崔云从肝肾辨治精室疾病经验

2021-01-02徐新宇管鹏飞应志康

浙江中西医结合杂志 2021年10期

徐新宇管鹏飞应志康崔云

崔云系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江中医药大学教授、博士生导师，浙江省名中医，从事中医男科临床、教学及科研工作近40年，对诊治男科疾病具有独到的经验。兹将崔老师从肝肾论治精室疾病的经验介绍如下。

1 精室的生理特性

《血证论》言：“男子之胞，一名精室，乃藏精之处。”精室是男性储藏精液之所，包括睾丸、附睾、前列腺及精囊等，具有调控男性生殖的作用[1]。崔老师指出，精室疾病的辨治要以明确其生理特性为先，而精室兼备脏和腑的特性，属于奇恒之腑的范畴。首先，精室具有五脏化生和储藏精气的特点，如精室之睾丸生成精子，附睾成熟精子，前列腺分泌的液化因子、精囊分泌的凝固蛋白组成精浆的重要部分，在精子排出体外后调控其黏稠度，其中蕴含的水、糖类、氨基酸、微量元素等是营养精子的重要物质，所以精室诸器官具有化生并储藏精微的特质；其次，精室具有实而不满、以通为用的特点，如精液不断产生并储藏于精室，待逐渐盛满，则会精气溢泻，发为生理性遗精，这表明精室虽储藏精液，但亦保证精液的适时排泄。又如前列腺、精囊及其他附属性腺，其最主要的生理特性在于分泌液体、组成精液，若腺体分泌不及，则阻塞不通，邪气存留，发为炎症等。

2 肝肾与精室的关系

崔老师认为，精室发挥化生和储藏精液的功能依赖于精气血津液之濡养，与肝肾密切相关。首先，肝肾借助经络同精室相联系，成为肝肾濡养精室的前提。精室居于少腹，处肝经循行之所，为肝所辖。因此精室与肝肾皆有关联，肝气疏达，则精气血津液运行无碍，不仅促进肝肾间精血互化、木水相生、藏泄互用，且精室受肝血、肾精之濡养，其生长、生成、分泌和排泄功能正常。

生理上相互联络，必然病理上相互影响。崔老师指出，肝肾的异常是导致精室疾病的重要因素。若肝血、肾精化生乏源，或气血瘀滞而不行，精室失养，则睾丸产生精子、附睾成熟精子、前列腺及精囊分泌液化因子和凝固蛋白的功能均受到影响。睾丸所受气血精微不足，则精子生成减少、活动力差，甚至营养匮乏而死亡，表现为少弱精子症、死精子症等；肝肾阴阳失调，肝火上炎，灼伤精室血络，则血溢脉外、混入精液中，发为血精；肝肾藏泄失调，精关开阖失司，又可见闭藏太过之精液量少、不射精，以及疏泄太过之早泄、遗精等；肝郁肾虚影响水液运行，则化湿、生痰、成瘀、化热等，湿热瘀邪困遏精室，湿聚则肿、热蕴则红、瘀滞则痛，发为附睾炎、前列腺炎、精囊炎及睾丸炎等。

3 从肝肾论治精室疾病

崔老师常言，精室疾病的治疗要从肝肾入手。基于精室“脏”的化生和储藏精气的特性，应当注重肝肾精血的补益，使得精气血津液达于精室，发挥其濡养特质；基于精室“腑”的实而不满、以通为用的特性，应当重视肝气的疏达，解除精气血津液运行受阻之弊，与此同时，要针对性地清除肝肾异常所产生的湿热痰瘀诸邪。

