卒中后抑郁中医药治疗研究进展

刘莎，杨志宏，朱晓娜，任鑫睿，王昕

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是在发生脑血管障碍基础上出现的一种精神情感异常的疾病。在临床中可表现出兴趣减退、愁眉不展、垂头丧气、心事重重、情绪低落、注意涣散、睡眠障碍等症状，严重者出现思维迟缓、悲愤厌世、寻死觅活行为。据研究，PSD易发生在年轻以及女性患者，病程的早期及后期发生率较中期高，在患者人群中的发生率占到25%～50%之间，是影响卒中患者恢复的重要影响因素[1]。卒中后抑郁归属于中医的“中风”“郁证”，脏腑阴阳、气血功能失调，风火痰瘀等病理产物滞留在脑而发为半身不遂等症，长期思虑、忧愁，肝气郁结，导致“因病致郁”的卒中后抑郁[2]。PSD作为中风的主要并发病之一，严重影响患者预后，中医在整体观念、辨证施治、四诊合参的理论下，实行个体化治疗，患者治愈率佳，不良反应少，现综述如下。

1 中医辨证治疗

1.1 脏腑调郁情志畅

《医碥》曰：“郁而不舒,则皆肝木之病也”，《太素》记：“肝风状能有八：一曰多汗，二曰恶风，三曰喜悲……”，《四圣心源》曰：“风木者,五藏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”。可见，郁证源于肝，肝病加重郁，郁证郁而不通，致百病而生。《临证指南医案》记载：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”，肝失疏泄，肝阳升发过度上犯于脑，元神被扰，加之肝气郁结，疏于条达，引发抑郁。治以疏肝健脾，理气开郁。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之所处”，肾脏中具有促进人体生长发育的重要物质-精，《灵枢·经脉》表述：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，肾中之精充盛，则脑髓发育良好，如《类证治裁·卷三》曰：“脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也”，脑髓充足，则意志思虑智等脑部活动才得以正常发挥。“凡情志之属，惟心所统，是为吾身之全神也”，情志改变，心者统之，心者为五脏六腑之大主，若心者受累，神失所养，全身有序调节受损。“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃主运化，营养全身，脾胃不健，则百病由生，“脾藏意，主思虑”，过度思虑，则脾土受扰，健运失司。心肝脾肾等均与情志有关，肝脏在情志调节中占主要方面，如《读医随笔》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，因此在治疗时要以调理肝脏为核心，如《医贯·郁病论》曰：“予以一方治其木郁,而诸郁皆因而愈”，肝主疏泄，藏魂，心主血，藏神，脾主运化，藏意，肾藏精，生髓，肝失疏泄、心失所养、脾不健运、肾不藏精，致卒中后抑郁，因此，在治疗中，以理气疏肝解郁为主，同时健脾养心益肾等治则也应运用。

田丹枫等[3]采用Meta分析，大数据观察1 099例肝郁脾虚型卒中后抑郁患者，观察组使用疏肝健脾的方药，对照组以西药治疗为主，疗程2～8周不等，观察抑郁量表、中医证候量表以及中医证候有效率，发现观察组治疗效果优于对照组，证明疏肝健脾方法对肝虚脾虚型卒中后抑郁患者有明显治疗作用。吴春岚等[4]建立卒中后抑郁动物模型，中药组以“疏肝行气解郁”的逍遥解郁方(柴胡、当归、枳壳、合欢皮、炒枣仁、白术、香附、郁金、石菖蒲、白芍、夜交藤)连续灌胃28 d，结果发现中药组大鼠体内5-HT的含量增多，结果具有统计学意义(P<0.01)，说明逍遥解郁可以通过调节5-HT的含量来改善大鼠抑郁状态。曹洪涛[5]予对照组盐酸舍曲林片，治疗组在对照组上加用耳穴压豆合补益肝肾解郁方(柴胡、生地黄、山茱萸、山药、赤芍、白芍、丹参、茯神、香附、泽泻、牡丹皮、合欢花)，治疗组患者有效率(90.0%)较对照组较高(77.5%)。黄宁静等[6]对观察组服用氟哌噻吨美利曲辛片，治疗组予针灸及中风Ⅱ号方(黄芪、当归、鸡血藤、赤芍、茯苓、山药、石菖蒲、刺五加、甘草)，结果发现对照组与治疗组在中医症候疗效、HAMD、NIHSS评分等方面有较好疗效，说明益气养心，健脾和胃安神对心脾两虚型卒中后抑郁有明显效果。

