姜丽红教授运用四逆散化裁治疗胸痹

2021-01-03姚明姜丽红

健康体检与管理 2021年10期

关键词：胸痹

姚明姜丽红

【摘要】四逆散出自于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中，用于治疗阳郁厥逆、肝脾气郁证。姜丽红教授认为四逆散不独治厥逆，实则是疏通气机、调畅气血之基础方剂，临诊中常用于治疗胸痹，其机制在于心肝同病、心肝同治，从肝治心，疏肝解郁以助心行血，肝气和则心气和。

【关键词】姜丽红;四逆散;胸痹;心肝同治

胸痹是生活中一种常见的疾病，姜丽红教授临床常运用四逆散化裁治疗。现将老师临床诊治的思路及验案进行疏理和总结，报告如下。

1胸痹辨识

1.1古人论胸痹

在我国现知最早的医学方书——1973年长沙马王堆出土的《养生方》中已有“胸痹”的记载：“以右足践左足上，除胸痹、食热呕。”《灵枢·本脏》：“肺小则少饮，善病喘喝;肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气。”胸痹是由病位和病机相结合而命名，是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者胸痛彻背，背痛彻心。即闷为痛之初，痛为闷之渐。汉代著名医家张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中阐明胸痹之病机：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。原文中“阳微阴弦”虽是脉候，但历代医家认为“阳微阴弦”是对胸痹心痛病因病机的高度概括。“阳微”即是本虚， “阴弦”则为标实，本病虚实夹杂，以阳微为本，阴弦为标，二者缺一不可，若仅有胸阳之虚，而无阴邪之盛，或仅有阴邪之盛，而无胸阳之虚，都不会引发本病，从胸痹的病因病机中我们不难看出治疗胸痹应以调整阴阳为基本原则。

1.2当代论胸痹

在现代中医内科学教材或中医类书籍中有关的胸痹论述都归属于心脏之疾。周仲瑛等主编的《中医内科学》中认为胸痹病相当于现代医学当中的冠心病心绞痛、冠心病心肌梗死及其合并症，以及高血压心脏病、心肌病等器质性心脏病出现的胸膺满闷疼痛。其病位在心，与肝、脾、肾等密切相关。病性则分虚实两类，本虚标实，“本虚”为气、血、阴、阳之虚，“标实”为寒凝、血瘀、气滞、痰阻。多在情绪激动、饱餐之后、劳累过度、寒冷刺激等因素作用下而誘发。一般分为心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚等证型，临床用药多数从心本脏论治。

1.3新辨

在当今社会，生活节奏越来越快，人们面临着更多的生活压力和工作压力，姜丽红教授在临诊中发现许多受情志因素影响的患者虽有胸痛之症状，而心脏却无器质性之病变，这类患者如果按冠心病论治，以心治心，疗效多不佳。姜丽红教授认为这类患者不应只从心论治，而应从肝而辨，疏肝解郁以助心行血，肝气和则心气和，从而达到调整阴阳的效果。

2四逆散

2.1四逆散临床应用

四逆散出自《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”功效：透邪解郁，疏肝理脾。方剂组成：柴胡、白芍、枳实、甘草。本方以柴胡为君药，《本草经解》卷二记载：“柴胡轻清，升达胆气，则十一藏从之宣化，故心腹胃肠中，凡有结气，皆能散之。”方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出。《本经疏证》论芍药：“其味苦酸，苦者能降不能开，故凡阴冱之结于上，非开无以致其力者，忌之;酸则能破能收，故凡阴结既破，不欲其大泄降者，宜之。”《本草思辨录》：“能入脾破血中之气结”，芍药入肝脾，在四逆散中关键在于“破”，破血中之气结， “血为气之母，气为血之帅”，气机郁结于胸中，日久影响血运，可有气血郁滞之象，配以芍药一方面破血中之气结，另一方面叶天士在《临证指南医案·肝风》指出：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”以芍药苦酸微寒养血敛阴柔肝，防止柴胡疏利太过，使柴胡升散而无耗伤阴血之弊，也可针对肝肾不足、肝阳上亢影响肝之疏泄的病因敛肝柔肝。故以白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效;与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。现代药理研究表明柴胡对中枢神经系统具有明显的镇痛和镇静作用。

