中医辨治急性白血病的理论集萃

李 慧 庄海峰

急性白血病在我国古典医籍中没有明确记载，参照其贫血、出血、感染、发热及肝脾淋巴结肿大等不同临床症状表现，中医将其归属于“虚劳”“血证”“急劳”“热劳”“癥积”“瘰疬”等范畴，亦有医家将其命名为血癌、髓毒、毒劳、淋毒病等[1]。化疗是目前治疗急性白血病的主要方式，但化疗后的不良反应、骨髓抑制及疾病复发等，严重影响疾病预后。中医药干预急性白血病的治疗具有一定的优势，如减轻化疗所致的毒副作用，清除残留的白血病细胞，逆转白血病的多药耐药、延长或阻止白血病的复发，以及防治白血病相关并发症等。故本文对中医辨治急性白血病的有关理论及经验进行阐述，总结中医参与治疗急性白血病的理论背景，以期为临床实践提供参考。

1 从“毒”论治

中医认为，一切外界的致病因素可统称为“邪毒”。如《金匮要略心典》言：“毒，邪气蕴结不解之谓。”《古书医言》亦云：“邪气者，毒也。”清代徐延祚《医医琐言》更有“万病唯一毒”之论。

“毒”邪致病，如《黄帝内经》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”外界邪毒如物理因素、化学因素、生物因素等侵入体内多能蕴而化热，亦称“热毒”“火毒”，可致急性白血病的发生[2-3]。王茂生等[4]将急性白血病命名为“髓毒”，认为多种因素致毒热内生，日久蕴结骨髓，骨髓造血失司，脏腑功能失调，最终导致了急性白血病的发生。王钟贤从“瘟毒”论治，认为急性白血病乃由感受时疫毒邪，瘟毒入里耗伤精血，因病致虚而发[5]。周蔼祥将急性白血病定义为“急劳病”，认为毒和瘀是其主要的病理因素，邪毒入血伤髓，瘀阻新血而致[6]。张伟玲和严鲁萍[7]认为急性白血病或因热毒，或因瘟毒，或因湿热、痰热窜入营阴，煎熬脏腑津液气血所致。张莉亚、代兴斌等[8-9]均认为胎儿在母体内热过盛或罹患热病，即所谓“胎毒”深伏于胎儿精血骨髓之内，蕴蓄不散，是急性白血病发生的内在基础，同时时行疠气、环境污染、有毒物质可诱发急性白血病的发生。浙江省名老中医罗秀素教授从“毒劳”论治，自拟经验方白血病抗癌Ⅰ、Ⅱ号方，治疗急性白血病临床效果显著[10]；许亚梅认为“毒邪性凶猛，非攻击悍利之剂不能推逐之”，主张“以毒攻毒”治疗急性白血病，常用中药砒霜、青黛、全蝎，并提出“浙贝黄芪汤”组方，已证明其在增强急性白血病治疗效果、逆转耐药、提高患者生存治疗等方面具有独特疗效[11]；杨淑莲教授以益气养阴、解毒活血为其基本治法，自拟参芪杀白汤为基本方药，临床随证加减治疗急性白血病颇有成效[12]；黄世林教授辨证分型论治急性白血病始终强调解毒清热，常用半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、金银花、连翘、板蓝根、大青叶等药[13]。

2 从“正虚邪实”而治

《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”张雨凝与李秀军[14]认为，或由先天禀赋不足，或由后天失养、饮食劳倦、情志失调等致正气虚弱，热毒之邪或体内毒邪乘机蕴于机体，正气不足以抵抗而致急性白血病发病；张建梅与夏小军[15]认为急性白血病的发生，或先有内伤体虚，而后外邪乘虚而入，因虚致病；或先有内伏邪毒，渐致正气虚损，正虚毒盛，累及致病。

郑丹丹与周永明[16]认为，急性白血病的病机特点为“本虚标实”，正虚是气阴亏虚，邪实是痰湿瘀毒。还有学者认为，现代医学研究中的微小残留白血病（minimal residual disease，MRD），即急性白血病治疗获完全缓解后体内残留微量白血病细胞的状态，因此时机体各脏腑失调，正是中医学上“正虚邪恋”的状态[17]。《医宗金鉴》云：“形虚病盛先扶正，形证俱实去病疾，大积大聚衰其半，须知养正积自除”，治疗肿瘤性疾病的大法应是扶正培本、调整阴阳气血以达到“正气存内，邪不可干”状态。仇江辉[17]主张MRD状态下应以扶助正气、调整脏腑功能和祛除余毒为缓解治则。郑丹丹与周永明[16]临证以分期论治，急性白血病化疗前多以益气养阴为化疗创造条件；化疗期以健脾和胃为主，并顾兼症，旨在增效减毒，多选用黄连温胆汤、香砂六君子汤、养胃汤、左金丸等方随证加减以减轻胃肠副反应，同时常用少量清热解毒、化痰散结之品增强化疗效果；化疗后治以健脾益肾为主，常选用六君子汤、左归丸、右归丸等处方随证加减，佐以少量解毒散结抗瘤之品。

