国医大师张磊治疗汗证验案4则*

高世钦

(新安县人民医院中医科，河南 新安 471800)

汗是人体生命活动及病理变化的产物，与脏腑功能密切相关。病理之汗称为汗证，是指阴阳失调，腠理不固，导致汗液排泄失常的病证，临床既可单独出现，也可作为症状伴见于其他疾病的过程中[1]。中医学认为：汗为心之液，肾主五液，阳加于阴谓之汗。汗证是指阳亢、热盛、气虚、阴伤、气滞血瘀、湿热内蕴等皆可成为病因，正如《脉因证治》曰：“湿能自汗，热能自汗。虚则盗汗。痰亦自汗、头汗。”[2]因此，张老临床治疗汗证注重审证求因，认为治疗汗证不可拘泥于“自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热”之说[2]，要辨证论治，当补则补，当泻则泻，正如《素问·至真要大论篇》所说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”只有辨证仔细，才能取得事半功倍的疗效。现将张老治疗汗证医案介绍如下。

1 自 汗

患者，男，59岁，2017年8月2日初诊。主诉：自汗3年余。现病史：患者平素易出汗，不能吃热饭，食热饭或进热饮则大汗淋漓，稍动亦汗出，四季如此，冬季不怕冷，经常自觉身困，乏力，偶咳嗽，吐黏痰，口干，饮水多，1 d能饮2 L左右的水，小便量多，纳眠可，大便不成形，每日2次，舌质暗红，苔黄厚腻，舌下瘀络，脉细涩。既往有糖尿病史10年。处方：滑石30 g(包煎)，冬瓜子30 g，生薏苡仁30 g，鬼箭羽30 g，黄连6 g，桑叶30 g，生甘草3 g。10剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次饭后温服。8月16日二诊：服上方10剂后自汗明显减轻，仍口干、口渴夜间甚，饮水多，小便次数多，食欲差，眠可，大便成形，每日2次，排便时间长，需揉肚子分3次排净，舌暗红，苔黄腻，舌下瘀络，脉沉涩。处方：党参12 g，生石膏30 g，知母15 g，黄芩10 g，黄连6 g，葛根15 g，鬼箭羽30 g，生甘草3 g，生山药15 g。15剂。后随访，服上方后自汗未再反复。

按 患者以全身出虚汗3年余为主诉前来就诊，结合其兼症咳嗽，吐黏痰，口干渴，小便频数及舌脉，此乃湿浊分布三焦，湿郁化热所致，湿热郁蒸，腠理开泄则汗出；湿邪恋肺，久则化热，影响肺气宣降，则见咳嗽吐黏痰；湿热交蒸，影响津液输布，则患者口干口渴，饮水而不能解渴；湿热之气影响膀胱气化功能，则小便不利而频数；湿热在大肠，则大便不成形；舌质暗红，苔黄厚腻乃湿热在里的表现。故张老先以祛其湿热之邪治之，方中冬瓜子、生薏苡仁清热、利湿、化痰。滑石利尿而通小便。黄连清热燥湿而坚肠。鬼箭羽在《本经逢原》云：“鬼箭，专散恶血。”此味药能降低血糖，对于糖尿病血糖控制不佳有良好效果。桑叶清宣肺热而能止汗，大量运用可止虚汗。生甘草调和诸药。二诊服药后诸症改善，但患者仍然口干、口渴，尤其夜里口干口渴严重，考虑阳明实热，故选用白虎汤清热泻火，止汗生津。同时患者有乏力，出虚汗之症，其病已耗伤正气，故加党参；大便不成形，小便频数，舌红，苔黄腻，说明湿热病机仍然存在，故给予黄芩、黄连清热燥湿，葛根、鬼箭羽降糖，生山药补脾养胃，葛根升阳止泻而改善大便形质。

2 盗 汗

患者，男，54岁，2017年6月23日初诊。主诉：盗汗7年余，伴乏力。现病史：患者7年前无明显诱因出现盗汗伴乏力，自觉脚冰凉，下午头晕、胸闷、心悸，眠差梦多，纳可，大便每日1次，小便刺痛，舌质暗红，苔黄腻，脉细。处方：桑叶20 g，桑白皮10 g，地骨皮15 g，琥珀3 g(另吞服)，地龙10 g，怀牛膝10 g，炒白扁豆10 g，黄连3 g，浮小麦30 g，煅牡蛎30 g(先煎)。10剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次饭后温服。7月4日二诊：服药10剂后夜间盗汗明显减轻，脚凉亦改善。现症见：眠差，入睡困难，梦多，近期未再出现胸闷、心慌，纳可，大便每日2～3次，成形，小便正常，舌质暗淡，苔黄腻，舌下瘀络，脉细。处方：桑叶20 g，竹茹10 g，丝瓜络10 g，浮小麦30 g，炒白扁豆10 g，黄连3 g，煅牡蛎30 g(先煎)，车前子10 g(包煎)，生甘草3 g。12剂。

