曹志群教授治疗难治性胃食管反流病的经验

高 慧 战俊邑 曲 夷 王冬媛 曹志群

1.山东中医药大学中医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；3.山东中医药大学伤寒教研室，山东济南 250355；4.山东电力中心医院急诊科，山东济南 250001；5.山东中医药大学附属医院消化内镜诊疗科，山东济南 250014

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃及十二指肠内容物反流至食管所引起的各种不适症状或伴有食管损伤，临床上常见烧心、反酸、胸骨后疼痛等症状[1]。近年来GERD 的发病率逐渐升高，目前，质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）、钾离子竞争性酸阻滞剂、促动力药为临床上西医治疗GERD 的首选药物[2]，但多达40%的患者经周期治疗后症状无明显好转[3]。2016 年专家提出难治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）的概念，即“经标准剂量PPI 治疗8 周后，GERD 症状仅部分缓解或完全无缓解”[4]。专家认为，RGERD 的发生可能与持续的弱酸或非酸性反流、食管高敏感及患者心理因素相关[5-7]。优化PPI 的使用、手术治疗可能是RGERD 治疗的有效手段，但尚缺乏高质量的循证依据[8-9]。中医诊疗疾病具有整体观念、辨证论治的特色，在改善临床症状、减少复发频次等方面具有明显优势。曹志群教授为山东中医药大学附属医院消化内镜诊疗科主任，山东省名中医专家，山东中医药大学中医内科教研室主任，山东中西医结合学会消化疾病分会主委，从事消化系统疾病的医疗、科研、教学工作30 余年，临证经验丰富。笔者有幸师承曹教授，学有所获，现将曹教授治疗RGERD 的经验介绍如下，以飨同道。

1 郁火内涵

郁火作为常见病机，历代医家对其皆有论述。何为郁火？《赤水玄珠·郁证门》曰：“夫郁者，结滞而不通畅之谓。”[10]郁火即指气机郁滞不通所致之火[11]。其最早见于《素问·六元正纪大论》，意指五运之气中火运之郁[12]。后代医家多有所补充。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》曰：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”[13]张仲景虽未明确提出郁火理论，但已认识到“阳气怫郁”是病机传变中的关键。刘河间以“玄府”理论革新郁火，强调除风寒外，六淫皆可致郁，进而化火，即“六气皆从火化”，打破了《伤寒论》中郁火含义过窄的局限。张从正言：“君子贵流不贵滞，贵平不贵强。”[14]认为痰瘀等病理产物阻碍气血运行，闭塞不通致使郁火产生。朱丹溪对张从正的思想加以继承，认为“气有余便是火”，妄动之相火郁滞一处便成病理状态的郁火。李东垣认为内伤脾胃，运化失司也会产生郁火。脾胃气虚，可生湿热，相火被郁，然则“邪实”为标，气虚为本，故以补中益气、升阳散火致郁火消除。曹教授继承并创新前人的思想，指出RGERD 的发生与郁火密切相关，认为从郁火理论辨治本病在临床上具有重要的指导意义。

2 郁而化火是RGERD 的关键病机

2.1 气机郁滞是RGERD 的发病基础

根据其临床症状，中医学目前将RGERD 归为“吐酸”“吞酸”“胃痛”“呕苦”“嘈杂”范畴[15]。曹教授认为，气机郁滞是RGERD 的发病基础，其发病与肝脾肺关系密切。生理状态下人体气血流通不息，脾升胃降，脏腑功能得以调衡，若邪气阻滞，气机闭塞则生“郁”。“郁”可由气、血、痰、火、食、湿等病理因素产生，而“气郁”又为诸郁之首。气机的运行依赖脾胃之升降、肝之疏泄、肺之肃降。黄元御言：“清升浊降，全赖中气，中气非旺，则枢轴不转，脾陷胃逆。”[16]《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”[17]脏腑的升降沉浮，皆以脾胃为枢纽。脾宜升则健，胃宜降则和，升降相司、纳运相济才能气机调畅。若脾胃虚弱，清阳不升，浊阴不降，壅滞中焦，郁久化热。或因脾虚无以运化，生湿化痰进一步加重中焦气机壅滞，成虚实夹杂之证。肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄，喜条达而恶抑郁。肝疏泄失职，土无木则不达，脾不升清、胃不降浊故见反酸、嗳气等。肺胃在生理上关系密切。《素问·六节藏象论》云：“肺者，气之本。”[18]《素问·至真要大论》曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”[18]肺居于人体上位，通过纳清吐浊，使一身之气周流不息。肺失肃降，气机失调，浊气盘踞中焦，郁而化热，故见反酸、咳嗽、咽喉不适等症状。故而曹教授认为RGERD 的发病基础在于气机郁滞，与肝脾肺密切相关。

