黄力教授治疗心尖肥厚型心肌病经验

李瑞菡，朱春临，景瑞青，黄 力

肥厚型心肌病是一种以心肌肥厚为特征的原发性心肌疾病，主要表现为左心室壁增厚，通常不伴有左心室腔扩大。约60%的病人是由于明确的致病基因突变所致常染色体显性遗传造成，中国成人患病率为80/10万[1]。根据心肌肥厚部位分为心尖肥厚型心肌病、非对称室间隔肥厚心肌病、右心室心肌肥厚等类型。其中心尖肥厚型心肌病约占肥厚型心肌病总数的17%，以30～50岁多发，且男性发病率高于女性[2-3]，相关研究显示，心尖肥厚型心脏病病人较其他类型具有较少的心血管死亡危险因素，出现严重左心室梗阻较少，死亡率更低，预后更好[4-5]。心尖肥厚型心肌病病人临床症状常较隐匿，无明显特异性，其诊断主要通过超声心动图及心脏核磁检查，随着病程进展出现不典型胸痛、呼吸困难、运动不耐受、心悸、晕厥等临床症状[5]。临床根据超声心动图左心室流出道与主动脉峰值压力阶差(LVOTG)判断病人左心室梗阻程度，非梗阻型或临床表现较轻的病人可建议口服β-受体阻滞剂或钙离子拮抗剂等药物治疗或对症治疗，对药物治疗效果不佳、梗阻程度严重或合并危险因素较多的病人建议行经皮心肌消融术、外科心肌切除术或安装永久起搏器[1，5]。临床已明确诊断为心尖肥厚型心肌病的病人预后相对较好，但该类病人存在胸闷、心悸等不适症状，病人未达到手术指证之前且西药治疗效果不佳是中药治疗的较好时机，中医门诊多见此类型病人。因此，在此阶段进行中医药及早期调理干预，既能改善病人症状又能提高生活质量，以起到已病防变，防止疾病进一步发展之效。

心尖肥厚型心肌病中医尚无统一病名，根据临床症状归属于“心悸”“胸痹心痛”“心衰”等病名。黄力教授从事心血管疾病的诊治及科研工作多年，对肥厚型心肌病的中医治疗有着丰富的临床经验，现总结黄力教授对心尖肥厚型心肌病的中医病因病机认识及治疗经验如下。

1 病因病机

1.1 气虚为本，心气亏虚为主 黄力教授认为心尖肥厚型心肌病的基本病机属心气亏虚，《景岳全书·论虚损病源》曰“凡劳伤虚损，五脏各有所主，而惟心脏最多，且心为君主之官，一身生气所系，最不可伤”。《灵枢·海论》曰“气海有余者，气满胸中。气海不足，则气少不足以言”。《素问·痿论》云“心主身之血脉”。若心气充沛，则血脉运行有利，经脉条畅；若心气亏虚，血脉推动及运行无力，气血不能正常运达致五脏，而致五脏气虚，故临床症见气喘、乏力等。此理论是基于西医病理生理中心尖肥厚型心肌病病人左心室室壁增厚，特别是心尖部肥厚导致左室舒张容积减少，心排血量减少，进而引起病人运动能力下降及呼吸困难[5]。因此，气虚尤其是心气亏虚属本病的基本病机。

1.2 痰瘀为标，瘀血贯穿始终 《医林改错》云“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。由于心气亏虚，气虚致血脉、津液运行不畅而致瘀血、痰饮内生，留滞心脉，加重心气亏虚。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“血不利则为水”，故血液运行不利导致水液内停而形成痰饮或水肿。黄力教授认为，瘀血贯穿心尖肥厚型心肌病病程始终。组织病理学表明，肥厚型心肌病病人冠状动脉微血管结构异常，导致心肌缺血及心肌纤维化发生，从而加重心脏结构及功能异常。肥厚型心肌病病人由于广泛壁内微动脉重塑，冠状动脉血流储备减弱不仅发生在肥厚心肌处，在肥厚不明显心肌处同样存在[6-7]。心肌肥厚导致心室收缩时心肌小动脉被压迫引起冠状动脉血流紊乱，微循环压力异常，影响舒张期冠状动脉血流，从而导致心肌灌注全程受损[6]。虽然部分肥厚型心肌病病人无胸痛症状，但冠状动脉微循环障碍导致心肌缺血持续存在，因此，血脉瘀滞贯穿心尖肥厚型心肌病病程始终。