崔老师认为，从肝肾论治精室疾病应当不离虚实的判断，尤其男科疾病，表现为发坠齿摇、足痿无力、健忘恍惚等肾精亏虚者已不多见，反而表现为情志抑郁、焦虑、烦躁、紧张等肝气郁结症状，且常见口干、五心烦热、潮热盗汗等肾阴不足表现[2]。据此，崔老师指出男子百病起于肝、根于肾，尤以肝气郁结为男科疾病发病之关键，以肾虚肝郁为精室疾病的最常见证型。治疗肝郁证，崔老师善用四逆散、柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤等柴胡类方，重在疏解肝气之郁结，肝郁日久化火，常配丹皮、栀子、郁金等清肝泻火之品；治疗肾阴虚证，善以六味地黄汤化裁，尤其生地黄为崔老师常用之物，既能滋补肾阴，又可清除虚热，此外常配百合、石斛、天花粉、麦冬等滋阴之品。合并肝血不足者，加当归、阿胶、白芍、熟地；肾精亏虚者，加枸杞子、女贞子、菟丝子、五味子；肾阳不足者，加补骨脂、淫羊藿、公丁香、益智仁；合并脾虚者，加茯苓、薏苡仁、白术、党参；湿邪明显者，加泽泻、车前子、猪苓；热邪明显，加生地榆、黄芩、黄柏；痰邪明显者，加浙贝母、制半夏、苍术、厚朴；瘀重者，加川芎、桃仁、红花、鸡血藤；合并情志抑郁者，加生龙骨、生牡蛎、薄荷、合欢花、生儿芽等。临床证型复杂，如见肾阴虚合并肝郁、肝热、精亏，或肾阳虚合并肝郁、精亏，在此基础上又可兼湿、痰、瘀诸邪。

4 典型医案

4.1 慢性前列腺炎刘某，男，25 岁，未婚。2020 年10 月16 日初诊。诉尿急、尿频、尿后余沥，伴会阴部坠胀1 年余，夜尿3～4 次。曾诊断为慢性前列腺炎，辗转多家医院治疗，效果不佳。无高血压、糖尿病、高脂血症病史，偶饮酒，无吸烟史。手淫史8 年，每周3～4 次，近2 年有所减少。现恐惧饮水，喉间异物感，胸胁常觉胀闷，腰酸，怕冷，入睡困难，饮食尚可，大便无殊。刻诊：焦虑紧张，答非所问，四肢不温，舌淡红，舌下脉络色暗，苔薄白，脉弦滑。B 超示：慢性前列腺炎伴钙化灶。血清性激素六项正常，体格检查无殊。西医诊断为慢性前列腺炎，中医辨证为肝郁肾虚血瘀证。治拟疏肝补肾通络，用四逆散合半夏厚朴汤加减。拟方：柴胡8g，生白芍15g，枳实10g，生甘草6g，制半夏9g，厚朴10g，茯苓15g，紫苏子9g，川芎、五味子、乌药、益智仁各10g。7 剂，水煎服，1 天1 剂，早晚分服。嘱放松心情，适度锻炼，提肛运动。2020 年10月23 日二诊：诉喉间异物感减轻，尿急尿频改善，夜尿2～3 次，会阴部坠胀仍存，睡眠一般。前方加炙紫菀15g，麦冬10g。14 剂。2020 年11 月6 日三诊：诉会阴部胀痛减轻，夜尿2 次，尿急尿频改善，腰酸及怕冷好转，前方加绞股蓝30g。14 剂。嘱患者放松思想，避免久坐、长时间骑车等。2020 年11 月20 日四诊：焦虑较初诊显著改善，谈笑自如，会阴部坠胀已极轻微，睡眠可，腰酸无，偶夜尿1 次，怕冷改善，喉间异物感消失。拟四逆散加川芎、五味子、乌药各10g，牛膝15g，红花6g，再进7 剂。

按：本案患者年少手淫无度，肾精失充，肾阳无根，兼受疾病长期困扰，情绪低落，肝郁不舒，阳气内结，肝阳不能温煦肾阳，形成一派肾虚肝郁表现，同时影响气血和水湿运行，成瘀生痰。崔老师以四逆散专疏肝气之郁结，使肝气畅达，阳气布散，半夏厚朴汤理气健脾化痰。配川芎行气活血，消除瘀滞，五味子、乌药、益智仁补肾缩尿，缓解尿频尿急症状。诸药共奏疏肝补肾、健脾化痰、活血化瘀之功。二诊加炙紫菀、麦冬，二者为崔老师调节肺气的常用药物，通过调畅气机以使上焦宣通，三焦气机和调，则下焦水液代谢正常。三诊加绞股蓝健脾，固护正气。四诊时更方不离法，新方7 剂巩固治疗。该病病程较长，常有瘀血内阻，见会阴及小腹坠胀疼痛，当辨证之中配入活血之品，促进气血流通。