1.2 痰瘀得化脑窍清

《三因极-病证方论》云：“七情扰乱，郁而生痰”，喜怒忧思悲恐惊等情志表达出现异常时，影响五脏六腑之间的气机升降调节，气机郁久则可能产生痰样病理物质。《证治汇补》云：“惊怒忧思,痰乃生焉”，情志被扰，郁而不散，阻塞气机，病痰则聚之。《血证论》记：“须知痰水之壅，由瘀血使然”，津血同源，运行受阻，血阻脉道，津不化血，停而为痰，痰瘀生，则病始。中风者，阴阳失调、气血逆乱，风火痰瘀等扰乱神明，神失所主；加之患者病久缠身，活动受限，思虑加深，气血被耗，津液被滞，痰瘀阻窍，脑窍失养，神志被扰，引发抑郁。百病皆由痰瘀作祟，痰瘀致人者，流连于人体各个部位，停留时间长，难以祛除，在治疗时以理气开郁、化痰祛瘀为法，使其痰瘀祛，脑窍通，情志畅，郁证解。

张卓然[7]给予实验组大鼠豁痰开窍，扶正祛邪的涤痰汤，对照组给予盐酸氟西汀胶囊，均灌胃28 d，研究发现涤痰汤通过减轻炎症反应、改善神经元突触结构，改变大鼠抑郁症状。彭先住[8]予对照组30例服用盐酸舍曲林片，观察组30例服用逐瘀开郁化痰汤，统计发现观察组显效率(93.33%)高于对照组显效率(80%)，说明理气解郁、活血通络、扶正化痰作用的逐瘀开郁化痰汤能有效治愈患者抑郁症状。

1.3 气血升降郁气达

《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”说明了万事万物皆以升降出入为基础，是自然界与人类世界繁衍生存的基本规律，均需保持升降出入之间平衡的和谐状态。《丹溪心法·六郁》云：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化也”。郁结壅滞，升降失司，变化被阻，发于情志，则忧愁苦闷。“凡郁病必先气病”“忧愁者，气闭塞而不行”，情志忧郁，气机易结。“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”卒中后患者，半身不遂，言语不清，久卧病床，情志失于表达，气血失于升降，脑窍失其濡养，发为卒中后抑郁，治疗多以调畅气血、理气开郁为主。

付春红[9]将64例轻-中度PSD患者分为对照与观察组，对照组口服黛力新，观察组服半夏调气汤(半夏10 g,黄芩10 g,黄连6 g,干姜10 g,人参10 g,厚朴15 g,紫苏15 g,生姜10 g,茯苓15 g,甘草5 g,大枣5个)，治疗组患者中医证候总体疗效、抑郁症状总体疗效有效率均为96.6%，对照组则为90%、93.3%，证明调理气机升降出入，培补脾胃中气对PSD具有良好作用。孙善动[10]给予30例对照组患者服用盐酸氟西汀，治疗组30例中西药联合治疗加用加味越鞠丸治疗，治疗8周后发现HAMD量表减分率、抑郁量表减分率均较观察组降低明显，同时中医证候疗效比分治疗组有效率(93.33%)优于对照组(50.00%)，说明以“调畅气机，升降为要”为思想的加味越鞠丸可以有效治疗抑郁。

2 针灸治疗

2.1 针督络脑神志清

“人始生，先成精，精成而脑髓生”“头者，精明之府”，脑脏在人体生长发育、意识形态等方面均发挥有主宰的作用，《素问·骨空论》曰:“督脉者……贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅，上入络脑……其少腹直上者，贯脐中央, 上贯心……”。督脉是奇经八脉中唯一一条入脑的经脉，同时在经脉的循行过程中贯肾过心，肾者主骨生髓，脑为髓海，肾精充足，脑髓充盈，精明之府以调节；心者主神主脉，心者守神，血者养神，则神志正常调节。督脉者，统领一身之阳气，又联络心脑肾之脏，因此在脑系疾病中具有重要作用。卒中后抑郁经络学病因为督脉痹阻，病位在脑，针督脉，可发挥通脑脏，调元神，促情志的作用。现代研究表明，针刺督脉穴可以抑制神经细胞凋亡、改善脑血管内皮细胞、清除脑内有害自由基等发挥脑保护作用。

