基于“络损髓伤”理论治疗缺血性脑白质病分析

朱心怡 ，王雨晴 ，李楠楠 ，陈志刚

缺血性脑白质病是老年人脑部影像中的常见表现，是脑小血管病的病变类型之一[1]。关键病因与慢性低灌注导致的髓鞘脱失以及轴突破坏相关[2-3]。缺血性脑白质病的临床表现多样，包括头晕、认知障碍、运动障碍、排尿障碍、抑郁状态等。国外研究表明，60～70岁人群中脑室周围或皮质下白质病变发生率在68%以上，而80～90岁人群中皮质下白质或脑室周围白质病变发生率在95%以上[4]。缺血性脑白质病的危险因素主要包括高血压[5]、血脂异常[6]、年龄[4]、高同型半胱氨酸血症[7]等。目前对于缺血性脑白质病的治疗主要通过控制上述危险因素进行干预。

随着脑血管疾病危险因素的高发，缺血性脑白质病的发病率呈明显上升趋势，临床症状比较多样。中医学并无相对应的命名，但据其临床表现，可归属于“头晕”“健忘”“郁病”“痴呆”“虚劳”等疾病的范畴。中医学对于缺血性脑白质病的病因病机及症候表现尚缺乏统一的认知，大致归纳为虚实夹杂的病机特点。如一项纳入297例缺血性脑血管病病人的横断面研究发现，缺血性脑血管病病人中医体质主要为痰湿质和瘀血质[8-9]。孟胜喜等[10]以中医学以及现代医学为基础阐述了肾与脑之间的联系，从而提出脑小血管病的发病关键在于肾虚，需以补肾培元为本，佐以活血、化痰、通络。

陈志刚教授，北京中医药大学第二临床医学院脑病一科主任医师，博士研究生导师，长期从事中医脑病的临床及教研工作，师承王永炎院士及孙塑伦教授等，对于脑病的中医诊疗有着丰富的临床实践经验。近年来，陈志刚教授致力于研究缺血性脑白质病的中医证候规律，探讨其病机实质，对于缺血性脑白质病中医药治疗取得了较好疗效，现将其经验介绍如下。

1 缺血性脑白质病的病因病机

1.1 缺血性脑白质病的病因 年老体虚、年迈力气衰竭，肾元不固，髓海失充，可致眩晕和痴呆；年高气血运行迟缓，血脉瘀滞，脑络受损，神机失用，可致健忘；气血失充，脏腑经络失养，可致虚劳；《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”尿液的生成及排泄有赖于肾气的气化作用，肾气不足，蒸化及固摄作用失常，尿液排出障碍，可见夜尿增多，遗尿。

久病耗损、积损正伤，气血、阴阳、精血亏虚，脑髓失养，或久病入络，脑络阻滞，神机失用，可致痴呆；脾失健运，痰湿内生，清阳不升，可致眩晕；久病肾脏亏虚，精血渐衰，经络及筋脉失养，可见行走不稳。

1.2 缺血性脑白质病的病机 《素问·五脏生成》云：“诸髓者，皆属于脑”，《素问人·六节藏向论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”脑与肾脏之间关系密切，脑为髓海，髓由精化，肾藏精，精生髓，髓充脑络。肾精充足，髓海得养，则思维敏捷，精力充沛；反之年老体虚，肾精亏损，髓海空虚，或久病气血运行不畅，瘀血和痰湿损伤脑络，则表现为反应迟钝及虚劳。《类证治裁·卷三》云：“脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭之。”故久病耗损，脏腑失养，后天之精乏源，髓海失充，可见痴呆或健忘。《医学衷中参西录·人身神明诠》云：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也”，说明脑与人的情志活动之间存在联系。脑主精神意识的功能正常，则精神饱满，情志正常，如饮食不节，纳运失职，痰湿阻滞，清阳不升或久病亏虚，气血生化乏源，脑络失养，可见郁证。《素问·金匮真言论》云：“肾……开窍与二阴”，尿液的生成和排泄有赖于肾气的蒸化和固摄作用，肾气不足，固摄失常，则出现尿频、遗尿、尿失禁等排尿障碍的病证。中年之后，脾胃渐损，肾脏亏虚，精气暗衰，经络、筋脉失养，可见步态不稳。