2.2 久郁化火是RGERD 发病及复发的关键因素

曹教授认为，郁火发于久病，RGERD 症状反复发作，气机郁久不通，六淫、七情、痰瘀、气虚等而来并向火热转化。《医学心法·吞酸》云：“气不舒则郁而化热，热则酸矣。”《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”[18]又曰：“诸逆冲上，皆属于火。”[18]反者，逆也；烧者，热也[19]，可见火热在RGERD 病机中占据了重要地位。曹教授指出，本病不仅有热亦有寒。《证治汇补·吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也，若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也。”[20]中焦为全身气机升降之枢纽，寒气入胃，中焦气机受阻，乖戾无常，患者可作寒象之症。然则“寒”为因，“热”为果，因“郁”成“热”，火热炎上、胃失和降为发病关键。

3 基于“火郁发之”探讨RGERD 的关键治法

“火郁发之”见于《素问·六元正纪大论》，意指使所郁之火能够发越透达[21]。曹教授认为RGERD 的关键病机为郁、火（热）、逆，临床上以“火郁发之”为治则，提出具体治法为：开郁闭，通结滞；清郁热，养阴液；调脾胃，降逆气。

3.1 开郁闭，通结滞

“郁火”的关键在于“郁”，故开通郁闭是治疗的第一步。曹教授指出，肝胃郁热证是RGERD 临床上最常见的类型。现代社会进入了快节奏时代，人们生活饮食无节制，精神压力大，易致七情内郁、烦躁易怒。肝疏泄失职，郁而化火，肝无疏达则火难灭。临床上患者多见胸骨后灼痛感，胸胁或脘腹胀痛，口干口苦，烦躁易怒，舌红，苔黄，脉弦等症。治疗上宜疏肝解郁，清泄郁热。药用柴胡、白芍、香附、木香、苏梗、玫瑰花、绿萼梅等品，使肝气升发，气机条畅，郁散热清。柴胡味辛苦，性微寒，疏泄肝气，透解郁结，为治疗肝气郁结的要药，佐以白芍酸甘化阴，养肝柔肝。香附味辛香，性平，偏于宣畅十二经气分，兼入血分，善散肝气之郁结，平肝气之横逆，且以调经止痛见长。木香味芳香气烈，通理三焦之效强。《本草汇言》载其“气味俱厚，可升可降，阴中阳也，诸经气分药”。苏梗较苏叶宽胸散结能力更强，可引两胁肝经药性走中，两者相伍，可消中焦气滞。加入玫瑰花、绿萼梅等理气不伤阴之花品，可疏肝解郁，泄郁火而不伤脾土。曹教授指出，肺为气之主，肺胃之气皆以下降为和，并可互相影响。肺失肃降，气机失调，浊气盘踞中焦，郁而化热，故见反酸、咳嗽、咽喉不适等症状。此类患者临床常见大便干燥或便秘，因肺与大肠相表里，肺气宣发肃降功能失调，则易影响肠腑气机。“六腑以通为要”，肠腑郁滞，久而化热，浊气上逆亦可为病。治疗宜宣肺通腑，疏散郁热。药用黄连、苏叶、杏仁、桔梗、木蝴蝶、射干、玄参等。黄连、苏叶相伍，取“连苏饮”之义。苏叶气味芳香而不燥，宣散郁热，行气宽中，薛生白云：“肺胃之气，非苏叶不能通也。”[22]黄连苦寒泄热，两者相伍，一辛一苦，可增畅中清热之功。杏仁、桔梗一升一降，宣肃肺气。曹教授经验用药，在大便不通或加少许厚朴、酒大黄之通腑之品，配伍宣肺之品，有“提壶揭盖”之妙。木蝴蝶、射干、玄参寒凉濡润，共奏清郁热、利咽喉之效。