王艳君等[11]对西药康复50例患者予草酸艾司西酞普兰片治疗，50例针刺康复组患者以“调督通脑针法”为治则，给予百会、神庭、哑门、膻中，双侧肝俞、心俞、肾俞、太冲、太溪、神门、内关等穴位，患者治疗八周后治疗组愈显率(78.72%)优于西药组(52.08%)，同时焦虑、认知以及睡眠障碍等评分较西药组有明显下降。王娴[12]给68例观察组患者以通督治郁针法为原则，给予百会、神庭、膻中、太冲、太溪、四神聪、神门、肾俞、肝俞及心俞，对照组予盐酸氟西汀，发现针刺治疗可以通过调节5-羟色胺、脑源性神经营养因子、多巴胺含量，以及减少神经元烯醇化酶的释放等方式，减轻患者抑郁症状，针刺组有效率(89.71%)高于对照西药组(77.94%)，治疗有统计学意义(P<0.01)。

2.2 电针频刺助解郁

研究发现，电针具有明显脑细胞保护作用，促进兴奋性氨基酸转运体2的表达，γ-氨基丁酸上调，降低谷氨酸含量，抑制兴奋毒性，保护血脑屏障完整性以及通透性，有益神经元存活；增加大脑抗氧化能力、清除自由基；影响基因与蛋白等通路的表达，缓解内质网应激反应；调控免疫效应细胞以及炎症因子抑制炎症反应表达；影响Bcl-2、p53等多种凋亡基因调控，抑制细胞凋亡；调节自噬等[13]，卒中患者脑细胞大量受损，电针保护脑细胞，并刺激与情绪、记忆等有关的脑神经，使情绪正常表达，改善患者临床症状。

沈卫东等[14]对卒中后抑郁大鼠使用频率为2 Hz/3 s和20 Hz/3 s交替的电针针刺百会、神庭穴位，研究发现电针作用于PSD大鼠下丘脑垂体肾上腺(HPA)轴、糖皮质激素受体(GR)等影响皮质醇的分泌及炎症因子IL-1β、IL-6和TNF-α，改善大鼠抑郁状态。张蕊[15]对35例患者以频率为2 Hz的电针针刺百会、神门、太冲等穴，再辨证选用腧穴施以补法为针刺治疗组，观察组以盐酸帕罗西汀片治疗，观察组的有效率(77.14%)低于针刺治疗组有效率(94.29%)，说明以“解郁方”为主的电针针灸组通过疏通脏腑经络、调补阴阳气血的方法可有效改善抑郁症状。

2.3 腹针归元气机畅

“腹者有生之本，百病皆根于此”，腹部藏有多种脏器及经脉，募穴，脏腑之气结聚者，多位于腹，针刺腹部，可以直接调节脏腑经络气血。研究发现以“神阙布气假说”为核心，在薄氏腹针“引气归元、八廓辨证”理论指导下选主穴中脘、下脘、气海、关元，配穴取滑肉门(双)、外陵(双)、上下风湿点(患侧)、上下风湿外点(患侧)等治疗卒中后抑郁患者临床有效率高达100%[16]，腹针的高治愈率，为临床治疗PSD又提供了一项新思路。

2.4 耳通全身脏腑健

“耳者，宗脉之所聚也”“十二经脉，……其气血皆上于面走空窍，……其别气走于耳而为听”，十二经脉中的阳经直接入耳，阴经者，通过经别与阳经相合贯于耳，使耳与全身脏腑、十二经脉等皆有密切联系。古代医学认为，耳廓呈倒立的人形，与人体的头面、躯干、五脏六腑等有相应的对应关系，如《千金方》记载：“心气通于舌，非窍也，其通于窍者，寄见于耳，荣华于耳”，因此在诊断疾病时就可以“视其外应，以知其内脏”。在治疗中，脏腑疾病均可以找寻耳廓对应点，从而发挥疏通经络精血，调节阴阳的作用。卒中后抑郁病位在脑，五官七窍皆为脑与外界联系的腔隙，所以临床上常用耳穴埋针、耳穴压丸、耳穴埋豆等方法刺激耳穴，耳窍传递作用于脑，同时现代研究也表明耳部有丰富的神经与血管，刺激耳部穴位，可以促进脑电波的改变，有益于大脑调节情绪。