纵观近代临床报导，四逆散广泛应用于治疗消化系统疾病、呼吸系统疾病、妇科疾病等疾病。

2.2四逆散治疗胸痹

姜丽红教授认为四逆散不仅能治疗消化系统之疾病，更能通过其临证加减辨证治疗胸痹病。患者因情志因素而引起的胸痛，其标在心，其本却在肝，故在临床治疗时应心肝同治。

其一，心肝生理相关，病理相干。肝为心之母，肝属木，心属火。《素问·阴阳应象大论》言“肝生筋，筋生心”， “筋生心”，乃“木生火也”，即肝生心也。肝为母脏，心为子脏，母病及子，子病犯母，两者一旦功能失调，必相互影响。心主血脉，为气血运行的基本动力，肝藏血，调节人体循环血流量，正如王冰在《黄帝内经·素问》云：“肝藏血，心行之。人动则血行于经，人静则血归于肝，何者，肝藏血故也。”心肝互相协调则心有所主，肝有所藏，脉道充盈，气血运行有序，脏腑组织营养充足，机体功能正常。《仁斋直指方·血荣气卫论》道：“盖气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”。心主神明，肝藏魂，情志活动与心肝关系密切。人的精神乐观，心情舒畅，肝的疏泄功能得到正常发挥，心的气血运行也就畅行无阻。肝喜条达而恶抑郁，若精神抑郁，情志不畅，肝失疏泄，横逆而上冲，导致气机逆乱，气血运行失调，心脉失养，即可形成“气留不行，血壅不濡”的胸闷胸痛。其二，心在膈之上，肝在膈之下，两者在解剖部位上十分邻近。而在经络上两者亦有联系，足厥阴肝经与手少阴心经、手厥阴心包经均交于心中。心与肝在生理上是通过经络而相互联系，反之，在病理上两者也能通过经络相互影响。其三，心肝在疾病的病因病机相互转换过程中亦是密不可分的。在《素问·藏气法时论篇》已有“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”而以上这些描述心痛所涉及的部位，正是肝经经络所循行之处。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·心痛源流》认为：“七情除喜之气能散外，余皆令肝郁而心痛。”强调了心肝在疾病转换中相互影响的关系。

胸痹病位虽在心，但与肝密切相关。心肝关系从五行、从经络、从气血神志方面均关系密切，心与肝位置毗邻，经络相连，五行相关，生理病理相关，在神志方面也密不可分。若喜怒不节，怒则伤肝，则引发气机阻滞，五脏之道不畅，使五脏失和，气化功能不全，气血循环不利，而致胸痹。随着临床对“心肝同治”的探讨不断加深，也为我们临床辨证治疗提供了理论基础。

3病案举例

朴某，男，35岁，2019年1月23日初诊。患者阵发性胸闷痛6个月，加重3天。发时汗出、心烦。平素工作压力大，易怒，口干。受凉后膝关节疼痛，背部酸痛，纳可，眠可，二便正常。舌质红，苔薄，脉弦细，查门诊血压：108/66mmHg，心率59次/min，律整。既往身体健康。给予中药汤剂，方用四逆散化裁：柴胡15g，枳殼15g，白芍15g，炙甘草15g，羌活15g，独活15g，木香10g，桂枝10g，桔梗10g，牛膝10g，桑寄生15g，狗脊10g，丝瓜络10g，木瓜20g，7付，水煎服。2019年1月30日复诊：患者胸闷痛明显减轻，膝关节及背部疼痛好转，仍口稍干，纳可，眠可，二便正常。舌质红，苔薄，脉弦，血压：110/70mmHg，心率62次/min，律整。给予中药汤剂，原方加熟地10g，麦冬10g，继服7付。2019年2月6日三诊，患者胸闷痛，膝关节及背部疼痛基本痊愈，口干减轻，纳可，眠可，二便正常。继服7付以巩固疗效，嘱患者忌食生冷、油腻、黏腻之品，随访半年未再复发。

