基于“络病学说”探讨卵泡发育不良综合征病机及治则

周 群 刘清源 杨翠娟

1.浙江中医药大学附属第一医院妇产科，浙江杭州 310006；2.河北省保定市人民医院不孕不育专科，河北保定 071100

卵泡发育不良综合征又称“小卵泡”或“卵泡发育不良”，是指卵泡大小及功能均不能达到成熟卵泡水平的现象，主要指卵泡的生长速度异常、形态异常、大小异常、数量异常及位置异常[1]。发育停滞、闭锁及未成熟卵泡排卵是卵泡发育不良的3 种主要表现[2]。该疾病发生率可高达12.4%，占原发性不孕症1.9%，占继发性不孕症10.5%[3]。临床中妊娠率低，流产率高，容易导致不孕症及自然流产等不良妊娠结局，该疾病发病虽然普遍但临床治疗较棘手，临床中易出现卵巢过度刺激综合征、卵巢反应不良、自然流产等[4]，西医治疗效果不佳。所以明确发病机制，找到疗效肯定、施行简便的治疗方法成为临床中共同关注的问题。近年来我国传统中医药及针灸等在卵泡发育和质量等方面的研究颇有成效，具有其独特的优势和价值。笔者拟从“络病学说”浅谈该疾病的病因病机及治则。

中医文献里无卵巢发育不良相关记载，根据其临床症状归属于“月经病”“崩漏”“闭经”“不孕症”等疾病范畴，主要表现为“月经过少”“月经先后不定期”“闭经”“不孕症”“数堕胎”等。主要责之于肾、肝、脾，与血瘀有关，临床主要采取补肾填精、疏肝调血的方法。本文将基于“络病学说”理论探讨该疾病病因病机及治法。笔者根据查阅文献，认为考虑其病位主要在胞宫、胞络，基本病因病机主要为络虚、络瘀或兼虚兼瘀，治疗原则以络虚通补之法，通补兼施，寓通于补，以补肾通络为主，多从补肾益精、疏肝理气、化痰通络、祛瘀通络等法入手。

络脉学说隶属于经络学说，《灵枢·脉度》曾提出：“经脉为里，支而横者为络，络之别为孙。”[5]《灵枢·小针解》亦云：“节之交三百六十五会者，络脉之诸节者也。”[6]络脉从经脉横支别出，逐层细分，形成别络、系络、缠络、孙络等不同分支，孙络之间有缠绊，所形成的结构像树枝状细分，广泛分布于脏腑组织间的网络系统，构成联络全身的网状循环通路，将纵行经脉中运行的气血横向弥散、渗灌到脏腑组织，进而维持人体生命活动和保持人体内环境的稳定[7]。胞宫，即女子胞，属奇恒之腑，主月经和孕育胎儿，是女性生殖功能的重要器官。冲脉、任脉以及督脉均起自胞宫，称为“一源三歧”。《灵枢》提出冲脉与任脉相交于会阴、阴交，与十二经相通，又称为“十二经之海”，又称为“血海”。任脉统一身之阴脉，称为“阴脉之海”，又主胞胎，其络脉为鸠尾。任脉与冲脉同一起源，循行于女性重要生殖器官，因此与女性经、带、胎、产、乳关系密切。冲脉虽无专属络脉，但因与十二经脉相通，因此十二经脉之络脉可直接影响到冲脉。因此基于以上理论，认为该病可从病络为病机辨证论治。

1 病位在胞宫、胞络

卵泡发育不良病位在胞宫、胞络。《内经》提出冲脉、任脉、督脉一源三歧，皆起于胞中，且胞宫又属“奇恒之腑”，有奇经脉络布散。胞络有广义与狭义之分，狭义指“宫上两歧”，输卵管、卵巢是也。本文所述为广义胞络，指分布于胞宫的络脉及其逐层细分的缠络和孙络[8]。胞络系统主要由胞络和冲脉、任脉、督脉等组成，将肾气、天癸及脏腑气血等运行传输于胞宫而维持胞宫生理功能的网络系统[8]。

2 病因病机是肾虚络阻，基本治则主要补肾通络

正如《内经》云：“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故而有子。”[9]夏桂成教授认为，癸水为卵泡发育基础物质，天癸源于先天，藏于肾，受后天水谷精微滋养，肾气足则天癸充实，葵水足则卵泡佳[10]。即《内经》云：“两神相搏，合而成形。”肾为生命之本、元阴元阳之根，肾精是构成生命的基本物质，肾阳有温煦推动作用，是机体具有正常功能活动的原动力[11]。《景岳全书》所云：“肾为精血之海，五脏之本，故肾水亏则肝失所养而血燥生，肾水亏则水不归源而起……。”[12]先天禀赋不足，肾气、肾阴或肾阳亏虚，因虚致瘀导致胞络阻滞而发病。或外邪侵入，七情内伤、房劳多产等致病，邪客胞络，致胞络气血运行受阻而发病。殷轶婷[13]认为，肾虚卵失所化，血瘀卵失所养，肾虚血瘀是卵泡发育不良的主要病机。有研究认为，卵泡发育不良主要以肾虚血瘀为基本病机[14]；肾虚则气不足推动无力，气血运行不畅则血液瘀滞。由此可见，胞络因“虚”致瘀或因“实”致瘀，导致胞络不畅，形成“胞络瘀阻”。故病因病机无外乎络虚与络瘀，而络虚和络瘀又互为因果，络虚日久，气血运行无力而致络瘀；络瘀过久导致新血不生，加重络虚。络虚多以肾虚为基础，气血阴阳不足，尤其是络脉阴血虚衰为主；络瘀主要以肝郁阻滞络气、痰瘀阻滞胞宫胞络为主。所以主要治疗则是补肾通络，主要治法从肾虚、肝郁、痰瘀阻滞三个方面考虑：补肾填精以充养胞络；调达肝气使藏泻有度；化痰祛瘀令冲任通达。

