老年重度胡蜂蛰伤患者1例救治体会

方 洁 李雪苓

1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230000；2.安徽中医药大学第一附属医院临床教学科，安徽合肥 230000

胡蜂蜇伤是我国山区常见急症，多发生于夏秋季节[1]，患者多为农民。近些年由于生态保护给蜂类提供了良好生长环境，加之人们户外活动的增加，蜂蛰伤发生率随之上升，且病死率高，社会危害大。蜂毒成分复杂，进入人体可致中毒性疾病，其实质为生物毒性损伤，能引起严重的全身过敏反应、累及多脏器功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），重者可导致死亡或遗留严重的器官功能障碍[2]。2019年10月安徽省中医院（我院）急诊科成功救治一例重度胡蜂蜇伤致MODS患者，现报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

患 者 男，72岁，务 农，2019年10月7日 上 午8时在野外劳作时被群蜂蜇伤头部，出现局部瘙痒、疼痛，未予处理；约0.5 h后出现头部蜇伤处肿胀，伴头痛头晕、恶心呕吐，呕吐2次，呕吐物为胃内容物。就诊当地卫生院查血常规示：白细胞14.1×109/L，中性粒细胞百分比76.7%；血生化示：血肌酐41.0 mmol/L，尿素氮8.84 mmol/L；心肌酶示：肌酸激酶371 U/L，乳酸脱氢酶3100 U/L。予抗过敏、补液治疗后，皮肤瘙痒症状好转，仍有头晕、恶心，并出现肉眼血尿，于7日下午4时就诊我院急诊科，急查血常规示：白细胞16.81×109/L，中性粒细胞计数16.9×109/L，红细胞计数3.32×1012/L，血红蛋白105 g/L；血生化示：谷丙转氨酶414 U/L，谷草转氨酶＞750 U/L，血清总胆红素64.4 μmol/L，尿素氮9.8 mmol/L，葡萄糖7.6 mmol/L；凝血常规示：凝血酶原时间138 s，部分凝血酶原时间110.9 s。予蜂蛰伤处刺络放血，中药外敷后收治入院。自诉既往无特殊病史，无食物、药物过敏史。体格检查：体温36.6℃，心率64次/ min，呼吸17次/ min，血压166/80 mmHg，神志清楚，精神差，头顶多处蜇伤，局部肿胀明显，压痛（+），心律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

1.2 辅助检查

血 常 规 示：白 细 胞 计 数16.92×109/L（3.5～9.5×109/L，此为参考值，后同），中性粒细 胞 百 分 比97.1%（40%～75%），红 细 胞 计数3.73×1012/L（4.3～5.8×1012/L），血 红 蛋 白118 g/L（130～175 g/L），血小板计数86×109/L（125～350×109/L）。肝 肾 功 能 示：谷 丙 转 氨酶599 U/L（9～50 U/L），谷 草 转 氨 酶2196 U/L（15～40 U/L），总胆红素52.70 μmol/L（3.42～20.52 μmol/L），直 接 胆 红 素18.77 μmol/L（0.00～6.84 μmol/L），间接胆红素33.93 μmol/L（1.70～17.00 μmol/L），肌酐236.6 μmol/L（57～111 μmol/L），尿素氮19.73 mmol/L（3～9.2 mmol/L），白蛋白39.7 g/L（40～55 g/L）。心肌酶谱示：肌酸激酶10746 U/L（0～171 U/L），肌酸激酶同工酶411 U/L（0～24 U/L），肌红蛋白1066.1 ng/mL（0.0～85.0 ng/mL），乳酸脱氢酶2874 U/L（125～220 U/L）。电 解 质 示：血 钾4.86 mmol/L（3.5～5.1 mmol/L），钠132 mmol/L（137～145 mmol/L），总二氧化碳16 mmol/L（20～30 mmol/L），钙1.95 mmol/L（2.10～2.55 mmol/L）。凝血功能示：凝血酶原时间12.9 s（9～13 s），部分凝血酶原时间99 s（25.0～33.8 s）。胃功能检测示：胃蛋白酶原Ⅰ35.2 μg/L（70～165 μg/L），胃蛋白酶原Ⅱ 50.2 μg/L（3～11 μg/L），胃泌素17 57.9 pmol/L。免疫组合示：乙肝病毒表面抗原（+），乙肝病毒核心抗体（+）。大便常规+隐血示：隐血（+）。尿常规示：酮体1+，隐血3+，白细胞1+，胆红素阴性。床边心电图示：窦性心律。

