新鲜胚胎移植与全胚冷冻移植对妊娠结局的效果评价

纪晓娟

陆军第七十三集团军医院泌尿外科生殖医学中心，福建厦门 361000

现阶段体外受精- 胚胎移植技术（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）作为一种辅助生殖技术，被各医疗机构生殖中心广泛运用于不孕不育患者。然而IVF-ET 患者的临床妊娠率普遍不高，影响因素较多且相对复杂，患者自身原因包括年龄、学历、收入状况、身体状况、心理承受状况、子宫内膜容受性、治疗依从性等。医疗机构在患者体外受精-胚胎移植过程中实施治疗方案过程中，部分患者新鲜周期移植会发生卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），有些患者患有其他疾病，不适合新鲜胚胎周期移植；而随着胚胎冷冻解冻技术的不断发展以及相应配套实验室培养体系的技术水平的不断提高，胚胎冷冻移植后的胚胎复苏率、冷冻胚胎质量等都有较大的提高，因此各医疗机构新鲜胚胎周期移植患者比重逐渐下降，甚至部分医疗机构取消新鲜胚胎移植[1-2]。但是现阶段对于患者是否需要全胚冷冻移植并没有相对和绝对的因素，适合新鲜胚胎周期移植的患者是否一定要采用全胚冷冻移植，也没有确切的标准。本研究主要探讨新鲜胚胎移植与全胚冷冻移植对妊娠结局的效果，比较胚胎种植率、临床妊娠率及流产率[3]。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2019 年1 月1 日 至12 月31 日 陆 军 第七十三集团军医院生殖中心实施体外受精-胚胎移植的136 例患者作为研究对象。患者病历诊断结果均为输卵管及盆腔因素，均适合新鲜胚胎移植条件，即取卵后不打黄体酮针的情况下，未出现以下情况：①人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）日雌二醇（estradiol，E2）≥5000 pg/ml 及穿刺卵泡数≥20 个；②HCG日E2≥7000 pg/ml；③取卵日穿刺卵泡数≥25 个；④HCG 日 孕 酮≥2.5 ng/ml。取 卵 后 第3 天，未出现以下情况：①患者出现明显腹胀、少尿、食欲差等不适；②肝功能异常；③取卵后第2 天，血E2≥2000 pg/ml；④血常规：红细胞压积（red blood cell specific volume，HCT）＞45%或白细胞计数＞15×109/L；⑤取卵后发热，体温≥38℃；⑥监测排卵过程中及取卵时发现内膜分离，并于移植日再次B超仍提示内膜分离者；⑦取卵后出现其他并发症[4]。采用随机分组，对照组（68 例）采用新鲜胚胎移植，试验组（68 例）采用全胚冷冻胚胎移植。对照组年龄22 ～40 岁，平均（30.2±2.6）岁；不孕时间1 ～6 年，平 均（3.3±1.1）年；体 重42 ～65 kg，平 均（52.6±4.5）kg。 试 验 组 年 龄21 ～39 岁，平 均（31.6±2.6）岁；不孕时间1 ～5 年，平均（3.2±0.5）年；体重43 ～63 kg，平均（53.8±2.3）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者心理及精神状态正常，患者及家属愿意配合；②首次体外受精-胚胎移植的患者；③胚胎移植前无需遗传学检测的患者；④子宫内膜容受性无异常的患者；⑤无其他不满足体外受精-胚胎移植要求的患者。排除标准：①患者及家属不配合；②非首次体外受精-胚胎移植的患者；③胚胎移植前需遗传学检测的患者；④子宫内膜容受性异常的患者；⑤其他不满足体外受精-胚胎移植要求的患者[5]。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 具体干预措施 患者男女双方完善试管婴儿术前检查，完成检查后，携带所有术前检查单、身份证、结婚证和准生证原件与复印件来院交单并预约来院建病历及行移植预实验；双方完成病历书写后，按照医生安排进入促排卵治疗；促排卵治疗过程中，促排卵药需要每天注射，按照医生安排来院行B超检查及抽血检测激素，医生根据检测结果可能会调整促排卵药剂及剂量；卵泡发育成熟，晚间按照医生安排准时注射HCG；肌注HCG 后34 ～36 h 行取卵术，取卵日丈夫需取精；取卵后进行黄体支持。对照组采用新鲜胚胎移植，输卵管及盆腔因素，促排卵方案采用长长方案，移植方式为2 个D3，移植胚胎数为2 个；试验组采用冷冻胚胎移植，输卵管及盆腔因素，促排卵方案采用长长方案，冷冻胚胎移植的时机均在取卵后第二次月经周期，移植胚胎数为2 个。