2.1 补肾填精以充养胞络

中医理论认为，肾藏精，主生殖，肾中精气盛衰主宰人体的生长发育和生殖功能。如《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则精血日以干涸。”[15]夏桂成教授认为其病因在于肾阴不足，癸水不充，精卵失养，不能发育成熟[10]。章勤教授认为，卵为天癸之精华，肾精足则天癸盛，卵泡发育成熟及排出的动力与肾精充盛密切相关[16]。肾阴是卵泡发育的物质基础，肾阳是生长动力。经后冲任血海空虚，肾阴逐渐滋长，充养阴血，濡养冲任胞络，滋养卵泡发育，若先天禀赋不足或后天失养，肾阴精不足，癸水不充，胞络亏虚，卵子无以成形。若肾精气不足，则冲任胞脉失于濡养，冲任气血停滞不畅，瘀阻胞宫胞络而影响排卵，因此认为肾气亏虚是其最根本的病因。临床常用补肾中药或血肉有情之品，补肾养血填精或温补肾阳。

2.2 调达肝气使藏泻有度

肝气调达，冲任胞宫藏泻有序，才能使卵泡正常发育并顺利排出，肝气失于调达则气机不利，血海失于蓄意而卵泡失于濡养，导致卵子发育受阻。刘河间提出妇人疾病从肝而论：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸既衰，皆属少阴经也。”[17]田丽颖教授认为，冲任督三脉一源而三岐，皆起于胞宫，隶于肝肾，司渗灌运行人身精气血之用[18]。张丹丹等[19]认为肝主疏泄，肝气调达，冲任二脉通畅，胞宫藏泻有度，阴阳消长转化顺利，卵子方能正常发育，构成胎孕。另一方面肝主藏血，肾主藏精，精血互化，肝肾同源，肝血得藏，冲有所主，肾精充盛，任有所充。同时肾主封藏，肝主疏泄，动静结合，气机升降有司，冲任气血畅达，子宫藏泄有度，这是卵子发育成熟并顺利排出的枢机。傅友丰教授认为不单是子宫有脏腑的藏泻功能，卵巢亦有类似的藏泻功能[20]。在卵泡的发育中，卵巢有二藏二泻。在经后期，属阴长阳消期，阴长使卵泡涵养蓄藏，和子宫同样表现为“藏”的功能。经间排卵期为重阴转阳，肾精化阳，肾精旺则肾阳足，肾阳足则鼓动有力，助卵泡发育并顺利排卵，表现为“泻”的功能。排卵后卵巢黄体形成，若受孕以养胚胎，则再次表现为“藏”的功能。若患者未受孕，属阳长阴消，直至重阳，仍体现为“藏”的功能。行经期为重阳转阴，黄体萎缩月经来潮，再次表现为“泻”的功能。欲使其藏泻有度，需肝气调达，气机升降有司，卵子发育成熟并能顺利排出。临床常用疏肝解郁、理血调经之品。

2.3 化痰祛瘀令胞络通达

妇人素体肥胖，恣食肥甘，或外感湿邪，或久居阴湿之地，或脾阳不足，湿浊内盛，或脉中之血，受邪气所侵，或气虚、气滞不能行血，均可导致痰凝血瘀，痰瘀与气血相搏结壅滞冲任，冲任受阻，血海不能按时满溢，胞宫胞脉受阻，阻碍卵泡发育，引起卵泡闭锁，或卵泡多囊样改变[21]。金元时期著名医家朱震亨在《丹溪心法·子嗣》中提出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”[22]《证治准绳》“妇人肥盛者多不能孕育，以身中有脂膜闭塞子宫，以致经事不行。……肥人无子，宜先用调理药”[23]，认为痰湿壅滞，脂膜闭塞胞宫导致不孕。陈旭[24]认为，痰湿从阴而化闭阻阳气，使阳气内闭而不发，机体失于温煦、生发、鼓动的功能，进而影响肾阳的温煦及气化功能，从而阻止重阴的转化，不能启动氤氲之候。夏桂成教授认为，经血内结胞宫不下致瘀，则气血转化不利，影响经后期阴长阳消的生理运动[10]。痰和瘀是继发性致病因素，多为本虚标实，临床治疗中需兼顾痰或瘀，夹瘀者常用养血活血之品，重于经期活血化瘀通络；夹痰湿者常用健脾祛湿、化痰通络之品。故痰湿瘀血祛之，则胞宫胞络通达，卵泡发育顺利。

3 小结

基于络病学理论，结合疾病的临床特征，笔者认为卵泡发育不良综合征的病位在胞宫、胞络，辨治络病以虚实为纲，致病之本为肾虚，络病不离“络虚”“络瘀”，病性或虚或实或虚实夹杂。“络以通为用”为治疗大法，治疗原则以络虚通补之法，通补兼施，寓通于补为主。笔者认为需继续整理历代络脉理论文献，总结历代医家对络脉理论的贡献，进一步丰富“络病学说”在妇科生殖领域中的临床应用研究，为卵泡发育不良综合征提供新的理论基础，且进一步丰富“络病学说”在妇科生殖领域中的理论指导和科学内涵。