徐湘江教授采用综合疗法调治功能性消化不良经验

王 皓，徐 慧，徐湘江，穆江华，张 勇

(1.华北石油管理局总医院，河北 任丘 062552； 2.华北石油中医医院，河北 任丘 062552；3.沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000； 4.保定润联生物科技有限公司，河北 保定 071000)

功能性消化不良(functional dyspepsia， FD),指胃和十二指肠功能紊乱引起的症状,具有餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感中的一项或多项的症状，不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病，其发病机制至今尚未完全阐明。FD影响人们的身心健康和生活质量,主要涉及心理健康、胃肠动力异常和感觉异常等方面。FD的患病率为10%～30%[1]，西医学目前无特效药物；中医药治疗有较多优势，FD是其优势病种。FD的临床症状和治疗方法散见于中医学“痞满”“胃痛”“胃胀”“嘈杂”“纳呆”“中满”“吐酸”等的记载中。徐湘江教授是沧州中西医结合医院脾胃肝病科主任，名中医，第五批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，业医三十余载，长期致力于脾胃病、肝胆病的临床、研究与教学工作，学术思想既包含传统中医经典的精髓又吸收现代最新研究进展，衷中参西。笔者有幸跟师侍诊，获益颇丰，现将徐师治疗功能性消化不良经验总结如下。

1 肝脾同调

肝脾同调的病因病机为木土同病。肝木之疏泄功能与脾土之升、胃土之降紧密相关。《血证论》载： “食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝体阴而用阳，主疏泄，辅助脾之升清、胃之降浊而运化水谷，布散精微物质。脾胃的气机升降是肝气疏泄的枢纽动力，两者相辅相成。肝失疏泄，则脾不升清而眩晕、泄泻；胃不降浊而嗳气、呃逆等。脾胃气机升降失常，肝气郁滞出现上腹胀满、情志不畅。

在五行生克乘侮方面，肝胆之木与脾胃之土之间存在相克关系。肝为阴木，胆为阳木；脾为阴土，胃为阳土。肝木性条达，为春令，风气散发；脾土性湿润，为长夏，湿气壅盛。一方面，土湿之气能生长万物而不致壅结，有赖于风木之气的散发；湿盛则郁，肝之条达还可以疏泄脾湿太过……故曰木克土。若相克转为相乘，即如《素问·气交变大论篇》所言“岁木太过……脾土受邪”，脾土受损，可见脘腹疼痛、大便溏泻、纳呆等。另一方面，胃气壅塞致土壅木郁，脾土侮木，则可见腹胀、早饱、食欲不振，甚至呃逆、呕吐等。

在经络循行方面，《灵枢》记载足厥阴经“抵小腹，挟胃”。足厥阴经与足太阴经、足阳明经的经脉气血相通，存在经络传导的通路。相互连接的经络是正气也是病气相互传导的通道。《灵枢·经脉》云：“……是主肝所生病者，胸满，呕逆，飧泄。” 叶天士在《临证指南医案》中提出：“病由肝脏厥气，乘胃入膈，致阳明经脉失和。”“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横。”“肝阳直犯胃络，为心下痛。”这也是木土同病的理论的佐证。

肝脾同调即土木同调，其理论主要基于“木土的疏化”理论——肝主疏泄，土得木而达，协调脾胃升降，促进脾胃消化、吸收和转输；脾主运化，脾土营木，为气血生化有源，濡养肝体而利于发挥疏泄功能。此犹如自然界的树木与土地的关系——土壤不肥沃，树木得不到充分滋养，长势羸弱，枝不繁叶不茂；而树木发达的根系可以疏松土壤，避免土壤板结，并可保护土壤，防止水土流失。叶天士在《临证指南医案》中也给出了相应的治法——醒胃必先制肝，制木必先安土。肝脾同调在功能性消化不良的治疗中发挥了重要作用。徐师治疗FD的基础方为：茯苓20 g，白术15 g，柴胡15 g，枳实15 g,白芍20 g。白术健脾益气。茯苓甘淡、健脾胃、安心神，《医学启源》记载其“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃”。柴胡入肝胆经，疏肝解郁。白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，补养肝血，调达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。茯苓、白术健脾，柴胡、白芍疏肝。枳实归脾胃肝经，通调气机，恢复气机的升清功能。此体现了肝脾同调的思路。

