内科疑难疾病从气血精神层次辨治的思维探讨*

2021-01-04刘立昌王义成袁佳沁

中医研究 2021年4期

张磊，刘立昌，王义成，袁佳沁

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437； 2.深圳市第二人民医院，广东深圳 518035； 3.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082)

基于特殊的时代背景，以救治伤寒和温病而产生的且为代表的“六经辨证”体系和“卫气营血辨证”体系是支撑中医学外感疾病系统辨证论治理论体系的两大基石，也是后世脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、阴阳辨证、病因辨证等各种辨证方法演化产生的源泉。当今社会，疾病谱较以前发生了巨大的改变，以老年性疾病、代谢性疾病、血管疾病、肿瘤等为代表的各种内科疾病成为疾病谱的主体，疑难杂症多见，并且有着其内在特有的病变规律。然而，目前临床实践中仍然习惯套用上述辨证方法，临床思辨中常方向不明，疗效较差。与外感疾病同理，现代内科疑难疾病也有着类似外感疾病的内在自身规律性。因此，对内科疾病的发生、发展规律也应进行系统的深入研究，以便能够更准确地把握其病机从而准确辨证。笔者在临床实践中发现，内科疾病的内在规律大致可分别归属于气、血、精、神4个层次，并可以据此进行辨证论治，获得良好的疗效，故将这套辨证论治思路命名为“气血精神辨证”。

1 中医思维是中医学的灵魂

中医思维是中医学的灵魂，是学习中医学的核心内容。中医思维不同于西医学及现代社会科学的思维模式。西医学是以构造性自然观为认识的出发点，以细胞概念为理论基础，以抽象的逻辑体系为理论结构，以开放性技术体系为实践形式的思维模式。中医思维源于中国哲学，因此中医思维形式是由其学科母体决定的，以有机动态的自然观为理论表述形式，以个体经验为技术发展途径。整体观和恒动观是其认识论基础。它使中医学总是从天人相应、五脏一体和形神统一的角度去认识人体和疾病，并把临床医疗视为一种调和权衡的活动及过程，辨证论治则是其医疗实践的方法论。临床上，讲求理、法、方、药的环环相扣，有其特殊的思维方式和逻辑线路。中医思维贯穿于整个中医临床治疗中，学习中医首先要学习中医思维。

2 疾病共性的层次状态

疾病是机体在一定病因的损害性作用下，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程，是一个有规律的发展过程。疾病时，体内发生一系列的功能、代谢和形态结构的变化，并由此产生各种症状和体征。病理过程就是存在于不同疾病中的共同的、成套的功能、代谢和形态结构的异常变化。因此，疾病的发生是一个过程，有一定的规律。掌握了疾病发展变化的规律，不仅可以了解当时所发生的变化，还可以预计其可能的发展和转归。

中医学的知识结构体系里的模块从概念到内涵都比较抽象和模糊，使得中医学的知识体系具有两重性。一方面，中医学能整体全面地把握局部和整体、体内和体外的关系等；另一方面，中医学在精确性定义和阐述方面明显不足，若未认真学习、深刻领悟则难以驾驭。找出疾病共同的、成套的功能、代谢和形态结构的异常变化是把握疾病的重要方法，但这是需要阅历和经验才能驾驭和预见的，国医大师们的过人之处常隐藏于此。

3 中医学的疾病层次观

任何一种疾病都有规律的发展过程、完整的机体反应，以及一定部位(器官或系统)的特殊变化，共同的、成套的功能、代谢和形态结构的异常变化都具有由浅入深、由轻到重的发展传变趋势。因为同一种疾病有发展变化所处的不同层面，不同种类疾病又有相同层面的近似表现，所以分层次把握疾病非常重要。

中医学对很多疾病研究有完整的、成套的、层次清晰的方案，如伤寒病、温病、脾胃病等。在外感热病中，医圣张仲景所创的六经辨证、温病大家叶天士所创的卫气营血辨证均是条理清晰、理论完整、临床指导性强的中医思维模式，是中医思维中的杰出代表。现代学者对这些辨证体系进行了大量的研究，进行了继承和发扬，提出了新的层次辨证理论，如田代华以体质、病因、病位为3大辨证要素，形成新的辨证纲领[1]。从这些成套的思想体系里发现的外感疑难疾病中的共性规律非常有价值。

但在内科疾病方面，这样成套的系统完整的理论尚不多，少于上述外感热病。社会高速发展到现在，疾病谱较以前发生了较大的改变，老年性疾病、代谢性疾病、肿瘤等内科疾病成为其主体，与外感热病一样，现代的内科疑难疾病也有类似上述外感疾病的规律性，对此应系统地深入研究。中医层次论有助于从全局理解、把握病原学的中医理论[2]，而气血关系、精血关系是构成中医学生理病理学的基本层次模块[3-5]。