若血瘀致郁，则先活血化瘀，药用降香、制蒲黄、五灵脂、制乳没等；若因痰湿致郁，则先祛湿化痰，药用半夏、陈皮、苍术、白术等；若因积滞致郁，需以消食导滞，药用焦山楂、焦神曲、莱菔子等；……。扬汤止沸不如釜底抽薪，中医治疗疾病首先要“审证求因”，祛除“火郁”之根，则郁解热自消。

3.2 清郁热，养阴液

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》提到：“劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。”[23]曹教授认为，RGERD 的治疗不能单纯“热者寒之”“见火清火”，因脾胃属土，得暖则草长，得寒则叶枯，过用寒凉可致“冻土”。其治疗应立足于火热病邪向上向外的特性之上，在辛散透达的基础上加以清热，标本兼顾。临床上可见烧心，反酸，胸骨后至胃脘处烧灼感，口干，渴喜冷饮，口中异味重，小便短赤，大便干，舌红，苔黄，脉数等症状。治疗宜寒温并用，如黄连、吴茱萸药对。朱丹溪曰：“凡火盛者，不可骤用寒凉，必兼辛散。”黄连、吴茱萸相伍意选“左金丸”之意，黄连苦、寒，可清中焦壅郁之火，吴茱萸辛、苦、热，辛散肝郁，降逆止呕，其性热可制约黄连苦寒凉遏之弊，两者相伍，寒温并用，清散相合。用药时需注意寒凉药与辛温药的用药比例，若火象明显者，重用黄连；若火象不甚者，可少佐黄连。临床常以3∶1 或6∶1 的比例相伍，其用量比例体现了“治中焦如衡，非平不安”的思想。食管为咽喉至胃脘的通路，《医贯·内经十二官论》谓：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路。”食管喜润恶燥，依赖于阴液的滋养。患者久病不愈，火热之邪煎灼炼熬，伤津耗液，阴亏失濡，受纳失常。临床上患者可见胸骨后至胃脘部隐痛，纳呆，失眠，五心烦热，口燥咽干，舌红少津，脉细等症状。治宜滋阴润燥，清降虚热。故曹教授喜用石斛、麦冬、沙参、栀子、淡豆豉等滋阴濡润之品。石斛味甘性微寒，《本草衍义》载其“治胃中虚热有功”[24]，可养胃生津，滋阴除热。麦冬入肺、心、胃经，可润肺养阴，益胃生津，清心除烦。麦冬可清肺胃热，三者合用，可滋阴润燥而无碍滋碍脾胃之嫌。栀子、豆豉相伍，取仲景“栀子豉汤”之义，两者升散调中，宣中有降，可清热除烦，治疗胃经烦热、嘈杂等症。

3.3 调脾胃，降逆气

气机郁滞为RGERD 的发病基础，故调节脾胃升降是治疗的中心。现代社会人们生活作息不规律，经常熬夜，嗜食生冷，暴饮暴食，挫伤脾胃，脾气虚则无以升发，胃气虚则无以通降，郁于中焦，日久化火。或因脾虚无以运化，生湿化痰进一步加重中焦气机壅滞，虚实夹杂。临床上患者多见反酸嗳气，脘腹痞闷，呕恶纳呆，神疲乏力，手足心热，纳差，便溏，舌淡胖，苔白腻，脉弱等。治疗宜健脾和胃，分化清浊。药用党参、白术、砂仁、豆蔻、蒲公英、木香、防风、葛根等。党参、白术健脾之品固守中州，培补中土，伍以砂仁、豆蔻轻清之品芳香醒脾，祛湿化浊。《医林纂要》载蒲公英“补脾和胃泻火”，清热却不伤胃阴，伍以木香等理气之品以免伐伤阳气。加入防风、葛根等“风药”，清轻上达，可透气升阳，散脾胃之伏火。但应注意，“风药”用量宜轻，以防升阳过度而耗伤津液。