2 身心同治

徐师在临床中发现，FD患者不同程度存在焦虑抑郁状态，属于身心疾病范畴。思则伤脾，怒则伤肝，从肝而论，肝疏泄不及，肝气郁结，则郁郁寡欢；肝疏泄太过，肝火上炎，则忿忿不平。《素问·六元正纪大论篇》云: “木郁之发，民病胃脘当心而痛。”从脾而论，心情不畅，脾气受损，则满闷不舒而成痞满；病情进一步发展，胃气随之上逆，进而出现呃逆、嗳气、呕吐等症状。究其原因，一方面与患者自身的性格相关；另一方面与病程日久，久治不愈，部分患者担心有致癌风险，会出现焦虑抑郁的状态。现代流行病学调查研究[2]发现，FD 患者具有内向、神经质、精神质的人格特点。研究[3]发现，外向与焦虑呈负相关，神经质与焦虑呈正相关。徐师在临床中总是强调FD是身心疾病，不仅要医治好患者机体的病变，还要关注患者的心理问题。

徐师认为：在常规用药基础上对FD患者积极进行心理疏导，可以帮助患者化解不良反应和情绪，恢复患者的正确认知，使其尽快脱离心理危机，重建内心的稳定和精神活动的平衡。这对改善FD的症状、促进患者康复具有重要意义[4]。刘建平认为，目前西医学提到的脑肠轴与中医学心肝在情绪方面的调节功能是息息相关的[5]。对于紧张焦虑、精神不能放松的患者，建议给予音乐疗法，因为轻音乐、古典音乐有利于缓解精神紧张，在治疗抑郁症方面有着独特疗效[6]。在实际工作中上，徐师与心理门诊医生沟通，对有需求的患者，进行心理疏导以舒畅情志，避免焦虑、抑郁等不良情绪。杜晓娟等[7]也认为，FD与患者的抑郁状态互为因果，相互影响，抑郁可致疾病缠绵难愈。

3 外治法同用

徐师注重外治法在FD治疗中的运用，中药内服结合外敷，可使疗效更加显著。外治法主要采用脐部贴敷法。神阙穴即肚脐，为先天时期母体与子体连接的通道，是先天元气出生之地，也是后天脾胃所围绕的地方，即“五脏六腑之本，冲脉循行之地，元气归藏之根”。神阙穴位于大腹中央，中央戊己土，气血之所汇聚，可治肝壮脾，补益气血。外敷的主要药物为肉桂、丁香、草豆蔻、花椒、乌药等。肉桂温中健脾，除积通脉；丁香温中降逆，《医林纂要·药性》中称其“补肝润命门，暖胃去中寒”；草豆蔻芳香醒脾，散结除秽。肉桂、丁香、草豆蔻合用，体现了肝脾同调的思路，且此3种中药的药气辛香走窜，可载诸药渗透入肌肤，有利于药性的发挥。花椒温通，乌药行气。该法肝脾同调。杨国志等[8]的研究也表明，穴位贴敷法对FD效果显著。现代研究发现，脑肠轴及其释放的脑-肠肽使信号双向传入，将大脑的情感、认知中枢和外周的胃肠道功能状态连接起来[9]。徐师认为，脐部贴敷法可以通过刺激脐周气血从而影响胃肠道功能，既治疗局部病变，又可通过调控脑肠轴来调节情志；而情志的舒畅又可以改善胃肠功能，从而改善FD的临床症状。这种双向调节也是身心同治的体现。

4 辨证的医养结合

辨证的医养结合是指辨清证型后在给予药物治疗的同时给予针对性的饮食、运动、情志调节等养护建议，为患者提供更适宜自我调养的养生方案。这样不仅可增强医患的互动，还可改善患者的身心状态，增强自我调护、自我管理的能力，体现中医学既病防变、未病先防的思想。徐师将FD主要分为脾胃阳虚证、脾虚血瘀证、脾虚下陷证、湿热壅盛证4个证型进行治疗。

4.1 脾胃阳虚证

症见：食纳减少，脘腹胀痛、怕冷、饮冷后加重，面色萎黄，四肢倦怠，少气懒言，便溏，舌淡，舌苔白或白腻，脉弱。治则：温中健脾，理气除胀。处方：基础方加佩兰 12 g，生姜 6 g，太子参 10 g，砂仁8 g，焦神曲 15 g，焦麦芽 15 g，焦山楂 15 g，桂枝 10 g，白豆蔻 9 g，炙甘草 9 g。方解：太子参、炙甘草与基础方中的茯苓、白术组成四君子汤，补益脾胃。另外炙甘草益气补中，缓急止痛。生姜温胃和中，桂枝具有温通经络以行气血之功，两药合用可温运中焦。佩兰、砂仁、白豆蔻芳香化湿，醒脾开胃。焦三仙消食健脾胃。

