的生活造成了极大的困扰。一般情况下，肌瘤体积较小时不会对周围脏器造成压迫，而体积增大到一定程度时则会影响到子宫、输卵管等女性生殖器官形态，严重者造成无法生育[3]。子宫肌瘤的主要治疗目标是缩小或切除肌瘤，缓解或解除患者的症状，提高生活质量；子宫肌瘤的治疗方法包括手术治疗、药物治疗、介入治疗；而子宫肌瘤发病率如此之高，随着对子宫肌瘤病因、发病机制的深入研究及患者对高质量生活的要求、微创技术的发展，子宫肌瘤的治疗方法正在发生着改变，不一定都需要手术切除。本文对子宫肌瘤的非手术治疗方法综述如下。

1 观察随访

对于无明显特异性症状、肌瘤体积小的患者而言，接诊医师要交代护师定期对患者访视，1个季度1次，了解内容：患者的症状变化、肌瘤体积变化，出现异常症状及时反馈[4]。

2 药物治疗

子宫肌瘤的发生发展与性激素分泌失常具有明显关联，这为疾病治疗提供了研究思路，对于激素类疾病而言，临床治疗中可选用调节雌、孕激素的药物，改善患者的临床症状，最大程度缩小肌瘤的体积，此方法更适用于症状不明显、对于手术无法耐受的患者。但有一部分患者停止用药后症状会再次反复。常用药物如下。

2.1 米非司酮

2014年，米非司酮已被批准正式投入子宫肌瘤疾病治疗。该药物属于甾体结构，对多种妇科激素均具有强烈的活性，能够切中子宫肌瘤的病机。这种药物具有非常强的亲和力，进入人体后会与受体相结合，使其无法与孕酮结合而激活孕激素的活性，从而间接抑制雌孕激素的分泌，遏制肿瘤的正常生长。此外，米非司酮可以对PR基因起到抑制作用，使其无法转录与翻译，于是靶组织内的PR含量就会明显下降，同时还能使表皮生长因子的mRNA无法正常表达[5]。若长期服用，下丘脑-垂体-卵巢一系列内分泌控制轴也会在抗E作用的影响下减少雌孕激素分泌，卵巢的颗粒细胞迅速凋亡，难以支持肿瘤的发育，使肿瘤明显缩小[6]。因此，临床多用于术前预处理或围绝经期有症状患者。

2.2 醋酸乌利司他

醋酸乌利司他（ulipristal acetate，UPA）是孕激素受体调节剂，2010年被FDA批准上市。2014年欧洲完成其Ⅲ期临床试验证明10 mg/d使用3个月治疗子宫肌瘤安全有效[7]。国外一项研究中，将子宫肌瘤患者分为两组，分别采用醋酸亮丙瑞林、UPA治疗，但后者疗效更为理想，能够将患者雌激素水平控制在合理水平，不会出现过低的情况，因此对患者身体影响较小，且药效能够维持6个月以上[8]。

2.3 醋酸特拉司酮（Proellex）

与米非司酮相比，Proellex对孕激素受体的调节作用更为理想，且含有的成分具有糖皮质激素的作用，能够有效改善机体代谢水平。同时该药物能够影响肌瘤细胞组织的增生、凋亡，且不会对病灶周围正常组织造成损害，因此安全性高。体外实验研究发现，Proellex治疗子宫肌瘤的关键机制在于缩减病灶体积，而不是影响组织细胞的凋亡途径，这为合理用药提供了指导[9]。

2.4 LNG-IUS

LNG-IUS能够影响内膜组织增殖、凋亡，现阶段其用于子宫异常出血治疗中的价值也得到医务工作者、患者广泛认可。目前有100个国家，将 LNG-IUS用于经血异常、子宫异常出血等疾病治疗，但学界尚未明确其用于子宫肌瘤治疗的具体作用机制。由于该药物止血效果明显，在控制出血方面具有明显优势，因此临床常将其用于月经异常等疾病治疗，但用药过量的话会导致患者必经，因此当前该药物的主要用途还是减少出血量及控制出血。国外一项研究中，以对比分析法对LNG-IUS、子宫切除术用于子宫肌瘤治疗中的价值进行探讨，除了前者应用效果突出之外，发现前者还能够提升患者的生活满意度、降低并发症发生风险，且可改善贫血症状[10]。另外同期发表的文献[11]中，有学者将LNG-IUS用于子宫肌瘤治疗中，认为该药物能够改善子宫肌瘤患者月经量过多的症状，对于恢复患者的红细胞数量具有重要价值。