按：该患者以胸闷为主要临床症状，既往健康且平素工作压力大、心烦易怒，怒则伤肝，肝失疏泄，肝气久郁，则气机失调，可影响心气宣畅，而致心脉不通，发为胸痹。《本草衍义》云：“枳实、枳壳，一物也。小则其性酷速，大则其性和而缓。枳实为未成熟果实，形小皮厚，心实而气寒，性急善于达，能破中焦之气，气结在胸以下者用。枳壳为已成熟之果实，形大而薄，中虚而气散，其性也缓，常用于治高位气滞，可破上焦之气，偏于治胃、胸中气滞。故姜教授以枳壳易枳实。羌活善治上部风邪，独活善治在下在里之风湿痹痛。桔梗和牛膝是两味常用的引经药。临床上常将桔梗比作舟辑之剂，起到载药上行、开宣肺气之功效;用牛膝以达到引药下行、引血下行、引火下行的功效。桑寄生和狗脊均有补肝肾，强筋骨之功效。丝瓜络具有祛风通络和活血的作用，桂枝可温通经络，木瓜舒筋通络，木香行气止痛，诸药合用使经络气血运行通畅。

4小结

《黄帝内经·素问·六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。”疾病的发生与气机失常、气化失司密切相关。调理气机，恢复气化功能，是治病之根本《素问·阴阳应象大论》说：“治病必求于本。”气化学说认为，气机失调，气化失常，是病理变化的根本原因。因此，调理气机，恢复和维持气化功能的正常，是治疗疾病的根本目的。在临床实践中可以看到，部分患者发病诱因明显，情志刺激成为胸痹的主要致病因素之一，以往常规的治疗效果欠佳。姜丽红教授采用四逆散加味，心肝同治，疏肝理气、活血化瘀并用，使阴阳平和，取得了较好的疗效。

姜丽红在治疗此类胸痹时着重强调辨证，深得“有是证，用是方”的理论精髓。中医治病强调“平脉辨证，随证治之”，辨证论治和整体观是中医学的基本特征，姜丽红教授认为经方的临床用途很大、很广，在临床诊治疾病时，如能辨证准确，用之往往收获很好的效果。临床应用经方时要结合患者的具体病情来加减化裁，不可把一方一法孤立看待，才能更好的把握病情的预后发展，提高疗效。姜丽红用四逆散治疗胸痹，为胸痹的治疗提供了新的临床治疗思路。辨证施治、异病同治，临证切不可因拘泥于一法、墨守一方之成规而贻误病情。

参考文献

唐新越，陈佳萍，房佳亮，宗文静.论胸痹、心痛之别[J].江西中医药，2020.51（07）：12-14.

孙晋营.从《金匮要略》探讨冠心病的证治[J].山东中医药大学学报， 1997， 21 （3）：184.

周仲瑛.中医内科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2008：180-189.

李冀、连健伟、周永学等.方剂学[M].中国中医药出版社：北京，2012：64.

李国林，姜雪，刘宁.解郁通痹汤治疗气滞血瘀型冠心病心绞痛[J].长春中医药大学学报，2019，35（04）：663-666.

冷炎，朱海燕，刘彦晶.健脾养阴治疗老年脾阴虚型便秘[J].长春中医药大学学报， 2015， 31 （4）：768-770.

刘炜.肝火犯肺所致咳嗽的证治[ J] .四川中医， 2008， 26（5）：23-24.

王荣宝，杨翠萍，祝晶，于艳平.补气健脾升清法治疗糖尿病性功能性消化不良[J].吉林中医药，2018，38（04）：417-420.

赵兰青，陈艳芬.李春华主任医师运用四逆散治疗妇科疾病经验介绍[J].新中医，2009，41（12）：12-13.

林翠茹，张金喜.四逆散的临证应用[J].吉林中医药，2011，31（08）：801-803.

赵刘乐.“心肝同治”在心律失常辨治中的体会[J].中国医药导报，2011，8（35）：113-114.