移植肾输尿管梗阻23例临床分析

张胜男，李红芹，连 鑫，滕昊林

(吉林大学第一医院 泌尿外二科,吉林 长春130021)

移植肾输尿管梗阻是肾移植术后常见的泌尿系统并发症，可发生于术后任何时间，其发病率随肾移植术后时间的增加而增加[1]，若不能早期诊断及治疗，易导致移植肾丧失功能。现将吉林大学第一医院2010年1月至2020年1月收治的23例移植肾输尿管梗阻患者的诊治情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料23例移植肾输尿管梗阻患者，其中男性15例，女性8例，年龄22-70岁。患者术前无明显膀胱病变，供肾动静脉与受者髂外动脉、髂外静脉行端侧吻合，供肾输尿管与受者膀胱行膀胱外粘膜下隧道法吻合，常规留置输尿管内支架管，手术过程顺利。

1.2 诊断标准(1)少尿或无尿；(2)血肌酐升高或不降；(3)彩超提示移植肾输尿管扩张；(4)经皮移植肾造瘘顺行造影明确输尿管梗阻，或移植肾MRI水成像显示肾盂输尿管扩张。

1.3 诊断及治疗患者出现上述症状后，需排除排斥反应、药物性肾损害和血管并发症等因素，同时行移植肾彩超筛查。23例患者中14例表现为少尿或无尿，8例表现为血肌酐持续升高，1例表现为切口漏尿。患者均行经皮移植肾造瘘顺行造影或移植肾MRI水成像明确梗阻部位及梗阻程度。4例行顺行球囊扩张(1例失败后改为移植肾输尿管膀胱再植术)，12例行移植肾输尿管膀胱再植术，6例行移植肾输尿管-自体输尿管吻合术，1例为输尿管误扎行输尿管端端吻合术，术后均留置输尿管内支架管。

2 结果

23例患者移植肾输尿管梗阻原因为：15例输尿管或输尿管膀胱吻合口狭窄，输尿管周围感染致穿孔1例，输尿管结石6例，输尿管误扎1例。23例患者肾移植术后血肌酐为101.7 μmol/L，移植肾穿刺造瘘前血肌酐为197.6 μmol/L，经皮移植肾穿刺造瘘术后血肌酐为115.3 μmol/L，手术治疗后1周血肌酐为87.4 μmol/L。患者均临床治愈，术后无移植肾输尿管并发症发生。

3 讨论

移植肾输尿管梗阻是肾移植术后常见的泌尿系统并发症，相关文献报道其发生率1%-8.3%[2]，本研究其发生率为1.6%。根据发生时间可分为早期梗阻和晚期梗阻。早期梗阻多发生于术后1-3天，多为急性，突然无尿或少尿，彩超可提示肾盂输尿管扩张不明显但张力增高，血肌酐持续升高或不降。以下原因可导致早期梗阻的发生：(1)输尿管膀胱吻合口过小，吻合过紧、过密，致使吻合口狭窄；(2)术中止血不充分，肾盂输尿管产生的血凝块堵塞吻合口；(3)输尿管留取过长，术后出现扭曲、折叠；(4)腹壁下动静脉、精索、引流管压迫；(5)供肾倒置，吻合时间延长，导致输尿管迂曲；(6)急性排斥致移植肾周围淋巴囊肿压迫输尿管。晚期梗阻多发生于术后3个月，移植肾区胀满感，尿量减少或减少不明显，肾盂输尿管扩张，血肌酐缓慢升高[3]。常见原因有：(1)输尿管及吻合口炎性水肿后导致纤维化；(2)BK病毒感染引起输尿管周围炎症导致纤维瘢痕狭窄；(3)输尿管结石引起的梗阻；(4)长期尿路逆行感染致输尿管壁增厚导致狭窄。

