龙江韩氏妇科治疗胎盘前置状态合并妊娠宫腔积液经验撷粹

韩延华，齐娜，冯聪

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

胎盘前置状态是指妊娠28周以前，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，临床可分为完全性胎盘前置状态、部分性胎盘前置状态和边缘性胎盘前置状态，胎盘前置状态形成之后难以被逆转，随着孕周的逐渐增加而最终转变成为前置胎盘，前置胎盘是妊娠中晚期出血的常见原因之一，严重者危及母婴健康，是妊娠期的严重并发症[1-3]。妊娠宫腔积液临床比较常见，B超常提示宫内妊娠，宫腔内有不规则的液性暗区，临床常表现为阴道不规则出血、腹痛、腰酸等症状，是导致先兆流产或习惯性流产的主要原因之一[4]。

龙江韩氏妇科流派是全国第一、二批中医学术流派传承建设之一，始创于韩儒林，昌盛于三代传人韩百灵，现已六世相传，名医辈出，在180余年的传承发展中，积累了丰厚的妇产科疾病治疗经验，现将龙江韩氏妇科治疗胎盘前置状态合并妊娠宫腔积液的临证用药经验归纳总结以飨同道。

1 胎动不安、胎漏的中医理论研究

根据胎盘前置状态和宫腔积液的临床表现，可以将其归属为中医的“胎动不安”“胎漏”范畴。导致其发生的主要原因可以归纳为胎元因素和母体因素两大类。

1.1 胎儿因素

“胎有不牢固以病母”，男女双方或一方先天之精不足，虽两精相合成胎，但是胎元不稳固，或夹有胎毒，故而发生“胎动不安”“胎漏”。

1.2 母体因素

1.2.1 脾肾两虚为本病的发病之本

脾为后天之本，气血生化之源，主中气而摄胞宫。《妇科证治》言:“妇人有孕全赖血以养之，气以护之”“气以载胎，血以养胎”。《石室秘录》曰:“漏胎乃气血不足之故，急宜以峻补之,则胎不漏。”说明气血是妇人孕育胎儿的物质基础，若母体气血虚弱，冲任气血亏虚，无法充养胎元，则可导致胎动不安、胎漏。若久病、大病耗气伤血，思虑过度、饮食不节损伤脾胃，可导致后天气血化生乏源，冲任空虚，无以养胎，则可发生胎动不安、胎漏。正如《万氏妇人科》云:“养胎全在脾胃。譬之钟悬于梁,梁软则钟下坠,梁断则钟下堕……胎动不安,如脾胃素弱,不能管束其胎,气血素衰,不能滋养其胎。”“妇人受胎之后,最宜调饮食”。均说明脾胃功能正常在妊娠养胎中的关键作用。肾为先天之本，元气之根，藏精而主生殖，肾中精气是化生天癸、促使月经来潮及孕育胎儿的物质基础。《傅青主女科》云:“夫人受妊，本于肾气旺也，肾旺是以摄精”“夫胎也者，本精与血之结合而成，逐月养胎，古人分经络，其实均不离肾水之养，故肾水足而胎安，肾水亏而胎动。”说明如母体肾精充足，则可促进胎体的正常生长发育，使胎有所养，若妇人先天禀赋不足、房劳多产或久病大病，损耗肾精导致肾虚，则冲任不固，胎失所系，发为胎动不安、胎漏。正如《女科经纶》所言：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损,便不能固摄胎元”，故脾肾两虚为本病的发病之本。

1.2.2 血瘀、血热是发病之标

《金匮要略》记载:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为庙瘤害……所以血不止者,其癥不去故也。”《医林改错》曰：“不知子宫内先有瘀血占其地，胎无血养，故小产……将子宫内瘀血化净……断不致再小产。”说明若母体素有癥瘕，或孕后跌扑闪挫，导致气血瘀滞，瘀血阻滞冲任胞宫，气血运行不畅，胎元失养，则会出现胎动不安、胎漏。若素体阳气偏胜，或外感热邪，或偏食辛辣，以致阳盛阴虚，阴虚化热，热扰冲任血海，灼伤胞脉，胎无所倚，也可发为胎动不安、胎漏。如《万氏妇人科》中记载:“今漏胎下，则气血虚，胞中有热,下元不固也。”