2 “络损髓伤”理论的定义

《医学衷中参西录》提出：“脑为髓海，乃聚髓之处，非生髓之处，究其本源，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而灌注于脑”。《医碥·卷四》云：“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚”。肾和脑互为根本，肾精为脑髓、脑络的充养提供物质基础。《类证治裁·卷三》云：“脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭之。”表明肾和脑相互为用，即肾藏精，精生髓，髓充脑络，则思维敏捷、情志正常、步态稳健，否则可出现情志抑郁、疲乏困重等症状。《医林改错》提出：“年高无记性者，脑髓渐空”，年迈耗损，肾精不足，脑髓失充，即“髓伤” ，可致“脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧”，或年老久病入络，气血失和，痰瘀交结，损伤脑络，即“络损”，可致健忘、步态不稳。年老体虚，因衰致病，气血不足，脏腑亏虚，髓海不足，神机失用，发为“髓伤”，病久气血失运痰浊内生，瘀血阻滞，脑络受损，致使“络损”。由“络损髓伤”所致的病证与缺血性脑白质病的临床表现相一致，且发病年龄均多见于老年人，故提出缺血性脑白质病的病机实质为“络损髓伤”，病位在脑，与肾密切相关。病性属本虚标实，以肾虚为本，以痰浊、瘀血为标。

3 “络损髓伤”理论的来源

“络损髓伤”理论是陈志刚教授在王永炎院士提出的“毒损脑络”学说的基础上提出的，“毒”是指内生之痰浊瘀血等病理产物，蕴积日久，而转化成对人体脏腑经络造成严重损害的致病因素，属内生之毒。而脏腑功能紊乱、阴阳失调、气血津液运行不畅，痰浊瘀血内生是浊毒产生的重要病理基础[11]。“毒损脑络”学说已经被广泛运用于临床，如中风病、血管性认知功能障碍以及阿尔茨海默病的发病机制。陈志刚教授结合多年的临床经验，认为老年人精气衰败，久病体虚，肾精不足，气血不足，脑髓失充，导致髓海耗伤，形成“髓伤”，或久病入络，气血失和，脑络受阻，痰瘀内结，进一步损伤脑络，形成“络损”。肾精、脑髓和脑络，相互为用，互为根本，故“络损髓伤”理论以肾脏亏耗为本，以脑髓以及脑络的亏损为标。肾脏一方面通过化髓生血的功能，与“髓伤”存在相关性；另一方面通过影响脏腑气化，从而导致引起瘀血、痰浊损伤脑络，与“络损”存在相关性。《本草纲目》提出脑为“元神之府”，是生命的枢机，主宰人体的生命活动。《灵枢》云：“脑为髓之海”，《素问》云：“诸髓者，皆属于脑”，脑为髓的储存提供场所，而髓为脑的生理机能提供物质基础，脑为发挥其神明之所出的作用，有赖于脑髓的充养。脑髓充盈，则视物精明，言语清晰，感觉无碍，运动灵活。年老久病，肾精亏损，髓失所养，则脑髓亏耗，则可见眩晕，健忘，步态不稳，情志不遂。《备急千金要方》云：“头者，人神所注，气血精明三百六十五络上归头”，《灵枢》云：“血脉和利，精神乃居”，一方面表明脑主宰着人的精神情志；另一方面提示脑调节精神情志功能的正常发挥，有赖于精血的濡养，气血调和，则精力充沛，情志舒畅，思维敏捷。肾精化血，年老肾精亏虚，化源不足，或久病入络，瘀血内生，一方面影响气血运行，另一方面影响新血的生成，则可能出现不同程度的精神方面病证，如神疲倦怠，健忘、失眠等。年老体虚，气血运行无力，或病久气机阻滞，血行瘀滞，脏腑机能失调，气化不利，津液停聚而形成。古语有“百病多由痰作祟”之说，说明痰浊致病广泛，变幻多端，上蒙脑窍可致中风、眩晕、健忘、郁证等。痰浊和瘀血通过影响气机可以互为因果，从而循环往复。