4 验案举例

患者，男，55 岁，2020 年11 月27 日于山东省中医院西院区消化内镜诊疗科门诊就诊。主诉“反酸、烧心反复发作2 年”。患者自诉平素饮食不规律，2 年前出现反酸、烧心，长期规律服用PPI 和促进胃肠动力药，症状略有缓解，控制不佳，仍反复发作。2020 年11 月26 日电子胃镜示：反流性食管炎（B 级）；非萎缩性胃炎伴糜烂（结果来自山东省中医院）。现患者反酸、烧心反复发作，情绪不佳及进食后症状加重，胸骨后灼热感，嗳气频，胃脘部隐痛，咽喉部异物堵塞感，进食时吞咽通畅，无恶心呕吐，烦躁易怒，口干口苦，后背胀痛，纳欠佳，眠可，小便淋漓不尽，大便两日一行，质散不成型，舌红，苔黄，脉弦。患者既往体健。西医诊断：反流性食管炎、非萎缩性胃炎伴糜烂。中医诊断：吐酸、肝胃不和、气滞热郁证。治法：疏肝和胃、清解郁热。处方：瓜蒌18 g、郁金12 g、降香9 g、白及9 g、三七粉（冲服）3 g、黄芪30 g、砂仁（后下）9 g、木蝴蝶9 g、黄连9 g、制吴茱萸3 g、苏叶9 g、射干9 g、通草6 g、炙甘草6 g，7 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。

2020 年12 月4 日复诊：效佳。现患者反酸烧心明显好转，胃脘部隐痛减轻，嗳气减，咽喉部仍有堵塞感，纳好转，眠可，大便一日一至两行，质黏，不成型，小便淋漓不尽，舌红，苔白，脉弦滑。上方改瓜蒌24 g，加炒枳壳12 g、冬葵子12 g，7 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。2020 年12 月11 日三诊：现症状基本消失，纳眠可，大便日一行，质软，不成型，小便淋漓不尽，尿急，舌红，苔薄白，脉弦滑。予以温肾健脾、利尿通淋之品治疗3 周后患者痊愈。复查电子胃镜：非萎缩性胃炎。停药后半年电话回访，患者诉症状未复发，无明显不适。

按：患者老年男性，性情烦躁易怒，木之性主于疏泄，肝失疏泄，郁而化火，横犯脾土，土无木则不达，气机壅滞，水谷不化，故见反酸、嗳气频，纳欠佳等；气滞胃脘，不通则痛，故见胃脘部隐痛；气机壅滞，郁而化热，热蕴中焦，故见胸骨后灼热感；脾失健运，水湿不化，酿湿成痰，痰气交阻于咽喉部故有异物堵塞感；肝郁化火，移热于胆，胆热上犯，故见口干口苦；气滞不舒，则后背胀痛；肝气乘脾，脾失健运，难以腐熟水谷，清浊不分，混杂而下故见大便不成型等症。方中郁金入肝经，行气解郁，郁结解，火热消。黄连伍吴茱萸，可清肝火，散郁结；黄连伍苏叶，可清湿热，宣肺气，四者共为君药。黄芪健补中州，固土益气。降香辛温行气，温通止痛，砂仁醒脾化湿，共为臣药。瓜蒌清热化痰，射干、木蝴蝶清热毒、利咽喉。三七粉、白及活血定痛，消肿生肌，现代药理研究表明，三七粉、白及均具有止血、促进创面愈合的作用[25-26]。通草清热利尿，共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏疏肝和胃、清解郁热之功。二诊时患者诸症减轻，仍有咽喉部堵塞感，瓜蒌加量增强清热化痰之功，再加炒枳壳理气宽中。因患者小便仍不利，故加冬葵子增强利尿通淋之效。三诊时患者二便不调，加入温脾暖肾，利尿通淋之品加以调补。疏肝气、清郁热、健脾胃、化痰结等多法并用，则患者郁解热消，诸症得愈。

5 小结

RGERD 以反酸、烧心为主症，是临床的常见病和多发病，病程长且症状反复发作等严重影响人们的日常生活。曹教授认为，气机郁滞是RGERD 的发病基础，久郁化火是RGERD 的发病及复发的关键因素，病机关键在于郁、火（热）、逆。临证从“郁火”理论角度出发，以“火郁发之”为治则，认为针对郁火之因，需先开通郁闭，祛除郁火之根；针对郁热之果，在辛散透达的基础上加以清热，同时注重顾护阴液；针对郁滞状态，注重调理脾胃升降。曹教授用药以温通为主，慎用寒凉以免苦寒败胃之弊，巧用风药避免伤津耗液之嫌。中医治疗RGERD 审证求因、标本兼治、多法同用，方能促进康复，防止复发。