3 从“伏邪”论治

《黄帝内经》云：“冬伤于寒，春必温病……。”首次提出伏邪致病。《伤寒论》明确提出“伏气为病”一说，《瘟疫论》中亦有“伏邪”的记载。《中医大辞典》释：“伏者，匿藏也，所谓伏邪者即指藏于体内而不立即发病的病邪。”

首批国家级名老中医周仲英针对急性白血病独创“伏毒”论，认为藏匿于血分骨髓的温热毒邪为急性白血病的病因[18]，与一般温病的外感时令之邪不同，其多以先天禀赋不足、温热毒邪伏匿为基础，在外感、内伤多种诱因下由内向外发病，常表现为热结、耗血、动血、瘀停并存，临床性质多变，这与急性白血病起源于造血干/祖细胞、多数伴细胞遗传学、临床病变错综复杂，病重难治等现代医学观点相一致。周仲英认为，透邪解毒散瘀为急性白血病的主要治法，取“透热转气”之意常用银花、连翘、升麻、大青叶等轻清宣透之品宣畅气机；遵叶天士“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”之旨，选用赤芍、牡丹皮、青黛、茜草、鬼箭羽等凉血散血；取“壮水之主，以制阳光”之理，酌加鳖甲、水牛角、阿胶等生精填髓以防热毒肆虐，临床常用升麻鳖甲汤加减[19]。谢宝真与廖斌[20]则认为，“伏邪”与MRD 一致，是急性白血病复发的根源，也是影响预后的主要因素。“治伏气温病，当频频顾其阴液”，故以滋补阴液、清透伏邪为治伏气温病之大法，并注重防重于治与体质调节，在临床上分阶段辨治，伏而未发者，托其伏毒；感而复发者，透其邪热。

4 从“卫气营血”论治

宋益青[21]认为，长期低热或突然高热为多数急性白血病的首发症状，火热之邪郁结不散，久而成瘀成毒，属“温病”范畴，当从卫气营血辨证。傅汝林认为此病是温热毒邪在人体抵抗力低下时侵袭机体，邪及营血而深入骨髓所发生，故治疗上多按温病之卫气营血辨证论治[22]。卫气营血各阶段出现发热各有差异“有一分恶寒便有一分表证”，病在体表，多为中度发热或伴微恶风寒为卫分热证；“不恶寒而恶热，小便色黄”，热入气分者，除发热外，脏腑功能失调，急性白血病患者这阶段常出现胸脘烦热，汗出热不解，下利臭秽之证候等；“身热夜甚，口不甚渴或不渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红绛无苔，脉细数”是急性白血病典型的营分热之证候；邪热由营及血，病势更深一层，症必更重，“入血则恐动血耗血”此期急性白血病患者常出现衄血、发斑，有严重的出血倾向，死亡率较高。

叶天士《温热论》云：“在卫汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”此高度概括卫气营血各阶段的主要治则。孙哲红和史哲新[23]以温病学卫气营血理论为指导，中西医结合治疗急性白血病合并感染性发热，发现其较单用抗生素组退热效率高，同时也能更好的控制白血病发热患者的体温。薛广生[24]认为急性白血病多凶险、多变证，外邪由卫及气、至气营两燔、到生风动血可发生于顷刻，“逆传心包”者多有惊厥、闭脱、变证等危及生命之势，以气营两清法急性白血病患者47 例，常用清营汤和犀角地黄汤加减治疗，发现有较好的退热效果。从温病学的卫气营血理论认识急性白血病，对于发热患者病情好转与稳定大有裨益。

综上所述，中医药对急性白血病的诊治，是立于相关的中医理论基础上，针对不同的个体、疾病的不同时期及不同证候表现，进行辨证论治，近年来已取得了较大的进展，证明有较佳的临床疗效。笔者通过文献复习及临床实践，总结急性白血病为温热邪毒，在正气内虚时发病，具有“毒”与“劳”的特点。“毒”体现本病病势急，病情重，蕴毒内发者从卫气营血传变多有发热；温热伏邪因虚、因外邪触发者多有高热伤津，伤阴动血；“劳”体现气血亏耗，里虚为本，反复发病；热则伤津耗液，气虚则运血无力，多继发瘀象[2]。总而言之，目前对于辩证急性白血病的理论虽不尽相同，但互相并不存在矛盾，可根据临床具体情况对证立法、对症下药。