4 “络损髓伤”理论与缺血性脑白质病的相关性

脑白质病变的病因包括遗传因素、慢性缺血、血脑屏障破坏学说以及炎性反应学说，其中慢性缺血在发病过程中起决定性作用[12-13]。血液运输管道结构改变包括狭窄、闭塞等可导致脑灌注不足。陈志刚教授结合多年观察和实践，认为脑灌注不足与“髓伤”存在相关性，《医林改错》提出：“年高无记性者，脑髓渐空”，年迈力气衰竭，肾元不固，髓海失充，可致眩晕和痴呆；气血失充，脏腑经络失养，可致虚劳。另外，《素问·金匮真言论》云：“肾……开窍与二阴”，尿液的生成和排泄有赖于肾气的蒸化和固摄作用，肾气不足，固摄失常，则出现尿频、遗尿、尿失禁等排尿障碍的病证，久病肾脏亏虚，精血渐衰，经络及筋脉失养，可见步态不稳。脑微血管内皮组织功能紊乱以及血脑屏障的破坏，与“络损”有关，病理产物如痰浊、瘀血的生成引起脑络的损伤，年高气血运行缓慢，血脉瘀滞，脑络受损，神机失用，可致健忘。“络损髓伤”所致的病证与缺血性脑白质病的临床表现如头晕、认知功能减退、步态障碍等相一致，故陈志刚教授提出“络损髓伤”理论是缺血性脑白质病的病机实质，病位在脑，与肾密切相关，病性属虚实夹杂。

5 “络损髓伤”理论指导缺血性脑白质病的治疗

活络益脑方是陈志刚教授在“络损髓伤”理论指导下创制的经验方，组方：楮实子15 g，沙苑子12 g，枸杞子12 g，茺蔚子9 g，白蒺藜9 g，三七6 g，天麻15 g，肉苁蓉15 g，赤芝9 g。具有益精填髓，化痰通络之功。其中枸杞子、沙苑子、楮实子、白蒺藜均有补益肝肾功效，白蒺藜、天麻还有化痰祛风通络的功效，三七具有活血化瘀功效，与白蒺藜、天麻配伍共奏祛风化瘀通络之功效。现代药理研究发现，楮实子具有抗氧化、抗老年痴呆、延缓衰老的作用[14]。枸杞子有抗氧化、抗衰老、神经保护、抗阿尔茨海默病和保肝明目等药理活性[15]。沙苑子具有抗氧化、清除自由基、抗肿瘤、降脂、抗衰老等作用，具有良好的药理作用[16]。茺蔚子具有降血压、调节血脂、抗氧化等作用[17]。白蒺藜具有抗凝、抗血栓、抗动脉硬化、调节血脂、降低血糖、降低血压及脑保护作用[18]。三七具有抗血栓、保护缺血性脑损伤、抗炎、抗氧化等多种药理作用[19]。天麻素具有抗眩晕、降压、抗血栓及抗血小板聚集、改善记忆力、延缓衰老及保护神经细胞的作用[20]。肉苁蓉具有抗氧化、抗衰老、抗疲劳等作用[21]。灵芝具有抗氧化、降血糖、护肝、抗衰老等药理作用[22]。陈志刚教授团队已证实活络益脑演变方(楮实子、沙苑子、枸杞子、茺蔚子、三七、天麻、白蒺藜、制首乌)可改善慢性脑缺血病人的焦虑、抑郁状态以及认知功能[23]。慢性脑缺血病人以髓亏证、痰浊证以及血瘀证为主，病位主要在脑络，且与肾、肝密切相关[24]。慢性脑缺血状态是介于正常脑血流量与缺血性卒中的低脑血流量之间的轻中度脑血流减少，其病机为髓海失充、痰瘀阻络，通过以填精益髓、化痰通络为主的活络益脑方治疗后，可明显增加病人脑血流量，改善血液循环，从而改善病人的临床症状[25-26]。在临床研究基础上，活络益脑方及演变方药对慢性脑缺血大鼠的作用机制也得到了证实，发现其可通过抑制小胶质细胞由M2向M1型的转化，促进神经元的可塑性和白质的髓鞘再生，从而缓解慢性脑低灌注引起的认识功能损伤[27-29]。

