贲门炎性肌成纤维母细胞瘤1例病例报道及文献回顾

张 旭,夏 秋,刘医隆,裴俊斐 ，孙 璇，所 剑*

(1.吉林大学第一医院 胃结直肠外科，吉林 长春130021；2.吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

炎性肌纤维母细胞瘤(IMT)是一种罕见的肿瘤，因其独特的临床、病理和分子特征而被广泛接受为“中度恶性肿瘤”[1-2]。2002年，IMT被WHO定义，为“一种由分化的肌成纤维梭形细胞组成的间叶来源肿瘤，伴有明显的浆细胞和/或淋巴细胞浸润”。现报道1例胃食管结合部肿瘤患者，术前检查影像学表现均考虑不除外恶性肿瘤，术后病理提示为炎性肌成纤维母细胞瘤。

1 临床资料

患者，男，72岁，因进食后自觉哽噎感2个月入院，既往血友病(Ⅷ因子缺乏型)病史，未治疗。腹部查体未见明显异常。胃镜提示：贲门见一巨大增生性病灶，底部有粗蒂，因考虑血友病病史及出血风险，未取病理。PET-CT提示：贲门处软组织占位，代谢增高，不除外恶性。腹部CT提示：食管裂孔增宽，见腹腔内脂肪及少许胃组织突入胸腔，突入的胃壁偏心性增厚，见软组织密度影，大小约2.0 cm×1.6 cm，明显强化，浆膜层尚光滑。输注Ⅷ因子治疗，纠正Ⅷ因子水平后，考虑CT及PET-CT均提示可能为肿瘤性疾病，遂行腹腔镜下近端胃切除术。术后患者一般状态尚可，术后第2天患者饮水及进食流食，第4天拔除引流管后出院。术后病理提示：梭形细胞肿瘤，考虑炎性肌成纤维母细胞性肿瘤，免疫组化：Vimentin+，AE1/AE3-，Ki-67散在+，Desmin-，SMA+，CD117-，Dog-1-，S-100-，ALK-，CD34-。患者术后3年，随访未见肿瘤复发及转移。

2 讨论

炎性肌纤维母细胞瘤是一种罕见的原因不明的肿瘤，1954年，Umiker等人将其命名为炎性假瘤。直到2002年，世界卫生组织将IMT定义为由肌成纤维细胞梭形细胞组成，伴有浆细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞炎性浸润的间叶细胞来源的肿瘤。

IMT最常发生于肺脏及腹腔内脏器[3-4]，也可能发生在身体的其他区域，包括淋巴结、软组织、骨骼、喉部、子宫和中枢神经系统。在这些肺外IMT中，43%出现在肠系膜[5]或网膜[6]，头颈部发病约占所有IMT的20%[7]。

IMT的临床表现通常因肿瘤发生器官的不同而不同，腹腔内IMT病人常无典型的临床表现，常表现为间歇性腹痛、肿瘤生长引起的腹胀、以及体重降低、恶心、呕吐等不适。部分病人的临床表现可能因为肿瘤引起的肠梗阻、肠套叠等而变得复杂[8-9]。组织学上，由于梭形细胞缺乏细胞特异性和特异的核染色，因此免疫组化通常用来确定肿瘤梭形细胞的肌成纤维细胞表型，几乎所有IMT肿瘤都表达间叶细胞标记波形蛋白(vimentin)(99%)，大多数表达肌源性标记平滑肌肌动蛋白(Smooth muscle antibody，SMA)(92%)和肌特异性蛋白(major serologic antigen，MSA)(89%)、Desmin(69%)，上皮标志物呈局灶性阳性如上皮膜抗原EMA(36%)和CD68(25%)。仅在部分病例中，结蛋白、Actin、Calponin、EMA、CD30、CD68、p53、角化蛋白和溶菌酶表达阳性，而S-100、Dog-1、CD34、CD117通常用来鉴别包括间质瘤在内的其他梭形细胞肿瘤，间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性表达对诊断IMT是有意义的，但是只有大约50%的IMT患者存在2p23号染色体上的ALK基因重排[1,10]，表达ALK，多见于儿童及青年患者[7]。

根据世界卫生组织的定义，IMT是一种具有局部复发倾向、远处转移风险小的中等生物潜能的肿瘤[11]。研究表明，约2%-25%的患者出现局部复发[7]，远处转移发生较为罕见(低于5%)[1]。因此，IMT是否应该做为良性肿瘤对待还有待进一步观察。

在治疗方面，完整切除依然是IMT治疗的主要方案，据报道，手术切除复发的发生率为2%-25%，通常与肿瘤的位置相关，据报道，在完全切除腹部单部位肿瘤后极少出现复发[1,12-14]。如果没有解剖学相关的禁忌症，则建议手术根治性切除[15]。但是部分患者表现为腹腔内多发肿瘤，完整手术切除十分困难的，在此类病例中更易出现复发。远处转移主要发生在ALK阴性IMT，但无论ALK表现如何均可发生局部复发[4]。

与此同时，放疗[16]、化疗[17]、类固醇[18]或非甾体类抗炎药物[19]已被用于不能手术的患者以及复发患者的治疗。在已发表的文献中，多种治疗恶性肿瘤的药物已经应用于治疗IMT。Chen等报到了1例后腹膜IMT患者，经过手术切除及射频消融后再次出现不可切除的复发，应用表柔比星，达卡巴嗪和多西紫杉醇的联合治疗方案，经过3个周期的化疗后，肿瘤停止生长[20]。有文献还报道了用于治疗IMT侵袭性形式的新疗法，包括TNF-α结合抗体，最近还发现了ATP竞争性ALK抑制剂，克唑替尼、塞立替尼和阿来替尼[21-22]，这些药物在临床实践中的进一步应用取决于未来的临床试验。

IMT是一种罕见的间叶来源的肿瘤，其CT、PET-CT表现，以及文献上所报道的临床表现没有特异性表现，胃肠道的肿瘤可以通过胃镜钳夹病理用以术前诊断，但是本例病例由于基础疾病原因未钳夹病理，无法术前明确病理诊断。在侵袭性上，由于疾病本身的特点，IMT虽然是中度恶性肿瘤，但是具有复发、转移的风险，由于对于腹腔内的多发病例，复发风险较高，对于本病例，行根治性淋巴结清扫对预后是否存在影响，目前尚无定论，但是发现后及早手术切除，单发病例手术切除后预后效果较好，本例病例术后随访3年，无复发情况。虽然对于无法完全切除的病例或术后多次复发、具有恶性转化、或已经复发的病例进行放疗、化疗有明确的临床效果，但是对于根治性切除的病例，是否需要预防性的化疗或放疗，还有待进一步研究。