调护建议：多吃温热性的食物如羊肉、核桃、龙眼、红枣等，养生食谱推荐太子参生姜红枣粥、当归生姜羊肉汤。运动以舒缓为主，如太极拳、八段锦等，以手足温暖、身体微微出汗为度。音乐以悠扬沉静为主，如《春江花月夜》《月光奏鸣曲》等。

4.2 脾虚血瘀证

症见：脘腹胀满或疼痛、疼痛位置固定，纳呆，乏力，大便不畅或便溏，舌质暗红或紫暗，舌下络脉迂曲。治则：和胃化湿，理气化瘀。处方：基础方加砂仁9 g，焦三仙各9 g，百合20 g，莪术9 g，佩兰10 g， 生姜5 g，大枣8 g。方解：砂仁归脾、胃经，行气调中，和胃醒脾。佩兰醒脾化湿。莪术是徐师治疗该证型时必用的中药，辛、苦、温，归肝、脾二经，具有破血行气、消食化积、止痛等功效。莪术挥发油对多种癌细胞有直接抑制作用，还能提高免疫，使机体获得显著的免疫保护效应[10]。其水煎剂能够提高胃窦、幽门括约肌乙酰胆碱酯酶的含量及活性，减少胃动力障碍而促进胃及十二指肠平滑肌收缩[11]。百合归心、胃、肺经，《本经》载其主邪气腹胀、心痛；此外，百合还可安神宁心，调节情绪。

调护建议：饮食以健脾、化瘀为主，可食三七粉、生山楂等，养生菜推荐三七炖鸡等。运动以伸筋通络为宜，如少林易筋经。音乐以轻松活泼为主，如《胡笳十八拍》《西班牙斗牛士进行曲》等。

4.3 脾虚下陷证

症见：胃脘重坠作胀，食后尤甚；肛门重坠，大便次数增多，日行数次，甚或脱肛；妇女或可见子宫下垂；气短乏力，倦怠懒言，头晕目眩，面白无华；舌苔淡白，脉缓弱。治则：补益中气，升阳益胃。处方：基础方加黄芪20 g，太子参15 g，升麻9 g，葛根12 g，地黄20 g，山萸肉12 g，炙甘草10 g。方解：该方取张锡纯《医学衷中参西录》的升陷汤之意。以黄芪为主者因其既善补气又善升气。柴胡为少阳之药，引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。葛根为太阳之药，益胃升阳。三阳之药，共同升达阳气。因脾虚下陷，用太子参有培气之意，加山萸肉、地黄以防气机之涣散也。

调护建议：饮食上多食补气升提的食物如黄芪炖鸡。可以艾灸百会等有升提作用的穴位，用中药贴敷神阙、中脘、足三里。运动以慢走、八段锦等舒缓动作为主。遇到大风、大寒、雨雪天气则不宜外出。

4.4 湿热壅盛证

症见：胃脘胀满或胀痛，呃逆，嗳腐，或反胃呕吐、食后尤甚，恶心厌油，口苦，泛酸嘈杂，大便不畅或干结，可伴有两胁胀满或胀痛，苔白厚腻或黄厚腻，脉滑数。治则：清热化湿，通里攻下。处方：基础方加大黄 8 g，黄连 10 g，黄芩 12 g，清半夏 10 g，生姜 5 g，大枣 8 g，吴茱萸 5 g。方解：本证型取半夏泻心汤之意。半夏泻心汤可刺激生长素及胃促生长素释放，增强胃动力，促进胃排空，从而改善患者的胃肠功能[12]。吴茱萸为厥阴经之药，肝脾同调，同时也防止芩、连苦寒之药妨碍脾胃运化。吴茱萸与黄连两者相合源于《丹溪心法》左金丸，辛开苦降，辛以散之——疏散肝郁，苦以降之——清降胃热，多治疗肝旺乘脾，寒热错杂，升降失司，针对两胁胀痛、吞酸、口苦等症。

调护建议：饮食上忌饮酒，忌食肥肉、辛辣煎炸食品，多食蔬菜、水果以增加膳食纤维。宜选运动量较大的运动，如球类运动、登山运动等。脾主四肢，充足的运动量有助于激发患者脾胃的功能。音乐以凄切低沉为主，如《梁祝》《追梦人》等。