6 典型病例

病例[1]，女，61岁，主因“头晕伴视物模糊3年余”于2019年8月9日就诊。病人持续性头晕，头昏沉感间断发作，伴视物模糊，无视物旋转，无一过性黑朦，无活动不利，无波动性耳鸣、耳聋或听力下降，头晕发作与头位或体位变动无关，疲乏易困，偶右上肢有麻木感，双下肢沉重，无构音障碍、无吞咽困难、无饮水呛咳、无胸闷心慌，无头痛，纳眠可，夜尿1次或2次，大便调。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。查体：舌暗红，苔薄腻，边有齿痕，脉沉涩；未见明显眼震；四肢肌力及肌张力正常；病理反射未引出。辅助检查：2019年5月7日：头颅磁共振成像(MRI)示：双侧半卵中心，放射冠区及基底节区多发脱髓鞘病变(Fazekas Ⅱ级)；右侧放射冠区腔隙性软化灶。头颅MRA：复合脑动脉硬化改变。2019年4月3日头颅CT灌注扫描(CTP)示：双侧大脑血流局部低灌注，血流量、血容量降低。颅内增强CT血管成像(CTA)：双侧颈内动脉虹吸部管状高斑块，管腔轻度狭窄。经颅多普勒超声(TCD)示：双侧颈内动脉虹吸部高阻型脑动脉硬化血流频谱改变。结合病史、症状、查体及辅助检查，诊断：西医诊断：血管源性头晕、脑白质病变；中医诊断：头晕、肾虚髓减、痰瘀阻络证。处方：天麻15 g，茺蔚子9 g，白蒺藜9 g，楮实子15 g，枸杞子12 g，沙苑子12 g，三七6 g，地龙12 g，石菖蒲20 g，炙首乌10 g，荷叶6 g。以填精益髓、化痰通络。复诊经历：2019年8月23日随诊，诉头晕发作频率及程度较前减轻，视物模糊同前。查体：舌暗红，苔薄腻，边有齿痕，脉沉涩。前方的基础上加生黄芪12 g、桑葚12 g以补肾明目；2019年9月23日随诊：诉近1个月头晕未明显发作，偶夜寐不佳。前方的基础上加赤芝9 g、肉苁蓉15 g以安神定志，巩固疗效，随诊服药期间未复发。

