加味化瘀通痹汤联合针灸治疗肱骨外上髁炎验案举隅

许明明 孙绍裘

湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙 410005

肱骨外上髁炎，又称为网球肘，是因前臂伸腕肌群的起点部长时间受到牵拉刺激而导致的一种无菌性炎症[1]，是骨伤科门诊中的常见病与多发病。近年来由于人们长期不良的工作、生活习惯，导致肱骨外上髁炎在我国的发病率越来越高[2]，并且出现了低龄化的趋势，发病人群逐渐由特殊职业人群扩展到普通大众。该病的发病以肘关节劳动者多见，主要表现为肘关节外侧的局限性疼痛，在拧毛巾或者抓握重物时往往会出现疼痛加重，或伴有前臂的反射痛[3-4]。目前，西医尚未有任何一种方法对于该病可以达到根治的目的，临床中用的比较多的有局部封闭治疗[5]。注射药物多为类固醇类药物与利多卡因混合，在肘关节疼痛处注射，该治疗能暂时的缓解疼痛，但是复发率比较高[6]。而中医药对于该病的治疗具有副作用小，疗效好的特点，为中医药治疗肱骨外上髁炎提供新的思路和理论依据，具有重要的临床意义。

1 对肱骨外上髁炎病因病机的认识

肱骨外上髁炎属于中医学“筋痹”“肘劳”范畴[7]。筋痹最早记载于《素问·长刺节论》，书中记载：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”[8]。《素问·宣明五气篇》云：“五劳所伤，久视伤血......久行伤筋，是谓五劳所伤”[9-10]。这就是现代所说的劳损，日久损伤人体气、血、肉、筋、骨而逐渐发展成此病。《仙授理伤续断秘方》指出：“手足久损，筋骨差交，举动不能”。宗筋的功能是主束骨而利关节，经脉筋骨损伤后，可导致关节活动受限[11]。筋以静息为修养，而以活动为功用[12]。久行则导致筋伤，劳形或者跌扑，更容易直接损伤经脉[13]。由于素体不足、气血亏虚导致经脉失去濡养，血不荣筋，筋骨失养，不荣则痛；或因长期劳累损伤，导致营卫不固，风寒湿邪乘虚侵袭人体，邪气留注于肘部，且前臂因反复做拧、拉、旋转等动作而致筋脉损伤，最终导致肘部经络气血运行不畅，血脉闭阻，经络不通，不通则痛；或由于局部外伤后，旧伤淤血未去，以致新血不生，血不荣筋，筋骨失养而发病。总而言之，肱骨外上髁炎的发病与肘部外伤或劳损以及外感风寒，络脉淤阻等方面的因素有关，内伤局部气血劳损，外受寒湿之邪侵入，内伤外感共同促使本病的发生[14]。国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》将膝骨性关节炎分为风寒阻络、湿热内蕴、气血亏虚三个证型[15]。

2 重视内治法与外敷药结合治疗

在内治法上，以活血化瘀、行气通络为治疗原则，灵活的使用活血化瘀药和祛风除湿。应用加味化瘀通痹汤治疗肱骨外上髁炎，疗效显著，处方如下：“当归15 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，制乳香9 g，制没药9 g，香附12 g，延胡索12 g，透骨草15 g，桑枝15 g，三七粉10 g，甘草6 g。用法：每日1 剂，水煎，分早晚2 次温服”[16]。方中当归辛温，活血化瘀，行气止痛；丹参苦寒，主入血分，既能活血化瘀，又能养血补血，使祛邪而不伤正；鸡血藤苦泄甘缓，性质温和，既能活血通络，又能养血荣筋，三者合为君药。莪术、三棱两者相须为用，两药辛散苦泄，能破血行气，祛瘀止痛；香附辛香行散，归肝、脾、三焦经，善理气解郁止痛；延胡索辛散温通，能活血行气止痛；透骨草味辛性温，能祛风除湿、舒筋活血、止痛；桑枝微苦性平，祛风湿，通利关节；三七活血消肿止痛；甘草调和诸药。全方共11 味药，共同达到活血化瘀、行气通络止痛的目的。除了内服加味化瘀通痹汤，还提倡内服药与外敷药相结合的治疗方法[17]。中药外敷可直达患处，对于缓解局部疼痛颇有良效[18]。其中腱鞘炎散经过多年临床实践，证实疗效确切，无明显副作用。具体处方如下：“川乌90 g、草乌90 g，干姜60 g，赤芍30 g，白芷25 g，胆南星20 g，肉桂、三棱、莪术各15 g”。方中川乌、草乌祛风除湿，干姜温里散寒，赤芍散瘀止痛，白芷祛风散寒止痛，胆南星息风定惊，肉桂温通经脉，散寒止痛，莪术、三棱破血行气。诸药合用，共奏活血化瘀、祛邪通络止痛之效。将上药研末混匀，每次取药粉15 g，用老陈醋加热调成糊状，敷于患处，纱布覆盖胶布固定，每晚睡前1 次，次日清晨去除，连用7 d。在肱骨外上髁的临床诊治中，仅通过内服中药难以达到最佳的治疗效果，因此把中医外治法巧妙地运用起来，将内服药与外敷药相互配合，可以更好地增进疗效。