2 西医对胎盘前置状态、妊娠合并宫腔积液的病因研究

西医认为前置胎盘状态如不及时纠正，极可能造成妊娠中晚期前置胎盘，危及孕妇及胎儿健康。现代医学认为高龄妊娠，盆腔炎病史，有过生育史、流产史、剖宫产史、早产史是前置胎盘发生的危险因素。其中人工流产次数是前置胎盘的高危因素，随着流产次数的增加，前置胎盘的危险性也随之增加。另外，吸烟、吸毒也是导致孕妇前置胎盘发生率升高的诱因之一[5-7]。西医治疗胎盘前置状态常采取期待疗法，无有效治疗手段。现代医学认为绒毛膜下血肿是导致妊娠期宫腔积液产生的主要原因。目前绒毛膜下血肿的发病机制尚不明确，有专家认为可能是由于胎盘边缘静脉血窦破裂导致的出血；也有专家认为可能是包蜕膜的静脉血管发生生理性的萎缩而导致的出血；亦有研究表明绒毛膜下血肿的发生可能与抗心磷脂抗体、IX因子、狼疮因子等自身免疫性抗体有关[8]。西医治疗本病常采用肌注或口服黄体酮治疗[9]。

3 龙江韩氏妇科对胎盘前置状态及妊娠宫腔积液的治疗原则

龙江韩氏妇科治疗前置胎盘状态合并宫腔积液时，以补肾健脾，固冲安胎，益气养血为大法，佐以补气升提，清热活血。根据患者临床表现，结合临证经验，辨证用药，灵活加减化裁，屡获良效。

3.1 补肾健脾,益气养血

气血是人体一切生命活动的物质基础，胎儿的孕育既禀受于先天肾气，又靠后天母体脾胃所生化之气血精微的濡养，母体肾虚则胎失所系，母体脾虚则胎失所养。脾肾分为先后二天之本，故韩氏妇科认为治疗胎动不安、胎漏，应以补肾健脾为大法，兼以补益气血。而胎盘前置多由脾肾气虚，中气下陷，无力升举胎儿所致，故治疗时常在补益脾肾的同时配合“升提之法”，以达升胎安胎之效。

3.2 滋阴清热，活血固冲

妊期阴血下注冲任、胞宫，滋养胎元，血气不足，火气偏胜，阴虚阳亢，热扰冲任胞宫，血热妄行而发胎动不安、胎漏。《景岳全书》言:“妊娠忽然下血……或因火热，迫血妄行……凡此动血之最者也。不速为调理，则必致堕胎矣……如火犹未清，仍当清火”。朱丹溪言:“产前当清热，清热则血循经不妄行，故能养胎”，故提出“产前宜凉”的理论。所以对于胎动不安、胎漏患者应佐以清热养阴之药，以保胎儿无虞。《灵枢》言:“有所堕坠，恶血留内”，韩氏妇科认为妊娠期宫腔积液是由脾肾气虚、癥瘕积聚、跌扑闪挫，导致气血运行不畅，瘀血阻滞任胞宫，而形成的离经之血。治疗上应以补脾益肾，清瘀止血为大法，治病与安胎并举。

4 遣方用药

4.1 补血安胎饮为主方

当归20 g，熟地黄20 g，白芍15 g，杜仲20 g，川续断20 g，桑寄生20 g，阿胶(烊化)10 g，白术15 g，菟丝子15 g，茯苓15 g，党参15 g。方中当归养血和血，与补肾之品相配，以补养精血；熟地黄滋补肝肾，填精益髓，为补血滋阴之要药；白芍柔肝养血敛阴；续断、桑寄生、杜仲补益肝肾，强筋骨，益精血；阿胶补血止血，滋阴润燥，源于血肉，化于精血；茯苓、党参、白术健脾益气；菟丝子补肾填精。诸药合用，共奏补肾健脾，补肾健脾,益气养血安胎之效。方中菟丝子、阿胶、川续断、桑寄生为寿胎丸成分，现代药理研究表明，寿胎丸具有雌激素样作用，能够抑制子宫平滑肌收缩，增强黄体功能，维持妊娠，具有补肾安胎之效果[10]。补肾中药可以通过调节下丘脑-垂体-性腺轴功能，调节促卵泡刺激素、黄体生成素水平，以改善妊娠结局[11]。健脾中药可以增强机体免疫力，增加造血功能，改善气血两虚之状态[12]。

4.2 配伍补中益气汤

韩氏妇科在治疗本病时标本兼治，在补血安胎饮的基础之上配伍山药、升麻、黄芪等。黄芪可补中益气，升阳固表;升麻可升阳举陷，提升阳气，二者相配可使下降之胎盘回归原位。山药具有补气健脾之功，与黄芪合用增强补益中气之功。

4.3 酌加活血化瘀、清热安胎之品

对于妊娠期宫腔积液，韩氏妇科临证时酌加金银花、黄芩化瘀凉血，清热安胎；丹参、三七、益母草活血化瘀，虽妊娠期间宜慎用活血之品，但宫腔积液实为离经之瘀血，理应速去之。腰酸腹痛者倍白芍，加狗脊缓急止痛强腰膝；大便干者加郁李仁、瓜蒌；睡眠欠佳、心烦不宁者加酸枣仁、莲子心。