2 辨证论治

心尖肥厚型心肌病病人临证多属虚实夹杂，辨证应标本虚实，由于此病病机为气虚为本，痰瘀为标，临床常见的是气虚血瘀证。本虚以气虚为主，或心气亏虚，或脾气亏虚，或肺气亏虚；标实多以血瘀为主，或兼痰饮，或兼气滞，或兼水停。治疗以益气活血为主，配合理气、化痰、利水等方法。气虚血瘀证治以健脾益气，活血化瘀，常用补中益气汤或四君子汤合血府逐瘀汤加减；心脾两虚证治以补血养心，健脾益气，方以归脾汤加减；合并痰浊内阻偏实证，治以化痰行气，方以小半夏汤或六君子汤加减。

3 用药经验

3.1 重用补气药物 心尖肥厚型心肌病病人常见胸闷、乏力、气短等气虚证表现，黄力教授常用补气补虚药物如黄芪、党参、炙甘草、白术、山药、红景天、葛根、仙鹤草等。现代药理研究显示，黄芪具有正性心肌肌力作用，可保护缺血缺氧的心肌细胞，改善微循环[8]。党参具有保护心肌细胞，抑制心肌细胞氧化，改善心肌能量代谢，改善心功能，提高运动耐量，改善微循环的作用[9]。红景天具有增强心肌收缩力，改善血流动力学，预防血栓形成，抗心力衰竭及抗心律失常等作用[10]。葛根中葛根素通过激活自噬过程抑制心肌细胞肥大和细胞凋亡作用，从而减慢心肌细胞纤维化[11]。

3.2 善用活血药物 由于血脉瘀滞贯穿心尖肥厚型心肌病病程始终，因此在病程的任何阶段均需配伍活血化瘀类药物，如行气活血止痛的川芎、元胡、赤芍、郁金、降香等，活血通经的桃仁、红花、牛膝、益母草等，既能活血又能利水的泽兰、益母草等，甚至破血逐瘀类药物如三棱、莪术、水蛭等。

3.3 巧用行气药物 《证治准绳》曰“夫气，阳也；血，阴也。阳动则阴随，气运则血行”，故在补气活血同时配伍行气药物，使得上下条达，升降相应，气机畅达。黄力教授常用的行气药物如理气健脾的陈皮、木香，理气宽中、行气导滞的枳壳、薤白，疏肝理气的香附、合欢皮、川楝子，升举阳气的升麻、柴胡，降气消痰的苏子、桔梗、厚朴，理气化湿的砂仁、蔻仁等。

3.4 临床加减 合并失眠者，加用养心安神类药物如酸枣仁面、柏子仁；合并心悸症者，加用重镇降逆定悸类药物如龙骨、牡蛎、珍珠母、灵磁石、紫石英等及现代药理证实具有抗心律失常作用的药物如苦参、甘松、黄连等；合并水肿者，加用利水类药物如茯苓、防己、猪苓；合并痰湿内阻证者，可加半夏、瓜蒌；合并阴虚者，加用龙眼肉、麦冬、黄精、阿胶等。