病例[2]，女，62岁，主因“头晕8月余”于2018年11月27日就诊。病人于8月前无明显诱因出现头晕间断发作，自觉昏沉，持续4～5 h，无视物旋转，无一过性黑朦，平素耳鸣，与头晕发作无关，无波动性听力下降，平素耳鸣，与头晕发作无关，无饮水呛咳、无吞咽困难、无构音障碍、无肢体麻木或活动不利，偶头痛，腰膝酸软，下肢困重，纳少，食欲差，夜寐不佳，二便调。既往冠心病5年余，心房颤动病史3年余，高脂血症病史3年余，否认高血压病史。查体：舌暗红，苔薄腻，舌下络脉迂曲，脉弦滑；未见明显眼震；四肢肌力及肌张力正常；病理反射未引出。2018年10月11日，头颅MRI：左额叶皮层下缺血灶，脑白质髓鞘改变(Fazekas Ⅱ级)；头颅动脉CTA示：头颈动脉硬化改变，右侧椎动脉管腔明显纤细，局部闭塞；颈动脉+椎动脉超声示：双侧颈动脉内+中膜增厚伴斑块形成(多发)，右侧椎动脉狭窄(V1：70%～99%)，右侧椎动脉节段性闭塞，左侧椎动脉走形变异；右侧锁骨下动脉斑块；TCD示：高阻型脑血流改变。结合病史、症状、查体及辅助检查诊断，西医诊断：血管源性头晕、脑白质病变；中医诊断：头晕，肾虚髓亏、痰瘀阻络证。组方：楮实子15 g，沙苑子12 g，枸杞子12 g，茺蔚子9 g，三七6 g，天麻15 g，肉苁蓉15 g，石菖蒲25 g，珍珠粉 0.6 g。以填精益髓，化痰通络。复诊经历：2018年12月11日复诊，诉头晕发作频率较前较少，昏沉感较前减轻，耳鸣发作较前减轻，夜寐不佳，醒后难入睡，二便调。查体：舌暗红，苔薄腻，脉沉弦。前方加生地15 g、赤芝9 g以安神定志；2018年12月25日复诊，诉2周内头晕发作2次，发作时站立不稳，无视物旋转，无一过性黑朦、无肢体麻木或活动不利，头晕持续数小时，夜寐不佳，入睡困难。查体：舌暗红，苔黄，脉弦滑。前方基础上加黄连12 g、磁石20 g、白蒺藜12 g以清热化痰、宁心安神；2019年1月8日复诊，近20余天头晕未作，仍有头昏沉感，舌暗红，苔微黄，脉弦滑。前方基础上减黄连为6 g，加水蛭15 g。2019年1月22日，复诊诉服药期间，头晕及头昏沉感无明显发作，继以处方：楮实子15 g，沙苑子12 g，枸杞子12 g，茺蔚子9 g，三七6 g，天麻15 g，肉苁蓉15 g，赤芝9 g，石菖蒲25 g，珍珠粉6 g，生地15 g，磁石20 g。服用28剂巩固疗效，随诊无复发。

按语：上述两例病人均为老年女性，在排除其他可引起头晕的神经系统疾病后，诊断为血管源性头晕，由慢性脑缺血引起的缺血性白质病所致，病人年迈久病，肾元不固，髓海失充，且久病入络，气机失调，痰浊内伤，内蒙清窍，故可致头晕，头昏沉感；肾脏亏损，痰湿阻滞筋脉，且湿性趋下，可致腰膝酸软，下肢困重；脉络受阻，血运失调，瘀血内滞，可见肢体麻木；脑为元神之府，脑失髓充，肾气亏损，心神受扰，心肾不交，共同导致阴阳失衡，阴阳失交，引起夜寐不佳；肾气不足，固摄失职，故可见夜尿增多。综合症状、体征及舌脉，辨证均属虚实夹杂，即肾虚髓减、痰瘀阻络证。治以填精益髓，化痰通络，故选活络益脑方加减。

7 结 语

缺血性脑白质病的发病率随着年龄的增长而上升，增加了老年人步态障碍以及认知功能下降的风险。目前主要通过控制其危险因素和改变生活习惯从而干预缺血性脑白质病的进展，对于疾病的症状没有明显的改善。陈志刚教授经过长期的临床观察，提出缺血性脑白质病的病机实质为“络损髓伤”，治疗主要以填精益髓，化痰通络为主，自拟活络益脑方治疗缺血性脑白质病的相关症候群。在多年的临床实践中，发现活络益脑方可改善缺血性脑白质病引起的头晕、记忆力下降、步态不稳及夜尿增多等症状。既往已有研究表明，活络益脑方可增加脑血流量，改善血液循环，从而缓解由慢性脑缺血所造成的临床症状。未来可在此基础上深入研究，探索其可能的机制，从而为缺血性脑白质病的治疗提供新的思路。