4.2 睾丸鞘膜积液裘某某，男，23 岁，未婚，2020年10 月9 日初诊。诉阴囊肿大2 个月，伴会阴胀痛，常感神疲乏力，胸胁胀闷，四肢不温，怕冷，腰酸，大便常年不成形，每天1～2 次，夜尿2 次，饮食及睡眠尚可。刻诊：患者焦虑明显，疑问较多，且答非所问，双侧阴囊均较正常偏大，右侧较甚，透光实验阳性。舌胖淡，边有轻微齿痕，苔白腻，脉细。诉尿酸偏高，否认高血压、糖尿病、高脂血症病史，泌尿系B 超示：双侧睾丸鞘膜积液，最宽约11mm（左侧）；双侧睾丸内微石症。生化常规示：尿酸502μmol/L，血清性激素六项正常。西医诊断为睾丸鞘膜积液（炎症性），中医辨证阳虚肝郁证。治拟温肾利水、疏肝散结为主，用四逆散合五苓散化裁，拟方：柴胡8g，生白芍15g，枳实8g，生白术15g，茯苓20g，泽泻、车前子（包煎）各10g，生甘草6g，桂枝8g，百合15g，绞股蓝30g，乌药10g，补骨脂15g，公丁香3g，赤芍、川芎各10g。7 剂，水煎服，1 天1 剂，早晚各1 次。药渣煮水坐浴，每次30min，每天2 次，内外配合。嘱其放松心情，清淡饮食，提肛运动。2020 年10 月16 日二诊：会阴胀痛有所缓解，胸胁胀闷好转，呼吸顺畅，腰酸尚存，二便同前。前方去泽泻，加五味子、牛膝各10g。7 剂。2020 年10 月23 日三诊：近日来大便每天1 解，质软成形，夜尿减少，神疲乏力较前缓解，腰酸尚存。望其阴囊较前有缩小，透光实验仍阳性。前方加续断、制狗脊各15g。14 剂，内外合用同前。嘱晚8 点后不饮水，调畅情志。2020 年11 月6 日四诊：阴囊缩小明显，腰酸缓解，偶有乏力，余无不适。查生化常规示：尿酸420μmol/L。前方去公丁香、补骨脂，加仙鹤草30g。7剂。2020 年11 月13 日五诊：阴囊恢复正常，透光实验阴性。患者状态良好，交流顺利，焦虑较初诊明显改善，未诉明显不适，前方再进7 剂巩固。嘱其平素以百合、车前子少量泡水服，少食动物内脏、海鲜，饮食清淡。

按：本案患者B 超提示双侧睾丸内微石症，表明睾丸现有或曾有炎症，炎症影响睾丸鞘膜的分泌和吸收功能，是患者形成睾丸鞘膜积液的一大原因。另外，患者情绪焦虑，肝郁气机不畅，且常感神疲乏力，腰酸怕冷，脾肾之阳匮乏，水液代谢障碍，是形成睾丸鞘膜积液的又一原因。治疗上当肝脾肾同调，用四逆散疏肝理气，五苓散健脾利水，因患者夜尿多，故去猪苓，减其利水之效。加乌药、补骨脂、公丁香温肾助阳，绞股蓝益气健脾；因睾丸内微石症，加入赤芍清热活血，川芎行气活血，借助于活血药物的使用，调节睾丸微循环，加速炎症消退；百合宁心，车前子祛湿，二者亦是崔老师常用降尿酸之药对。诸药共用，肝脾肾同调，重在利水。二诊去泽泻之清利，加五味子益气补肾，牛膝补肾强腰、活血利水。三诊加续断、狗脊增强补肾强腰之力，缓解腰酸。四诊去公丁香、补骨脂之温，加仙鹤草补益虚损，使全方偏于平和，专于补益。五诊时，患者诸症皆愈，前方继服7 剂以巩固。因患者尿酸偏高，故嘱常服百合、车前子，同时控制高嘌呤饮食。此外嘱患者每天每次提肛运动1～2 次每次200 下，缓解盆底肌群紧张，促进会阴部气血流通，有益炎症消退、降低夜尿频次。