3 注重针药结合

《备急千金要方》中记载：“凡病皆由血气壅滞不得宣痛，针以开导之”，《素问·调经论》阐明：“病在筋，调之筋”的治疗原则，这些都为针灸治疗肱骨外上髁炎提供了理论依据。在肱骨外上髁炎治疗后期停用内服药后，外敷腱鞘炎散的同时应当配合温电针进行治疗，可以起到行气活血、舒经通络、改善微循环、抗炎止痛的作用。常用的针灸选穴为：“阿是穴、曲池、手三里、外关、合谷”等。肱骨外上髁炎的好发部位是肘关节的外侧，而此处恰好是人体手阳明经循行所过，阳明经为多气多血之经，主润宗筋，能补益正气，活血调经[19]。曲池、手三里都属于手阳明经脉，取曲池、手三里疏通经络气血，体现了“腧穴所在，主治所及”的治疗规律。以痛为腧即为阿是穴，配阿是穴可以驱邪通络止痛。合谷穴为手阳明大肠的原穴，手阳明经“循臂上廉，入肘外廉”，主治上肢疼痛不遂。外关为手少阳三焦的络穴，主治上肢痿痹，当经脉气血瘀滞不畅时，针灸可以起到活血化瘀，促进经络气血运行的作用，从达到治疗的目的。

4 临床案例

患者张某，男，38 岁，职业司机。2019 年8 月12 日初诊：因“右肘部外上方疼痛10 d”，来我院骨伤科门诊就诊。患者自述10 d 前拧毛巾时出现右肘关节外侧疼痛，休息时缓解，无外伤病史。专科检查：右肱骨外上髁处压痛，局部轻度肿胀，伸腕抗组实验阳性，Mill’S 征阳性。纳可，寐一般，二便正常，舌淡、苔薄白、脉弦。X 线检查显示：肘关节未见明显异常。方选加味化瘀通痹汤加减，拟方：当归15 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，制乳香9 g，制没药9 g，香附12 g，延胡索12 g，透骨草15 g，桑枝15 g，三七粉10 g，甘草6 g。7 剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。同时外敷腱鞘炎散，具体用药如下：川乌、草乌各90 g，干姜60 g，赤芍30 g，白芷25 g，胆南星20 g，肉桂、三棱、莪术各15 g。将上药研末混匀，每次取药粉15 g，用老陈醋加热调成糊状，敷于患处，纱布覆盖胶布固定，每晚睡前1 次，次日清晨去除，连用7 d。二诊：2019 年8 月20 日，诉右肘部疼痛明显减轻，肿胀消除。重压时右肱骨外上髁压痛存在。停服药，继续外敷腱鞘炎散10 d，同时配合温电针治疗，通经络、止痛。针灸穴位：阿是穴、曲池、手三里、外关、合谷等。每日1 次，每次20 min。10 d 为1 个疗程。三诊：2019 年8 月30 日，诉右肘部疼痛基本不存在，肱骨外上髁压痛不明显，伸腕抗阻试验阴性，前臂抗阻旋后试验阴性，纳可，寐安，二便调，嘱患肢避免劳累，局部保暖。

5 体会

肱骨外上髁炎是临床常见疾病，严重影响患者的生活质量。临床中从气血凝滞、脉络瘀阻的病因入手，强调活血化瘀、行气通络的治法。采用内服药与外敷药相结合、针药结合、内外合治的方法，在应用加味化瘀通痹汤内服的同时，配合使用腱鞘炎散外敷与温电针治疗，内治与外治并举，疗效确切，为肱骨外上髁炎的临床治疗提供了有效的治疗方法，并对其在临床上广泛应用具有重要的意义。