2.5 GnRHa制剂

GnRHa制剂属于激素类药物，常用剂型主要是注射剂，用药后能够快速选择受体结合，能够降低内源性生殖激素的分泌水平，进而促使病灶体积不断缩小，起到控制疾病的效果[12]。该药物采用口服形式，治疗效果与用药时间息息相关，临床医师一般推荐使用1个季度，能够使病灶体积缩减20%～70%，远期效果理想[13-16]。但该药物也存在一定的不足，如长期用药可能会导致患者提早闭经及更年期时间提前，或影响患者体内钙的含量，因此用药时可采用间歇疗法，用药一段时间后定期停药，可避免上述问题[17]。

2.6 来曲唑

来曲唑目前为临床治疗本病的一线药物，属第三代芳香化酶抑制剂。该药通过抑制雄烯二酮转化为雌激素，从而起到缩瘤作用，且对于卵巢的抑制是选择性的，故其引发的类更年期症状较轻[18]。赵晓东等[19]探讨46例子宫肌瘤患者运用来曲唑的疗效，发现治疗后子宫缩小48.6%，肌瘤缩小58.9%，且无围绝经期症状出现。

2.7 中药治疗

近年来，中医用于子宫肌瘤治疗的优势逐步显现，且治疗方案多样，如分型辨治、中药古方等，在一定程度上对疾病治疗可起到辅助效果[18-19]。现阶段，学界关于中医治疗子宫肌瘤方面的研究逐步增多，常用的方剂以化瘀消瘕为主，中成药多采用口服形式。也会根据患者的实际病情选用针灸、外敷等形式，或者汤剂联合其他西医治疗的方式，如联合氩氦刀冷冻消融、子宫动脉栓塞或西药等，其中关于汤剂联合米非司酮的报道最为多见。文献[20-21]分析发现，将米非司酮与中药桂枝茯苓胶囊联合或米非司酮与官瘤清的应用效果较为显著，不仅能够快速控制病情，还可避免疾病反复。

3 介入治疗

3.1 经导管子宫动脉栓塞术

经导管子宫动脉栓塞术（transcatheter uterine artery embolization，UAE）是子宫肌瘤治疗中常用的介入方式，历经多年多的临床实践，这一手术方式的应用更加成熟。从适应症角度分析，该手术方式主要适用于不耐受手术或疾病容易反复的患者。治疗前要指导患者完善术前准备，如遵医嘱预防性用药、进行胃肠准备等，手术成功率高，疾病症状缓解快。一般情况下，术后6个月病症改善效果最为明显，可定时复诊查看肌瘤萎缩情况[22]。国外一项研究中，将子宫肌瘤的位置与疗效的关系进行观察，发现黏膜下肌瘤术后缩小效果要显著优于浆膜下肌瘤[23]。并发症有栓塞后综合征，如下腹痛、发热、恶心、呕吐等。

3.2 高强度超声聚焦消融

高强度超声聚焦消融（high intensity focused ultrasound ablation，HIFUA）是在超声或MRI引导下，将体外低强度的超声波聚焦于体内的目标区域，形成高能量密度的焦点，致焦点区域的组织快速升温，在很短的时间内发生凝固性坏死，即消融。聚焦超声在杀死病灶内组织的同时，对局部微血管也具有破坏作用。由于病灶内微血管的大量破坏。阻断病灶的营养供应。使病灶出现缺血性坏死.加强了聚焦超声杀死病灶的生物学效应[24]。Fruehauf等[25]采用HIFU治疗119例患者，共187个子宫肌瘤，在术后第1、3、6、12个月监测，肌瘤的体积分别缩小21.2%、29.6%、44.8%和48.7%。虽然HIFUA为无创治疗，但也有治疗后不良反应，包括治疗时及治疗后疼痛；发热（通常为低热）；治疗区皮肤轻度烧伤和水泡；血尿：胃肠道反应；阴道出血或排液；短期闭经或痛经或月经过多。神经损伤较罕见。这些并发症发生率都很低，而且通常能自愈[22]。

综上所述，随着影像学技术进步，子宫肌瘤检出率提升，手术治疗创伤性的危害等因素影响，保守疗法用于此类疾病治疗的价值受到医患人员的广泛关注。特别是药物治疗方面取得明显突破，现阶段用于市场的子宫肌瘤治疗药物不断增多，尤其是孕激素受体拮抗剂类药物，在控制病情、改善患者预后方面发挥着重要的作用[26]。但临床上要根据患者的具体情况采用不同的治疗方法，以求取得最佳的身心健康。