脑卒中患者吞咽障碍的营养干预进展

刘小伟 陈强谱

进入21世纪以来，人类面临心脑血管疾病大流行，据WHO统计，在所有心脑血管病死亡中，脑卒中居第二位[1]。卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的“四高”特点，其对患者营养影响较大的为吞咽障碍。本文就卒中患者吞咽障碍营养干预进展进行综述如下。

1 吞咽障碍对营养状况的影响

吞咽障碍是脑卒中常见后遗症，患者的营养状况直接影响疾病的转归，吞咽障碍同时也直接影响患者的营养状况。

1.1 吞咽障碍可导致营养不良

吞咽障碍是脑卒中常见的合并症，由于不能进食，患者入院时已经存在营养不良，营养不良的发生率差异很大，范围在6.1%～62%[2]，原因是所使用的评估方法不一样。在卒中急性期患者中的发生率平均约50%[3]。吞咽障碍患者轻者伴有难吞、误吞等表现，重者可导致免疫力低下、营养不良甚至多重感染等并发症，进而影响患者卒中后的有效康复[4]。

1.2 吞咽障碍引发的心理问题加剧营养不良

Verdonschot等[5-6]对96例吞咽障碍患者进行评估，发现约50%患者出现焦虑、抑郁等问题。这些心理问题则直接导致食欲下降，使得食物摄入不足，进而加剧营养不良的发生。王海英等[7]通过进食训练联合心理干预发现可以明显改善卒中吞咽障碍患者吞咽功能和心理状态，并提高患者生活质量，改善营养不良。

1.3 吞咽障碍的治疗可改善营养不良状况

脑卒中后吞咽障碍的治疗不仅能改善个体的进食状况，预防诸多并发症[8-9]，也能提高患者的营养吸收，改善营养状态。范隽韵等[10]认为对于存在吞咽障碍的脑卒中患者尽早给予肠内营养支持，可以更早地为患者提供必需的营养物质，同时可以促进肠道蠕动，进一步改善患者的机体免疫功能和营养状况。

2 脑卒中吞咽障碍患者的营养风险筛查

Dou等[11]认为准确的营养筛查可以为机体营养支持提供科学依据，及时、合理的营养支持可以改善患者的营养状况，增强患者的抗风险能力。营养不良通用筛选工具包括体质量指数（BMI）、体质量下降率、血清前白蛋白、血清白蛋白、三头肌皮褶厚度等，其主要用于蛋白质营养不良的评估及其风险的筛查[12]。《中国脑卒中早期康复治疗指南》中提出，脑卒中患者需在入院48 h内进行营养风险筛查[13]。Kondrup等[14]认为医生利用NRS-2002和MNA营养风险筛查工具为患者筛查，有助于改善患者的营养状态。Cemile Ozsurekci等[15]应用MNA-SF，NRS-2002和MUST营养工具在评估老年髋部骨折手术患者营养不良方面时，发现MNASF，NRS-2002和MUST均能够减少营养不良的发生。

3 吞咽障碍患者的营养干预

3.1 肠内营养

肠内营养是经消化道给予代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，主要包括口服和导管输入，其中导管输入主要包括鼻饲法及内镜下胃造瘘术。临床主要根据患者吞咽障碍程度、胃肠道功能及营养干预时间长短选择合适的营养干预方法。

3.1.1 口服营养 确定患者能否经口进食之前必须评估其吞咽功能。依据根据洼田饮水试验，吞咽障碍可分为五级，Ⅰ级为吞咽正常，此时可给予患者软质且不易松散的食物，来降低患者吞咽难度。Matsuo等[16]研究发现在食物中添加增稠剂可以延长食物进入咽喉的时间，利于吞咽障碍患者吞咽。因此，可以往水、果汁等液体中适当加入增稠剂，如糖，淀粉等材料，增加液体黏稠度，以减少误吸[17]。Ⅱ级为可疑吞咽障碍，这类患者建议选择菜泥、粥、面条、蛋羹、牛奶等半流质饮食为主。如果要进食固体食物，应尽量选择质地黏稠而块小，不易散落且不易残留的食物[18]。Ⅲ、Ⅴ级为吞咽异常，这类患者建议使用鼻饲饮食。