1.3 诊断

①胡蜂蛰伤；②MODS；③慢性乙型病毒性肝炎。

1.4 治疗

根据胡蜂蜇伤规范化诊治中国专家共识[3]，予以下列治疗。①伤口处理：胡蜂蜇伤一般无蜂针残留，局部予生理盐水冲洗消毒后，以三棱针均匀密集点刺伤口周围，并拔罐10～15 min。再将6～8片季德胜蛇药片（精华制药集团股份有限公司，国药准字Z32020048，批号：21180733）研粉水化后敷于患处。②肌肉注射马破伤风免疫球蛋白（上海赛伦生物技术股份有限公司，国药准字S20043066，2批号：0180911）1500 U。③吸氧，严密监测生命体征，抗过敏，预防感染。④保护脏器功能：保护肝脏功能，预防应激性溃疡，补液利尿。⑤血液净化治疗：间断行床旁连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）以清除蜂毒，纠正内环境紊乱。⑥血必净（天津红日药业股份有限公司，国药准字Z20040033，1903151）拮抗内毒素，输注红细胞悬液纠正贫血，补充蛋白。⑦中医药治疗：清热解毒之剂口服，黄苓解毒泄浊颗粒（安徽中医药大学第一附属医院，国药准字Z20090002，批号：20190520）灌肠。患者治疗5 d后复查，凝血常规、心肌酶谱、肝肾功能已改善，24 h尿量0 ml。此后3周继续间断行CRRT，并中药制剂保留灌肠以助肾功能恢复，患者尿量逐渐增加，维持在800 ml左右。治疗期间患者出现肾性贫血、肺部感染、低蛋白血症，经输血、抗生素治疗后病情得到有效控制。11月8日复查肝功能、血常规、凝血功能正常，肾功能恢复，仍有贫血、白蛋白较低，嘱患者回当地医院巩固治疗。

2 讨论

蜂蛰伤是一种生物损伤，蜂毒成分主要为肽类（蜂毒肽、蜂毒明肽）、酶类（透明质酸酶、磷脂酶A2）、生物胺类（组胺、乙酰胆碱）等[4]。在干蜂毒中蜂毒肽的含量约为50%，是蜂毒致病的主要因素，磷脂酶A2约占12%，与蜂毒肽协同作用可导致溶血，透明质酸酶含量为2%～3%，是主要的过敏原及“扩散因子”。蜂毒进入人体后，主要通过血液和淋巴液吸收，经肾脏排泄。蜂毒中的生物活性物质可以使血管通透性增加、外周血管扩张、平滑肌痉挛[5]，抑制心脏活动[6]，出现血压下降、胸闷气促等临床表现。蜂毒肽与磷脂酶A2相互协同引起胶体渗出性溶血[7]，可延长血液凝固时间。蜂毒能显著提高白介素、免疫球蛋白的含量，引起免疫反应[8]，表现为白细胞急剧升高[7]。其他还可引起胆红素、谷丙转氨酶升高，严重者可出现急性肝功能衰竭。多次被蜂蛰伤的患者机体可迅速致敏，出现呼吸肌痉挛，喉头水肿[4]。研究发现，在蜂毒引起的器官功能损伤中，肾脏的损害排在首位，主要由于蜂毒可以直接损伤肾组织，溶血机制下在肾脏形成管型，引起肾小管坏死，而蜂毒引起的血压下降一定程度上又使肾脏血流灌注减少[9-10]，临床早期表现为血红蛋白尿[11]，随病情恶化可出现少尿、无尿、血肌酐飙升。胡蜂科蜂毒肽含量较高，更易造成人体脏器功能损害[12]。

Xie等[13]研究表示，急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是蜂蛰伤后常见的严重并发症，发生率高达21～80%，死亡率为22.73～23%，而合并MODS的AKI患者死亡率甚至可达60%。国内外学者发现，毒蜂种类、个体对毒液的敏感度、年龄、疾病史是重症蜂蛰伤患者发生过敏反应的危险因素，而伤口数达15处及以上的患者更易出现心肌、肝脏、肾脏的损害[12，14]。陈萍等[15]认为蜇伤处多、未及时就诊、头部蜇伤、贫血、蜇伤后24 h补液量不足是蜂蛰伤后AKI发生的独立危险因素。Luan等[16]研究显示，较非老年组患者，老年组患者存在AKI程度重，转归时间长，恢复差，AKI后MODS发生率及死亡率升高现象。汪静[17]研究进一步证实年龄高于60岁是重症蜂蛰伤患者死亡的独立危险因素。患者在蜂蛰伤后出现白细胞升高可作为早期判断病情严重程度的指标之一[18]。而有研究证实了蜂蛰伤后出现谷丙转氨酶升高、肉眼血尿是AKI及MODS发生的敏感指标[19-20]。

蜂毒素治疗目前尚无特效药物，早期诊治是蜂蛰伤治疗的关键[21]。研究发现，激素治疗的基础上采用序贯血浆灌流联合血浆置换、连续静-静脉血液滤过治疗，能有效清除炎症介质、蜂毒及有害物质，维持水、电解质、酸碱平衡，缩短患者住院时间，提高治愈率[22]。中医药治疗重症蜂蛰伤患者的相关报道较少，中医认为蜂毒为风火毒邪，主要证候为火热炽盛证[23]。季德胜蛇药片内服具有清热解毒、活血止痛、攻毒散结的功效，外用能消肿止痛，治疗蜂蛰伤患者能有效降低血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素及血肌酐、尿素氮水平[24]。张淑娟等[25]研究发现益气通腑中药灌肠可降低患者炎症反应，对防治MODS有一定疗效，值得推广。本例患者年已七旬、头部多处蜇伤、伤口未及时处理，入院时已出现肉眼血红蛋白尿，心肌、肝肾功能受损，考虑病情进展迅速，立即予以抗过敏、碱化尿液、抗感染、补液、保护脏器功能等处理。监测生命体征平稳，股静脉置管后安排血液净化治疗，病情逐渐缓解，结合中药灌肠治疗，肾功能恢复。