一例极早产儿PICC置管致上肢动脉栓塞并发肢端缺血损伤的护理策略

唐小丽 曾艳红

摘要：总结一例极早产儿PICC置管致上肢动脉栓塞并发肢端缺血损伤的基于循证的护理策略。护理策略包括：正确行低分子肝素钠皮下注射抗凝、早期酚妥拉明扩血管、喜辽妥抗血栓、抗炎、促进结缔组织再生，硝酸甘油局部外敷改善微循环、每班次拍照以视觉化对比追踪病情变化。住院治疗42天后康复顺利出院，6个月后电话随访恢复情况满意。

关键词：PICC置管;动脉栓塞;抗凝治疗;基于证据的个性化处理;个体化交班

随着PICC置管广泛普及应用，置管并发症也逐渐显露。 其中PICC相关性血栓被认为是最常见和最严重的并发症之一 ，文献报道新生儿血栓中，90%为导管相关性血栓 ，新生儿PICC相关性血栓的发生率为9.2%～13.2%[1] 。

我院NICU于2020年8月收治1例PICC置管致上肢动脉栓塞并发肢端缺血损伤的病例，治疗效果满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患儿，男，11+天，因“早产后11天，发现左手多个指端黑紫1天”于2020年8月14日无创呼吸机辅助通气转入我科。入院查体左手手掌面青紫，左手食指、中指、无名指末端指节发黑，边界不清，局部皮温稍凉，左侧桡动脉搏动未触及，左侧肱动脉搏动减弱。血化验：活化部分凝血活酶时间110.1s， CRP<0.5mg/L;血管彩超示：左侧肱动脉可疑血栓，左侧桡动脉管腔显示不清，远端未见血流信号，诊断：左手指端血管栓塞。

2.護理策略

2.1早期正确进行抗凝治疗的护理

早期抗凝治疗是处理该患儿动脉栓塞的关键 Goldsmith、叶继峰等报道了使用低分子肝素钠治疗早产儿血栓的有效性[2.3]。因此，我们选择低分子肝素钠皮下注射，首次剂量1.5mg/kg皮下注射（hypodermic injection），q12h;严密监测DIC功能，逐渐调整剂量至2.5mg/kg，使用6周后停用。

2. 2正确低分子肝素钠皮下注射 由于极早早产儿皮肤薄、皮下脂肪少，容易发生皮下瘀血。因此，我们选择了注射部位相对宽域的腹部，以肚脐为中心，作一“十”字交叉线，将腹部分为上下左右4个象限，按顺时针方向每次进行轮换注射。注射时避开脐周1cm，选取脐部上下3cm、左右6cm的区域进行注射，每个注射部位间隔1cm以上[4]，注射时左手将局部皮肤提起形成约2.5 cm凸起的皱褶，针头垂直进入，深度0.5 cm左右，注射后留针5 s再将针头拔出，如有出血，可用干棉签轻压注射部位3min，力度以皮肤下陷1cm为宜[5]，避免皮下瘀血。监测凝血功能和注射部位的观察，均未见不良反应，2周后硬结消退。

2.3指端缺血损伤的处理：

2.3.1指端缺血损伤的早期处理 该患儿入院后立即给予酚妥拉明外敷指端缺血部位，使用一天后无明显改善。诊疗小组讨论后改为喜辽妥外涂：喜辽妥主要通过维持凝血和纤溶系统的动态平衡阻止浅表微血栓的形成和生长，抑制炎性细胞在血管壁的聚集，使炎性介质的灭活减少，具有较强的抗感染作用，还能促进局部血液循环，刺激受损内皮细胞再生，促进结缔组织复原，加快组织愈合[6]。喜辽妥吸收后予温盐水温湿敷半小时，Qid，三天后，指端微循环治疗效果欠佳，予停用。

