可吸收缝合线栓堵治疗冠脉穿孔并发症的护理

杨 坤，肖 竹，王 薇，多小艳

（中日友好医院 心脏科，北京 100029）

冠状动脉穿孔（coronary artery perforation，CAP）是指冠状动脉介入治疗 （percutaneous coronary intervention，PCI） 过程中由于操作技术和介入器械等原因导致冠状动脉管壁完整性遭到破坏，血液经冠脉撕裂处或穿孔处溢出血管外，并在术中或术后发生心包压塞，其发生率为0.15%～2.5%[1]。CAP 虽然发病率低，但观察、诊断和处理不及时，可危及患者生命。严密监测病情变化，迅速启动CAP应急流程，配合心包穿刺和介入封堵治疗，保障治疗的各个环节能有效衔接，是提高CAP 救治成功的关键。我科2020年10月收治1 例急性心肌梗死（acute myocordiol inforteion，AMI）术后并发CAP 的患者，经使用球囊持续低压封堵及经微导管导丝推送可吸收缝线封堵冠脉穿孔段处理，患者转危为安。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

患者男性，63 岁。间断胸痛10d，加重4h，于2020年10月30日急诊入院。心电图诊断为：急性ST 段抬高型心肌梗死，立即经由右侧桡动脉径路行直接PCI，前降支恢复TIMI 血流3 级，并经右侧股动脉行主动脉内球囊反搏，返CCU 继续监护治疗。

术后3h 患者自诉胸痛难忍，血压迅速降至80/60mmHg，脉搏110～120 次/min。床旁超声心动图示心包积液，考虑心包压塞。即刻返回心导管室行心包穿刺，引流约400ml血性液体。再次造影显示：左冠脉中间支远段可见对比剂外渗，诊断为CAP。使用球囊间歇低压扩张封堵后仍有对比剂外渗。术者在FINECROSS 微导管辅助下使用Runthrough NS 导丝将2 段长约1～1.5cm 的3～0 可吸收缝合线推送至中间支中远段，复查造影无造影剂外渗。术后HR 110～120 次/min，血压回升至90～120／55～80mmHg。返回CCU 病房继续监护治疗。

2 护理过程

介入术后如果患者仍有胸痛、心率加快、血压下降等症状和体征，应高度怀疑与介入操作相关的心包压塞。床旁超声心动图可以显示心包积液。冠状动脉造影可以发现造影剂自冠状动脉外溢，是诊断CAP 的直接证据[2]。

2.1 必要准备

导管室和病房应做好应对冠脉穿孔的预案，熟悉冠脉穿孔的抢救流程。接诊前了解患者病情，将冠脉穿孔急救箱置于触手可及位置，检查箱内胸穿包、覆膜支架、封堵弹簧圈、3～0 可吸收缝合线均在备用状态。必要的急救药品预充至注射器内，药名、剂量标识清晰明确放置无菌治疗盘内。除颤仪、临时起搏器及临时起搏电极均处于备用状态，输液泵、微量泵应有充足的蓄电。

（1） 心理护理： 积极的心态能有效改善冠心病患者PCI 治疗后的心理状态，促进其创伤后成长，提高患者对后续治疗的依从性[3]。护士在诊疗操作前应对患者进行心理安慰，将诊疗过程目的、方法以及术中会产生的不适的应对方法进行讲解，为患者树立积极的治疗信心。

（2）穿刺引流过程护理：评估患者病情、穿刺方法和卧位，尽量将患者安置在安全、舒适又有利于开展治疗的卧位，配合术者在X 线透视或超声引导下进行心包穿刺，穿刺过程中应严密监测患者生命体征、氧饱和度、意识、面色及耐受程度，并安抚患者取得配合。置管成功后，可通过X线透视或超声心动图观察引流管位置，记录引流管体内长度，妥善固定防止引流管滑脱，记录引流液的颜色、性质、引流量。

2.2 术中护理

（1）一般护理：给予患者高流量吸氧，尽早建立第二条静脉通路同时留取血标本以备交叉配血；经静脉充分补充晶体和胶体液体，输液泵辅助控制补液速度，确保血容量充足；备好硫酸鱼精蛋白注射液必要时用以逆转肝素的抗凝作用，监测ACT；准确执行医生下达的口头医嘱；做好患者术中记录。

（2）病情观察：重视患者主诉和体征，结合监测数值报告术者。重视PCI 术中患者主诉胸痛、胸闷、气促等症状体征。血压迅速下降经升压药物治疗无效的低血压，结合影像迅速明确诊断、配合术者及时正确处理。

（3）制作可吸收缝合线栓：本次封堵栓的缝合线选取薇乔VCP442 3～0 可吸收性缝线，因取材方便、制作简单且可吸收缝合线能被人体降解吸收[4，5]。将缝线剪裁约1～1.5cm 长度的线段数段[6]，封堵前可作体外推送试验，以证实缝线能够可以顺利通过微导管，然后在DSA 引导下经微导管导丝推送缝线栓堵冠状动脉穿孔段血管。

2.3 术后转交接

封堵后经造影证实穿孔处无造影剂外渗、床旁超声心动图示未见心包积液、患者主诉胸痛症状缓解、经反复评估、核实患者生命体征，并妥善固定肱动脉鞘管、主动脉内反搏球囊导管外置端以及心包穿刺引流管并保持管路通畅，保持静脉通路畅通。提前做好与CCU 护士联络和协调工作，携同监护设备、药品、术中记录单、危重症转交接单，由工作经验丰富的护士、技师及术者一同将患者转往CCU继续监护治疗，并与病房护士做好病情交接。严格遵循危重症患者安全转运管理程序[7]。