5 病案举例

5.1 脾胃阳虚证

例1 患者，女，25岁，2019年3月11日初诊。主诉: 间断性脘腹胀满1 年余，加重1个月。患者1年前因刚参加工作，压力大，精神紧张，情绪焦虑，出现间断性脘腹胀满，间断服用药物( 具体不详)，症状时轻时重。1 个月前因情志不畅症状加重，遂来求治。刻下症见：胃脘胀满，饭后明显，喜热饮，饮冷后症状加重，伴嗳气、恶心，呕吐，纳呆，寐差，入睡困难，易醒，大便溏泻，小便调。舌淡，苔白腻，脉弱。辅助检查示: 全消化道造影未见明显异常。西医诊断: 功能性消化不良。中医诊断: 胃痞，证属脾胃阳虚。治以温中健脾，理气除胀。处方：茯苓20 g，白术15 g，柴胡15 g，枳实15 g,白芍20 g，佩兰12 g，生姜6 g， 太子参10 g，砂仁8 g，焦神曲15 g，焦麦芽15 g，焦山楂15 g，桂枝10 g，白豆蔻9 g，炙甘草9 g。14 剂，1 d 1剂，水煎400 mL，分早晚2次饭后温服。肉桂、丁香、草豆蔻、川花椒、乌药各等分，打粉，每日5 g，用姜汁调和成丸状，放入脐部凹陷中，其上敷盖胶布以固定。24 h后去除药丸,洗净脐部,隔日再贴。嘱调畅情志，避免压力过大；所听音乐以悠扬沉静为主，如《春江花月夜》《月光奏鸣曲》等；多吃百合生姜红枣粥；进行适量运动，如散步、练习八段锦等。2019年3月25日二诊:诸症均有减轻，继服上方7剂。后随访，未诉明显不适。

按 该患者胃脘胀满，情绪异常，辅助检查未见明显异常，可诊断为功能性消化不良。喜热饮，饮冷后症状加重，大便溏泻，结合舌脉，可诊断为胃痞，辨证属于脾胃阳虚证。太子参、茯苓、白术、炙甘草组成四君子汤，补益脾胃；生姜温胃和中；桂枝温通经络；佩兰、砂仁、白豆蔻芳香化湿，醒脾开胃；焦三仙消食健脾胃；柴胡与枳实配伍，取四逆散之意，疏肝理气。同时调畅情志，配合音乐、饮食、运动综合调理，身心同治。

5.2 湿热壅盛证

例2 患者，男，32岁，2019年8月16日初诊。主诉：反复上腹部胀闷 1年余。现病史：患者平素工作压力大，应酬较多，1年前出现上腹部胀闷，餐后饱胀，饮酒后加重，纳呆，伴恶心、嗳气，反酸，睡眠差，小便黄，大便干结不畅，无腹痛。曾于外院行电子胃镜、心电图、腹部彩超检查，未见明显异常；曾多次服用促胃动力药、制酸药，症状可一时缓解，但反复发作。舌质偏红，苔薄白，脉弦滑。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：胃痞，证属湿热壅盛。治则：清热化湿，通里攻下。处方：茯苓 20 g，白术 15 g，柴胡 15 g，枳实 15 g,白芍 20 g，大黄(后下) 8 g，黄连 10 g，黄芩 12 g，清半夏 10 g，生姜 5 g，大枣 8 g，吴茱萸 5 g。7 剂，1 d 1剂，水煎400 mL，分早晚2次饭后温服。取肉桂、丁香、草豆蔻、花椒、乌药各等分，打粉，每日5 g，用姜汁调和成丸状，放入脐部凹陷中，其上敷盖胶布以固定。24 h后去除药丸,洗净脐部,隔日再贴。并嘱调畅情志，避免压力过大；音乐以凄切低沉为主，如《梁祝》《追梦人》等；多听笑话；戒酒，少食辛辣刺激油腻之品；增加每日的运动量，可健步走，每周进行3次篮球活动等。2019年8月23日二诊：上腹部胀闷明显改善，但仍感餐后饱胀不适，继服上方治疗 7 d 。后随访，未诉明显不适。

按 该患者所患胃痞证属湿热壅盛。茯苓、白术健运脾胃；柴胡 、枳实疏肝理气；黄连、黄芩、清半夏取半夏泻心汤，辛开苦降，寒热同调；吴茱萸为厥阴经之药，佐治芩、连苦寒之性，与黄连配合，取左金丸之意；大黄通腑泻热，使湿热从肠道而走。同时运用凄切低沉的音乐旋律缓解紧张情绪，配合戒酒、忌口、运动等调理方案，获得良效。

6 小 结

《素问·异法方宜论篇》曰： “圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”徐师针对功能性消化不良的病因病机，将肝脾同调、身心同治、外治法同用、辨证的医养结合等思想进行有机结合，治疗上中药内服与外治法同用，并结合情志、饮食、运动、音乐调理等不同方法，辨证运用，形成了一套行之有效的综合疗法，从而达到与病情、证候相契合的目的。综合疗法充分发挥了各种疗法的综合、协同治疗作用，可减少疾病的复发和加重，从而取得良好的临床疗效。