2.3.2基于证据的缺血损伤个性化处理检索文献后发现国内外均有报道使用2%硝酸甘油（4mg/kg）局部外用可逆转或改善早产儿组织缺血损伤 [7]，并有学者认为2%硝酸甘油外涂疗效显著，可单独用于治疗血栓导致的缺血组织损伤[8.9]。因此，入院第4天开始改为2%硝酸甘油外涂。即先用37～40℃的温盐水清洗指端损伤处，待干5分钟，再用无菌棉签沾取硝酸甘油软膏4mg/kg均匀外涂到每个受损指端，Qid。由于硝酸甘油对新生儿组织损伤的治疗缺乏大样本的研究，无明确的标准化方案。结合受损指端情况，我科加用了湿敷法，即等待皮肤完全吸收硝酸甘油软膏后，用35～40℃温生理盐水浸润棉球持续湿敷缺血损伤指端，使用3天后指端缺血状态明显改善，住院第14天后停用，血管彩超示左上肢血流通畅，未见血栓。住院19天，左侧桡动脉、肱动脉搏动均可触及，左手食指、中指、无名指指端红润，组织功能恢复。住院治疗42天出院，6个月后随访恢复情况满意。

2.3.3每班次上传图片，视觉化对比追踪局部变化 照片能直观、动态地呈现出每班次指端的变化，避免了口头交班的误差[10]。护士每班仔细评估患儿指端颜色、皮温，动脉搏动情况，并对患儿损伤的指端进行清晰的拍照比对，同时上传至科室护理质控管理小组微信群。质控小组及时对比和追踪指端损伤的恢复情况，及时调整个体化护理方案，保证了对损伤部位护理的连续性和正确性。

3.小结

PICC穿刺致动脉栓塞的发生率较低，但一旦发生后果往往极其严重，极易导致肢体缺血坏死、甚至截肢和死亡[11]，因此，安全行PICC穿刺、规范化PICC尖端定位，穿刺后密切观察指端颜色、温度和动脉搏动。一旦发生栓塞及时给予全身抗凝、局部使用硝酸甘油等扩张血管改善局部血液循环、预防或缓解局部组织损伤，图片化持续追踪病情变化，有效避免了患儿截肢的风险，改善了预后。

参考文献：

[1]陈秀文，李辉，谭彦娟， 周乐山.新生儿PICC相关性血栓的研究进展[J].中华护理杂志，2017.52（8）：991-996.

[2]GoldsmithR，Chan AK，PaesBA，et al.Feasibility and safety of enoxaparin whole milligram dosing in premature and term neonates.[J].J Perinatol.2015，35（10）：852-854.

[3]叶继锋，侯齐书，张慧，等.临床药师参与1例新生儿股动脉血栓栓塞病例的临床实践[J].中国现代应用药学，2018，35（2）：275-278.

[4]赵昱萌.改良皮下注射法对依诺肝素钠不良反应的影响效果观察.淮海医药2020，38（6）：622-624.

[5]彭兰兰，朱翠芳，张凌.皮下注射低分子肝素钠不同注射方法的对比研究[J].世界最新医学信息文摘，2019，19卷（87）：367-368.

[6]刘 奕，冉 莎.酚妥拉明联合喜辽妥外敷治疗新生儿输液外渗.吉林医学2020，41（9）：2182-2183.

[7]胡晓静，李丽玲，姚莉莉，等.硝酸甘油软膏涂抹在早产儿动脉置管导致肢端缺血中的应用[J].护理实践与研究，2015，12（10）：119-120.

[8]Samiee-ZafarghandyS，Van den AnkerJN，Ben FadelN.Topical nitroglycerin in neonates with tissue injury： A case report and review of the literature.[J].Paediatr Child Health.2014，19（1）：9-12.

[9] Vivar Del HoyoP; Sánchez RuizP; Ludeña Del RíoM，et al.Use of topical nitroglycerin in newborns with ischaemic injuries after vascular cannulation.[J].An Pediatr （Barc）.2016，85（3）：155-156.

[10]黄琼珊，陈曼华，蔡莹莹，杨素敏，李怡君，林淳.可视化“护士指南针”交接班制在神经外科的应用.护理学报.2020.27（4）：11-15.

[11]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学（第五版）[M].人民卫生出版社：北京，2019：227