刘艳红等[17]对112例PSD患者随机分组，治疗组在对照组基础上加以耳穴按摩以及心身护理治疗，将用酒精浸泡后的王不留行粘于胶布上，贴耳部神门、交感、心、枕、皮质下等，每次按揉5 min，治疗后观察情绪调节、疾病认识等方面的遵医行为和活动能力、健康感受等方面的生活质量，发现治疗组较对照组在与抑郁有关的遵医行为和生活质量方面有较好疗效。

3 其他治疗

3.1 音乐治疗

《内经·素问》：“天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑……此人与天地相应者也”，五脏对应五音，而五音不同感知回馈于大脑，令大脑内的肾上腺素及去甲肾上腺素激素分泌减少，一氧化氮增多，神经细胞兴奋，产生积极情绪[18]。万鹏程[19]采用Meta分析的方式，发现加用音乐疗法，可降低PSD患者的汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分。

3.2 高压氧治疗

高压氧治疗对于耗氧量多的脑组织，可以增加脑组织的含氧量，改善脑缺氧状态，同时使脑内血液以“反盗血”的形式对缺血部位的大脑进行血流供应，有益毛细血管形成以及损伤部位的恢复，有助于大脑神经主导作用恢复。吴艳[20]给予观察组服用舍曲林，治疗组加用高压氧疗法，各治疗30 d，进行日常生活能力量表、功能独立程度评定量表评分，较治疗前明显升高，观察组总有效率90%大于对照组总有效率73%。

3.3 重复经颅磁刺激治疗

磁疗法使大脑内神经递质含量下降及其受体增多，恢复大脑神经环路中掌握调节情绪有关的脑电的节律性振荡，增强特定脑解剖部位的神经可塑性，促使主导记忆、情绪部位的脑血流量重新分布，影响与情绪有关的脑源性神经营养因子、白介素-1β、核因子κB等[21]。肖展宏[22]对对照组24例患者给予常规治疗，加以重复经颅磁刺激治疗作为观察组，刺激患者左侧前额叶，发现对照组有效治愈12例(63.16%)，观察组有效治愈17例(80.95%)。

3.4 正念训练治疗

正念训练对情绪调节有关的大脑额叶、下丘脑、扣带回产生作用[23]。薛小霞[24]在对照组治疗基础上加正念训练作为观察组，评定心理弹性量表、匹兹堡睡眠质量指数量表、脑卒中专用生活质量量表，发现观察组结果均优于对照组，具有统计学意义(P<0.05)。

3.5 太极拳治疗

太极拳活动可以与人交流、提高信心、增强神经肌肉恢复，增加身体灵活性。赵彬[25]对30例患者在康复治疗基础上加太极拳训练，发现太极拳组患者日常生活能力以及上下肢运动状态均有提高，抑郁状态改善，对照组有效率(70%)低于太极拳组有效率(86.6%)。

4 结语

现代医学对中风患者多重视言语、意识、活动等方面障碍的改善，提高患者生存率，但患者因患病后不能完全恢复正常的活动能力，不能从事平日的工作，生活上不能自理，就医治疗的高费用等，多种因素导致患者长期压力变大，郁结在心，情绪上多自卑、失落，出现不同程度的抑郁情况。在临床治疗中，患者患病程度的轻重不一，在临床就诊中如果患者及其家属未及时发现告知医生则易被忽视，且PSD尚未有统一的确诊检查，造成了临床诊断的不一致性。调查显示抑郁状态不易于患者躯体功能的恢复，可能提高复发率及病死率，因此，改善卒中后抑郁成为提高患者生活幸福率的重要部分。现代研究认为，PSD主要与体内激素、炎症因子、血氧供应及卒中时受损部位有关，治疗以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和三环类抗抑郁药(TCAs)为主[26-27]。现中医在治疗此类疾病上发挥了很大空间，除中药治疗，体针、腹针、电针、耳穴治疗以及联合现代技术的磁疗、高压氧疗法均有益抑郁的改善，同时对于社会方面展开的太极拳、音乐、正念疗法等均发挥了有用的作用。

总之，中医治疗卒中后抑郁的方式越来越广泛，临床治疗时副作用小，成瘾性小，患者接受程度高，临床测评中抑郁量表评分以及中医证候等评分均降低，抑郁悲伤忧虑情绪改善良好，康复率提高，值得我们更大力度发挥其应用并继续研究发现新的治疗方式，更好治疗卒中后抑郁。