1.2.2 具体随访措施 患者的随访措施采用回院复诊的方式，并设有专门的随访登记表，为每一位患者建立医疗档案。患者医疗档案包括患者具体信息，包括姓名、地址、联系电话、不孕年限、促排卵用药情况等；随访时间包括患者完成体外受精-胚胎移植后，在移植术后14 d 来医院测定血HCG 水平，移植后16 d 复查HCG 水平，确定是否妊娠；移植后28 d 来医院进行B 超检查，移植后35 d 来医院进行B 超复查；分娩后10 d 内查看患者新生儿状态。具体的随访时间见表1。

表1 患者随访时间表

1.3 观察指标

具体随访时间为胚胎移植后查看第14 天雌二醇、孕酮、HCG 等激素的具体数值，医务人员根据检测的激素水平结果判定患者的妊娠情况。患者成功妊娠后根据定期产检的时间进行随访。项目结束后统计和比较患者的胚胎种植率、临床妊娠率及流产率；胚胎种植率=着床胚胎数/正常胚胎移植数×100%，临床妊娠率=妊娠周期数/所有移植周期数×100%，流产率=流产的周期数/所有临床妊娠周期数×100%[6-7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析及处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组胚胎种植率、临床妊娠率、流产率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

体外受精-胚胎移植技术已经是治疗不孕不育患者的重要手段。随着医学技术水平的不断提升，胚胎冷冻技术的不断进步，越来越多的医疗机构更偏向于冻融胚胎移植作为患者的首先方案，甚至有些医疗机构取消新鲜胚胎移植，采用非选择性全胚胎冷冻移植（freeze-all ET）[8]。冻融胚胎移植对于患者能够提高一次性取卵后的积累妊娠率，提高临床治疗的安全性，其对患者的适应证主要表现在体外受精-胚胎移植的患者为增加妊娠率要进行促排卵治疗，同时有可能伴随着OHSS，导致双侧卵巢多个卵泡发育，卵巢增大，从而使得患者腹胀、腹痛、少尿或无尿、胸水等并发症；有些患者自身的内膜和宫腔环境异常，如存在宫腔粘连、积液、炎症等情况；有些患者由于输卵管通而不畅或功能不好，会有积液滞留在输卵管中无法排出，会对移植后胚胎着床产生影响；有些患者取卵后会出现感染、发热、出血等急症情况；其他不适宜新鲜移植的情况，如高血压、高血糖、病毒感染等[9]。另一方面，冻融胚胎移植与胚胎冷冻保存和复苏状态对于患者结局的影响如何仍存在争议，在法国学者的积累性荟萃分析中，全胚冷冻巨大儿、过期妊娠与妊娠相关高血压疾病等发生率明显增高；在冻融胚胎过程中，也可能会造成胚胎基因的不稳定性，进而造成胚胎DNA 碎片增加、线立体突变等；冻融胚胎移植也会增加患者的治疗费用，延长患者的获得妊娠时间（time to pregnancy，TTP），这些情况会影响患者的家庭压力和心理压力[10-11]。

表2 两组患者胚胎种植率、临床妊娠率、流产率比较[n（%）]

本研究结果显示，两组患者的胚胎种植率、临床妊娠率、流产率比较，选择新鲜胚胎移植或冻融胚胎移植方面的妊娠结局相似，并未出现明显的差异。因此，对于一些患者可以根据患者的身体状况选择新鲜胚胎移植，并不需要所有患者选择全胚冷冻移植[12]。

体外受精-胚胎移植的妊娠结局不仅受到现阶段医学水平的影响，还与每个患者的身体状况、精神状况等息息相关。如何提高患者的临床妊娠率一直是医务人员关注的问题[13]。本研究针对现阶段各家机构新鲜周期移植率不断下降的情况，探讨新鲜胚胎移植与全胚冷冻移植对妊娠结局的效果，通过数据比较表明，现阶段医疗机构仍然建议采用选择性胚胎冷冻作为体外受精-胚胎移植患者的首先方案，对于一些适合新鲜胚胎移植的患者可以选择新鲜胚胎移植[14]。但是，影响患者体外受精-胚胎移植临床妊娠率的因素是多方面的，而且比较复杂。本研究的样本数有限，研究成果有一定局限性，要进一步明确研究结果，需要采集更多的样本进行深入研究[15]。