3.1.2 管饲营养 中风患者的管饲营养有着悠久的历史。1790年英国的John Hunter为一例中风吞咽障碍患者实施了胃内的管饲营养，获得了成功，随之管饲营养技术得到推广应用[19]。目前管饲营养途径包括鼻胃管、鼻肠管及各种造瘘管等[20]。鼻饲法是常用的管饲途径，主要包括鼻胃管及鼻肠管。鼻胃管主要适用于无法经口进食患者的基本操作，临床应用较为广泛，但易引起腹胀、腹泻等胃肠道反应，对于吞咽障碍较严重者还易发生误吸。鼻十二指肠或空肠置管是将营养管经鼻腔、食管、胃放入十二指肠或空肠内的方法，其适应证与鼻胃置管相似，但更适合有胃排空障碍或不适合胃内喂养者。此法明显减少了误吸[21]。董宿利等[22]研究发现，在脑卒中吞咽障碍患者中采用鼻肠管进行营养干预较鼻胃管效果更佳，能够更好地改善患者营养状态及免疫功能。因鼻饲法对鼻饲食物温度、种类、含量等具有较高度的要求，长期鼻饲难以避免胃肠道并发症，临床多应用于短期营养干预者。

内镜下胃造瘘术（PEG）适用于胃肠功能正常，且需长期营养干预的吞咽障碍患者。中华医学会肠外肠内营养学分会建议对于营养干预时间超过4周者，应采取内镜下胃造瘘术进行营养干预[23]。PEG操作简单、创伤小、易于维护、并发症发生率低。张秋等[24]研究发现，在脑卒中吞咽障碍患者中行内镜下胃造瘘术进行营养干预，患者营养改善情况优于经鼻胃管营养干预患者，还可降低反流性食管炎及吸入性肺炎发生风险。

在管饲营养中，肠内营养制剂的选择至关重要。郑甦[25]研究发现对急性脑卒中患者采用短肽型肠内营养制剂逐步过渡到含膳食纤维的整蛋白型肠内营养制剂的“序贯营养支持”疗法比单纯采用整蛋白型肠内营养制剂更有利于患者病后第1～2周时营养状况的改善。若急性期需要严格控制血容量者，应当选择高能量密度肠内营养制剂，以限制液体过度摄入。此外，若急性脑卒中患者合并急性胃肠损伤2～3级的患者推荐选择短肽类制剂[26]。对于病情稳定且胃肠功能耐受性较好的患者，可采用整蛋白型肠内营养制剂的“常规营养支持”疗法。

3.2 肠外营养

肠外营养干预是通过静脉输注提供患者所需营养要素，使患者在无法正常进食情况下或肠内营养不能满足患者营养需求的情况下仍能够维持良好的营养状态。对于脑卒中急性期伴吞咽障碍者，胃肠功能减弱，难以进行肠内营养补充或肠内营养补充不足，此时可采取肠外营养干预或联合肠外营养干预，以及时改善患者营养状态。方少凡等[27]发现，肠内联合肠外营养干预较全肠内营养干预效果更佳，可保障营养供给均衡，改善营养状况。何国军等[28]应用肠内联合肠外营养干预法在脑卒中后吞咽障碍患者中取得了同样的效果，认为可在脑卒中康复管理中推广应用。

3.3 免疫微生态营养

免疫微生态营养是将精氨酸、谷氨酰胺、益生菌等成分添加在传统的肠内营养中。周兆刚等[29]将谷氨酰胺、精氨酸、三联活菌制剂加入至营养液中，进行免疫微生态营养干预，发现肠内免疫微生态营养有助于纠正低蛋白血症及贫血。刘婧[30]研究发现，免疫营养可以改善卒中患者预后状况、免疫功能及营养状况。陆平兰等[31]研究发现免疫肠内营养支持能满足重症脑卒中患者的营养需求，有利于保护肠黏膜屏障，增强免疫功能。

营养干预是脑卒中吞咽障碍患者早期康复的重要内容，临床可根据患者具体病情、营养状况、营养干预时间等采取合适的营养干预方案，注重肠内营养及肠外营养的协同作用，以更好地改善脑卒中吞咽障碍患者预后。然而我国目前对肠内营养干预时间、鼻胃管或鼻肠管拔出时间等尚无统一标准，对肠内及肠外营养的量应用也无规范的要求，影响营养干预效果。临床还需对脑卒中吞咽障碍患者营养干预方案进行进一步研究，以规范营养干预措施的临床应用，推动营养干预的发展。