4 典型案例

病人，女，40岁，2017年12月7日于中日友好医院中西医结合心内科门诊就诊。主诉：发现肥厚型心肌病2年，间断胸闷3个月。病人2015年孕前产检发现肥厚型心肌病，当时无胸闷、憋气、下肢水肿等症状，门诊予以美托洛尔(倍他乐克)片12.5 mg，每日1次口服，服用1个月后因血压降低[血压(80～90)/(40～50)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]停用。后病人妊娠，未予任何药物治疗，妊娠晚期间断胸闷、下肢水肿、气短、乏力，产后上述症状逐渐消失。2017年8月病人无明显诱因出现胸闷，逐渐加重，夜间可憋醒，不能平卧，需吸氧缓解。病人多次就诊于中国人民解放军第三○一医院，建议口服辅酶Q10、倍他乐克治疗，病人拒绝。纳眠可，胆怯易惊，二便可，双下肢未见水肿。舌暗苔腻，脉沉细滑数。既往否认高血压、糖尿病等，无过敏史。月经规律，末次月经2017年11月15日，孕1产1，剖宫产。家族史：父亲及奶奶均有心脏病。辅助检查：2015年12月17日原北京军区总医院心脏MRI：心尖周围左室壁肥厚，考虑肥厚型心肌病(心尖型)。2017年10月19日中国人民解放军总医院超声心动图显示：左心室前后径46 mm，后壁厚度8 mm，室间隔中间段厚度16 mm，室间隔最厚处19 mm，下壁心尖厚度16 mm，左室心尖厚度16 mm，射血分数56%，二尖瓣轻度反流。超声诊断：肥厚型心肌病(心尖型)、左房扩大、二尖瓣轻度反流。中医辨证：气虚痰瘀证，治法：补气健脾，活血化痰。处方：生黄芪20 g，生白术20 g，陈皮12 g，党参15 g，桃仁15 g，红花15 g，川芎20 g，葛根20 g，赤芍15 g，泽兰15 g，枳壳12 g，柴胡10 g，川牛膝15 g，苏子12 g，桔梗10 g，半夏10 g。7付，每日1付，水煎服。二诊2017年12月21日，病人走路咳喘较前稍减轻，无痰，心悸，眠差，舌尖红苔黄腻，脉细滑。故前方去柴胡、牛膝、党参、赤芍，苏子改15 g，加前胡15 g、藿香15 g、黄连6 g、柏子仁30 g、枣仁面(冲)9 g，7付，每日1付，水煎服。三诊2017年12月28日，病人走路时咳喘减轻，胸闷减轻，仍有心悸，眠改善，纳可，便调。舌暗红苔中黄，脉沉细滑。故前方去藿香、生白术，黄连改为8 g，加芦根、茅根各30 g、紫石英30 g，7付，每日1付，水煎服。四诊2018年1月9日，病人走路不喘，胸闷、心悸大减，月经提前7～9 d，末次月经2018年1月1日，余均可。舌暗红苔可，脉细滑。故前方加凤尾草20 g，7付，每日1付，水煎服。2018年10月16日病人于中日友好医院复查超声心动图显示：室间隔6～17 mm，左室后壁厚度7 mm，心尖部厚度12 mm，射血分数65%。超声诊断：左室壁非对称性增厚(心尖肥厚型心肌病)，左房基底部增大，左室舒张功能减低，心包积液(微量)。后电话随访病人无明显活动后气喘、胸闷、心悸等症，生活质量较前提高，嘱病人畅情志、节饮食、适运动，定期复查。

按：病人为中青年女性，心气不足，心失所养，心神不宁，故见心悸。心肺气虚故见活动后气短、乏力。气虚血瘀、血脉瘀滞故见舌暗脉沉。苔腻、脉滑均为痰湿内阻表现。故四诊合参，辨证为气虚痰瘀证，治以补气健脾、活血化痰。方中生黄芪、生白术、党参补气健脾，配伍川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，泽兰活血利水，加用枳壳、柴胡、牛膝、苏子行气理气，升降相应，配伍桔梗、半夏化痰祛湿，全方共奏补气、活血、行气、化痰之功。二诊病人仍心悸、眠差，舌尖红，苔黄腻，加用黄连祛心火，藿香化湿，柏子仁、枣仁面以养心安神。三诊病人胸闷、咳喘、睡眠均较之前改善，仍有心悸，故前方加用紫石英安神定悸，芦根茅根清热利尿。四诊病人活动后气喘、胸闷、心悸大减，诸症消失，故前方加用凤尾草清热利湿继服后症状再未复发。1年后复查超声心动图显示心尖部厚度较前减低，室间隔最厚处较前减低，射血分数较前增加，电话随访病人无明显不适症状。

5 小 结

心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的一种特殊类型，相较于其他类型肥厚型心肌病，该类型临床症状较轻，心血管死亡风险较低，预后较好，临床中部分病人出现胸闷、心悸、乏力及活动耐力下降等。中医药治疗此类病人具有较好的优势，早期进行中医药调理，在改善病人症状、提高生活质量同时起到既病防变的作用。临床中该类病人多属气虚血瘀证，通过益气活血配以行气化痰之法常获良效。