《素问·调经论篇》曰：“人之所有者，血与气耳。”[6]气血是中医学的核心生理结构模块，生命是形而下的血和形而上的气构成的一团和气，是精和神向气血两极的延伸。气血精神相互关联，密不可分[7]。人体的气、血、精、神等都各有自己的功能和特点，但不是各自孤立、互不相干，而是有着内在的联系。气、血、精都来自中焦脾胃化生的水谷精微，通过不同路径分布到不同部位，变化为具有不同形态和功能、营养人体组织、维持人体生命活动的基本物质。神贯穿于这种变化的各个过程之中，其源于先天，始于父母之媾精。虽源于先天，也必赖于后天水谷之精气而滋补[8]。在神的主导下，气、血、精之间，互相渗透，互相促进，互相转化[9]。

结合西医学知识体系研究成果，每个系统、器官、组织从正常工作到衰竭，大致经过气层(功能失调紊乱、器质结构未损坏)、血层(出现血的生成、运行、功能等障碍)[10]、精层(出现实质损坏、器质性结构性损坏、功能衰竭)、神层(有严重的形质损坏，影响到局部脏器所藏之神或全身神的层面)。把握此概念并认识理解后，就能迅速把握疾病所处的阶段，这也是中医巨匠们诊治疾病时无形的圭臬。

4 气分、血分、精分、神分的内科疑难疾病层次认识观

叶天士首创温病卫气营血理论体系。在温病中，气分证是指温热病邪由卫入里，邪热亢盛，正邪交争剧烈的病理阶段。血分证是温热病发展最深重的阶段，以温热之邪引起耗血、动血、阴伤、动风为特征。

内科疾病存在着类似外感疾病的层次传变和发展规律，但较外感疾病有明显不同。内科疾病的内在规律包括基本内涵和外延，即气层、血层、精层、神层的内涵及其外延。此4层的内涵均与中医学的气、血、精、神有关，但不局限于此，而是以此概念为中心的生理病理症候群，并均包含一定的外延。气分：根于气，多于气。主要指功能失调紊乱、形质结构未损坏的层面状态。常见的气病可主要概括为气滞、气逆、气虚、气陷4种证候[11]。常见的病因病机有脏腑气机失调、邪气气分郁阻、热病气分证等。血分：根于血，多于血。主要指出现血的生成、运行、功能等发生障碍的层面状态。血病辨证比较复杂，概括起来可归纳为充血、出血、血虚、血瘀和血毒5种病证[11]。常见的病因病机有脏腑经络瘀血停滞、脏腑经络血虚不足、邪入血分、血脉痹阻、热病血分证等。精分：根于精，多于精。主要指出现组织实质损坏、器质性结构性损坏、功能衰竭的层面状态。精的病理表现主要为虚证[11]。常见的病因病机有脏腑阴精亏虚、阴损及阳、邪入精分等。神分：根于神，多于神。主要指有严重的形质损坏影响到局部脏器所藏之神或全身的神的层面状态。神的病证非常复杂，在此仅提纲挈领地归纳为神伤、神虚、神昏3类证候进行讨论[11]。常见的病因病机有心神不安、阴阳离决、脏腑神气不足、衰竭等。

5 气、血、精、神层次辨治的临床意义

气、血、精、神四分层次思维对临床治疗有较强的指导性意义。在临床诊治中，对疾病所处的层次状态的把握是认识疾病的关键。中医临床思维中，先把握疑难疾病所处的气血精神层面，再在此层面上进行脏腑、经络等辨证。这是以层次辨识为主导的疑难疾病辨识的大局方向观。在此基础上再进行下游的诊治思考，即处方选药的最佳配伍。

为阐明其理，以内科疾病胸痹为例进行阐述。胸痹初期病在气分(神经调节功能障碍)，此时气机郁滞为主要病机，治宜理气宽胸、通阳行痹，可选用柴胡剂、四逆散等方。若进一步发展，气不行血、气不布津则出现瘀血、痰浊并患，痹阻胸阳，这时需增加化瘀、消痰、展阳之剂，如瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤等。若达到血分(冠状动脉硬化、狭窄)阶段，则选用血府逐瘀汤等。若继续发展至瘀血阻络，血不养心，心的阴精亏虚(心脏结构改变、心室肥大等)，则选用天王补心丹、生脉散、左归饮等。最后发展到胸痹重症时，可出现心阳欲脱、怔忡不安的心神变化(心衰)，则宜纳阳藏神、安神补心，选用真武汤、参附汤等。余脏仿此。当代国医大师颜德馨、张琪在治疗心肾疾病的临床实践中都暗合此辨治规律[12-13]。湖北医家郭大礼在心绞痛的临床诊治中也得出了类似经验[14]。

同时，胸痹的疾病传变发展有着层次递进的规律，即由气分到血分到精分到神分，每一层面都有治疗的重心，即重心在气分重点治疗气分，在血分重点治疗血气分，其余类推也。气分、血分同病者，气血同调，再分主次。此外，根据疾病的层次传变规律，还可采取治未病的方法，即病在气分者可先顾护血分，其他类推也。此与近代名家姜春华之“截断扭转”与“先证而治”的急性病临床辨治思想相似[15]。由此能较准确地把握疾病的病势和发展轨迹，可阻断病情的发展，已病防传，先发制病，提高疗效。