4.3 血精周某某，男，31 岁，已婚，2020 年12 月3 日初诊。诉2 周前性生活时出现精液带血，血色鲜红，遂至当地卫生院就诊，予以青霉素静脉滴注、止血药口服治疗4 天后，症状好转，手淫射精见精液中血丝减少，继予阿奇霉素0.25g，每天1 次，口服治疗，约2～4 日排精1 次，精中仍有少量血丝。2 天前性生活时发现精液血丝较前增多，心中恐惧，遂来我院就诊。刻诊见患者中等身材，面容愁苦，精神欠佳，问诊知平素性欲旺盛，每周性生活约3～4 次，工作压力大，容易发怒，常久坐。诉近年来自觉身体状态欠佳，口干，晨起略口苦，夜间偶有盗汗，常感心中烦热，头目胀痛，腹中胀满，喉间似有物阻滞，夜间睡眠差，入睡困难，大便干少，2 天一解，饮食尚可。望其舌质偏红，苔薄黄腻，脉细数。否认高血压、糖尿病、高脂血症病史，泌尿系B 超示：前列腺钙化灶，双精囊炎性改变。血生化常规及性激素六项基本正常。西医诊断为精囊炎，中医诊断血精，辨证为肾虚肝郁证。治以滋补肾阴，疏肝清热，活血止血，应用滋肾疏肝止血方化裁，拟方：生地黄20g，当归、生白芍、女贞子、旱莲草各15g，柴胡8g，生地榆15g，虎杖、栀子、郁金、五味子、茜草各10g，生甘草6g。7 剂，水煎服，1 天1剂，早晚分服。嘱放松心情，减少排精频率。2020 年12 月10 日二诊：诉服药期间未排精，口干及心中烦热较前好转，睡眠改善，大便1～2 天1 解，偶有质稀，腹胀及头目胀痛仍存。前方去茜草、生地榆，加制半夏9g，厚朴8g。7 剂。嘱其适度排精，注意休息。2020年12 月17 日三诊：喜诉排精2 次，精中血丝已极少，口干口苦改善，大便每天一解，质软，喉间阻滞感减少。前方去栀子，加鸡血藤15g。7 剂续服。2020 年12 月24 日四诊：患者面容舒展，欣然交流，较初诊大为改变。诉排精1 次，精液颜色已恢复正常，口干、口苦、睡眠均改善，大便同前，无明显不适。前方去虎杖，加生麦芽60g，再进7 剂。嘱其性生活适度，无不适可不就诊。

按：本案患者平素工作压力大，情绪失调，肝郁日久，怒而化火，肝火灼伤阴分，肝肾之阴皆有所耗，加之性欲旺盛，性生活频繁，日泄肾中阴精，肾阴亏耗，肾气无根，虚而不摄，再兼火热逼迫营血，故血溢脉外，混杂精液而见血精。治疗上当补其肾阴之耗、疏解肝郁、清泄肝火。崔老师予自拟滋肾疏肝止血方化裁，其中生地黄、女贞子、墨旱莲滋阴补肾，复其耗伤；五味子、白芍酸甘化阴，滋补肝阴，并加当归滋养肝血，补肝体以和肝用；柴胡、郁金疏解肝郁，栀子清泄肝火；因血溢脉外则为瘀，故加生地榆、虎杖、茜草共以清热化瘀。诸药共用，肝肾皆调，瘀热兼顾。二诊，阴虚症状改善，考虑大便质稀为寒凉药多，故去茜草、生地榆，取半夏厚朴汤之意，配半夏、厚朴理气化痰，改善喉间异物感；三诊去栀子，防寒凉久用伤脾，加鸡血藤增强补血活血之效，补泻兼存，清除瘀滞；四诊继去寒凉之虎杖，加生麦芽疏肝健脾磨积，固护脾胃，巩固治疗。血精常导致焦虑恐惧，情志失调，因此要重视患者情绪调理，耐心同其交流，消除焦虑。