按 患者以盗汗，乏力，眠差多梦，胸闷心悸，小便刺痛为主要见症，结合舌脉，证属热郁在内，迫津外泄，故以清热凉血、养心安神、通利小便为法。张老处方中桑叶、桑白皮清肺火而止汗。地骨皮凉血而清虚热，善治骨蒸盗汗。琥珀利小便而清肺，正如《珍珠囊》言：“利小便，清肺。”地龙有解热利尿之功。牛膝引火下行。炒白扁豆健脾化湿而善治脾虚泄泻。黄连清心火而坚肠止利。浮小麦敛汗，养心安神助眠。煅牡蛎止汗而重镇安神。二诊:服上方10剂后夜间盗汗明显减轻。患者目前主要是眠差梦多和大便不成形，综合全身症状及舌、脉，张老辨证为心肺有热，脾虚湿盛，以三青汤(桑叶、竹茹、丝瓜络)加味治疗。方中桑叶、竹茹皆性凉，得秋金之气，可平肝气，行肺气而转胆枢。丝瓜络也为清凉降火之品。《素问·阴阳别论篇》曰：“阳加于阴谓之汗。”《素问·宣明五气篇》又曰：“五脏化液：心为汗。”故加灯芯草、黄连清心降火，既有利于止汗，又能除烦安神。诸药相配，心肺脾同治，患者诸症皆有改善。

3 下半身汗出

患者，女，64岁，2006年8月18日初诊。主诉：下半身汗出，膝关节以下发凉3年。现病史：患者膝关节以下凉，下半身出汗多，上肢及头部见风则疼痛，胃部烧灼，干呕，胃脘胀、隐痛，纳呆，不欲食，大便稍干，每日1行，小便可，恶风怕冷，舌质淡，苔白腻，脉沉涩。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，陈皮10 g，炒枳实10 g，生白芍10 g，大黄10 g(后下)，通草6 g，当归10 g，桂枝10 g，制附子10 g(先煎)，制川乌6 g，川楝子6 g，延胡索6 g，生姜3片，大枣4枚(切开)。15剂，水煎，每日1剂，分早晚2次饭后温服。9月13日二诊：服药15剂后小腿发凉、下半身多汗已明显缓解，胃部烧灼、恶心、纳呆亦有所减轻。现症见：仍感双小腿发凉，喜暖，小便正常，大便干，眠可，舌质淡，苔薄白，脉沉涩。处方：上方去川楝子、延胡索，加威灵仙10 g、淫羊藿10 g、细辛3 g、车前草15 g。20剂。

按 此为邪入少阳，少阳枢机不利，导致表里三焦之气不和。少阳不和，波及太阳，则腰以下汗多、酸痛、发凉恶寒怕风，上肢及头部遇风、冷则疼痛；阳明不解，则见胃部烧灼，干呕，纳呆，大便干，以大柴胡汤和解少阳阳明，合当归四逆汤加制川乌养血活血，温经通脉，解表里之寒，再以金铃子散理气止痛。二诊:患处已不疼痛，但仍觉凉，故去金铃子散，加威灵仙祛风湿、通经络，淫羊藿温肾助阳、祛风散寒，细辛解表散寒。

4 心胸汗出

患者，女，62岁，2014年1月10日初诊。主诉：心胸前汗多5年余。患者近5年不分时间心胸以上汗多，尤其胸部、头部、背部汗多，经常大汗时吹电扇，有时脚凉，胸部以下未出过汗，胸汗多时心慌，心悸，小便黄热，大便不成形，痔疮出血，舌红，苔薄黄，脉细。既往查心电图提示心肌供血不足，有支气管肺炎病史。处方：党参15 g，麦冬30 g，五味子10 g，山萸肉10 g，生地黄30 g，川木通3 g，竹叶10 g，槐花30 g，生甘草6 g。10剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次饭后温服。3月14日二诊：服上方20剂后出汗减少，休息时出汗少，运动时出汗多，时有全身发凉，双脚冰凉，后背痛，小便色黄，心慌，心悸，双膝乏力，纳可，大便不成形，舌暗红，苔白腻，脉细。处方：熟地黄10 g，生地黄10 g，当归10 g，黄芩10 g，黄连6 g，黄柏10 g，生黄芪30 g，浮小麦30 g，煅牡蛎30 g(先煎)，桑叶10 g。7剂。4月2日三诊：服上方14剂后汗出减轻，仅劳累紧张时汗出多，夜间盗汗，胸口、头部汗出，口不渴，不喜饮水，背沉背痛，双下肢无力，小便黄，有热感，大便可，但易干，易出血(痔疮史)，大便后胃脘和小腹有热感，头昏沉，喜长太息，易情绪低落，纳眠可，舌淡红，苔薄白，舌下络脉瘀阻，脉细，上方加槐角30 g、栀子10 g、夏枯草30 g。10剂。

按 《素问·阴阳应象大论篇》曰：“年四十，而阴气自半也。”年高之人多见汗多、心悸、心慌、小便赤热等症状，是阴虚火旺之证，首方不用当归六黄汤而用“生脉散合导赤散”，盖“汗为心之液”。汗多伤心君之阴，故以生脉散加生地黄、山萸肉以复心之阴液，稍佐导赤散以清心火；因有痔疮出血，加槐花清肠止血。二诊时，心阴已复，仍存肾阴不足之阴虚火旺汗出之症，故以当归六黄汤单刀直入，滋阴泻火，固表止汗。此治有先后之异，宜细参之。同时，为了增强止汗之力，加浮小麦、煅牡蛎收敛止汗，桑叶清热止汗。