肾移植术后早期若短时间内出现尿少或无尿、血肌酐持续升高或不降，应高度怀疑梗阻。首选彩超检查，彩超除了能显示肾盂输尿管扩张外，还能根据血流阻力指数为排除急性排斥提供间接依据。但彩超发现肾盂扩张积水并不一定是梗阻，有文献报道，肾移植术后肾盂扩张者可达43%[4]，急性排斥也是移植肾输尿管梗阻的原因之一[5]，因此移植肾输尿管梗阻需与急性排斥鉴别，本组8例患者行移植肾穿刺活检排除排斥反应。经膀胱镜逆行输尿管置管是诊断或治疗输尿管梗阻的重要手段，但移植肾输尿管吻合口多选择于膀胱顶部偏前壁，由于膀胱镜视角的限制，膀胱镜下逆行置管较为困难，成功率低。经皮移植肾穿刺造瘘能有效缓解移植肾功能，并为手术治疗提供了条件，且操作简单、准确率高[6]。通过造瘘顺行造影可明确梗阻部位及梗阻程度，也可通过造瘘行顺行球囊扩张治疗。

手术治疗是解除移植肾输尿管梗阻的最佳治疗手段。手术方式分为顺行球囊扩张、移植肾输尿管膀胱再植术和移植肾输尿管-自体输尿管吻合术。顺行球囊扩张是处理输尿管梗阻最常用的方法，简单、安全、效果好、损伤小、并发症少，且可反复操作。联合激光微创治疗，对狭窄段小于1 cm的患者，球囊扩张治疗效果较好[7]。当狭窄段大于1 cm、多次扩张治疗失败或合并尿瘘、输尿管长段坏死等并发症时，需开放手术治疗。球囊扩张术后6-12个月狭窄易复发[8]，应长期随访。移植肾输尿管膀胱再植术和移植肾输尿管-自体输尿管吻合术手术治疗效果并无明显差别，选取何种方式主要取决于能否完全游离出输尿管膀胱吻合口。术中完全游离出输尿管膀胱吻合口者，剪断移植肾输尿管膀胱吻合口处输尿管，远端缝扎，可见此处管壁明显增厚、质硬，管腔狭窄，切除狭窄段，使移植肾输尿管近端管腔正常，行膀胱再植术。部分患者由于输尿管与周围组织粘连严重，无法分离出移植肾输尿管远端，游离出自体输尿管，行移植肾输尿管-自体输尿管吻合术。自体输尿管结扎通常是安全的[5]，但部分自体肾若残存排尿功能，自体输尿管结扎后由于自体肾集合系统压力骤然升高，术后常出现同侧腰区不适，长期会增加尿路肿瘤的发生率。因此，若自体肾存在排尿功能且利用自体输尿管重建尿路时，待患者移植肾功能恢复后，可择期切除同侧自体肾。若术中误扎输尿管者，应急诊手术探查，切除误扎段输尿管，行输尿管端端吻合术。

移植肾输尿管梗阻多为吻合口处狭窄所致，多为医源性因素所致，因此，提高术中精细操作可减少梗阻的发生。如：(1)供肾切取和修整过程中，注意保护肾门“金三角”的组织和血供，避免输尿管末端缺血坏死；(2)吻合口对合良好，吻合口长度以1.5-2.0 cm为宜，避免吻合口过小，缝合吻合口时避免过密、过紧；(3)输尿管留取长度以供肾放置恰当无张力状态下至耻骨联合上缘为宜，避免过长；(4)术中结扎切断腹壁下动静脉，男性完全游离精索，女性结扎切断子宫圆韧带；(5)游离髂血管时，充分结扎淋巴管，防止淋巴囊肿的形成；(6)引流管留置时避免压迫输尿管，术后保持引流通畅；(7)术中充分止血，减少血肿的发生。

移植肾输尿管梗阻需早期诊断、治疗，根据影像学检查、术中情况选择合适的术式，手术治疗能达到较好的临床效果。手术过程精细操作，能够减少梗阻的发生，有利于提高移植肾的远期存活率。