5 病案举例

朱某，女，27岁，2019年5月16日初诊。主诉：停经33 d，自测尿妊娠试验阳性，要求保胎。现病史：曾连续2次于妊娠3个月左右发生自然流产，韩延华教授建议如妊娠需保胎至4个月，故来就诊。LMP：2019年4月13日。现无明显不适。舌质淡，苔薄白，脉弦滑无力。辅助检查：HCG：1967.22 mIU/mL，孕酮24.70 ng/mL。经孕产史：14岁月经初潮，既往月经周期规律，孕2产0流2(自然流产)。诊断：早孕。治法：补肾固冲安胎。方药：熟地黄20 g，山茱萸15 g，山药15 g，生杜仲15 g，续断15 g，桑寄生15 g，白芍15 g，菟丝子20 g，阿胶(烊化)15 g，甘草5 g。15付，水煎早晚分服。地屈孕酮：1片/次，日2次。

二诊：2019年5月31日。HCG：57682.53 mIU/L，孕酮19 ng/mL。方药：处方同前20付，煎服法同前。

三诊：2019年6月18日。超声提示：早孕，9周+。现便秘，恶心，余无不适。方药：上方加瓜蒌20 g，竹茹20 g。20付，煎服法同前。

四诊：2019年7月7日。自诉近3天出现腰腹疼痛，倦怠乏力，少气懒言、面色白，厌食恶心，阴道少量出血，色深红，外院超声提示：妊娠12周+4，单活胎，胎盘附于子宫后壁，厚15 mm，胎盘下缘位于宫内口，宫腔液性暗区50 mm×32 mm。

方药：当归20 g，熟地黄炭20 g，白芍15 g，杜仲20 g，川续断20 g，桑寄生20 g，阿胶(烊化)10 g，白术15 g，瓜蒌20 g，焦三仙各15 g，竹茹20 g，菟丝子50 g，狗脊20 g，茯苓15 g，党参15 g，升麻20 g，黄芪20 g，丹参15 g,三七10 g,金银花15 g，地榆炭30 g。10付，煎服法同前。嘱患者臀高位，卧床休息，忌用力。

五诊：2019年7月16日。阴道出血消失，仍偶有腰腹疼痛，厌食恶心。守上方去熟地黄炭、地榆炭，加熟地黄20 g,骨碎补20 g，15付，煎服法、注意事项同前。

六诊：2019年8月4日。服药后腰腹疼痛消失，复查超声，超声提示：妊娠15周+，单活胎，胎盘下缘位距离宫颈口1.5 cm，宫腔积液18 mm×10 mm。守上方去狗脊、骨碎补,10付，煎服法、注意事项同前。

七诊：2019年8月12日。无明显不适，唯仍偶有恶心。守上方5付。

八诊：2019年8月18日。无明显不适，唯仍偶有恶心，超声提示：妊娠17周+，单活胎。嘱患者可以停药观察。

按语：该患者属典型的前置胎盘状合并妊娠宫腔积液。患者因反复流产而致体内气血两虚，中气下陷，气虚胎失所载，血虚胎失所荫，冲任不固而致屡孕屡堕，正如丹溪所云：“阳施阴化，胎孕乃成，血气虚乏，不足以荣养其胎，则自堕，譬如枝枯而果落，藤萎则花坠。”气血不足不能上荣于面，则面色白；中气不足，故少气懒言，倦怠乏力；胞脉失养，则腰腹疼痛；舌脉均为脾肾两虚之征。治以补血安胎饮为基础方，加以清热活血、益气补中之药，重用菟丝子为君药，补肾益精，固冲安胎;杜仲、桑寄生、续断益肾填精安胎为臣;阿胶、当归养血和血，使冲任血旺，胎有所养，党参、白术、山药，茯苓健脾益气，补益后天，以增安胎之效，因其屡孕屡堕且超声提示前置胎盘状态故而加升麻、黄芪，取其升提、补益中气之意，酌加金银花、丹参、三七清热活血，祛瘀而不伤胎。病证相合，而获全效。临证施治时还需辨病与辨病相结合，灵活选方加减化裁。

6 小结

目前西医学对于胎盘前置状态尚无有效治疗手段，只能采取期待疗法，而韩氏妇科采用“升提法”，如《类经》所载:“上气虚者升而举之，下气虚者纳而归之，中气虚者温而补之，是皆掣引之义。”使下降之胎盘恢复原位。而西医对于妊娠宫腔积液,多采用卧床休息,孕激素、抑制子宫收缩以及抗生素预防感染等药物治疗[13]，疗效欠佳。韩氏妇科认为妊娠期宫腔积液为瘀血、离经之血，瘀不祛则血不止，故虽活血化瘀为妊娠禁忌，但韩氏遵《内经》所载：“有故无损，亦无损也”之言，酌加活血化瘀之品，中病即止，无伤胎元。临证时还需辨证论治，因人制宜，遵治病与安胎并举之大法，加减化裁，灵活用药。