柴可群基于病证结合辨治晚期胰腺癌经验

胡琴琴 柴可群 陈嘉斌 应家乐 严楷蕾

胰腺癌为常见消化道恶性肿瘤之一，发病隐匿，早期诊断困难，且可较早发生远处转移，手术切除率低，预后极差。据最新流行病学数据显示，胰腺癌发病率与死亡率相近，其5 年生存率仅6%[1-2]。当前胰腺癌的诊疗模式逐渐由外科优先转向以疾病为中心的多学科综合治疗协作模式[3]。既往研究证实，中药在降低放化疗毒副反应，防治术后复发转移及提高远期生存率等方面优势明显[4-6]。通过多年临床实践及经验累积，柴可群教授指出晚期胰腺癌基本病机不外乎“虚、痰、热、毒、郁”，主张“因痰致瘤”“因虚致瘤”的观点，指出临诊当基于病证结合模式，以“扶正为本、祛邪有度、全程调神、随证而治”为基本治则，运用柴氏中医辨治肿瘤四则四法，临床疗效肯定。笔者现将柴老师辨治晚期胰腺癌经验整理如下，仅供同道参考。

1 病因病机

柴老师指出胰腺癌多因饮食不节，劳倦失度，七情怫郁，感受毒邪等而起病，病邪内结，积聚渐成。针对晚期胰腺癌，则提出其以正气亏耗，肝脾失和，痰毒内生，郁而化热为基本病机。病邪犯脾，正气损耗，气血不运，内生痰湿；在病情进展过程中，易因脾胃羸弱、瘀血阻络、情志失畅等而致肝脾失和，使得肝气内乘于脾，以致脾气益虚，促进灼津成痰，痰毒胶结为患，且癌毒源源不断化生，流注周身，刻下颇为难治。柴老师提出，痰毒致病多兼夹，是晚期胰腺癌进展的关键。受病经久，邪气愈固，则累及肝肾，精血不生，顽痰内聚，正气无以制约，以致变证百出，毒力强盛，得热助而愈亢，得瘀阻则愈痼，最终病情进展迅速，危及生命。

2 辨治原则

柴老师[7-8]认为，晚期胰腺癌临诊当以“扶正为本，祛邪有度，全程调神，随证而治”为基本原则，注重健脾补肾以扶养正气，尤倡化痰解毒以消除癌肿，活用疏肝解郁以调畅气机，谨察机体气血阴阳变化，予以温阳通络以消痼防变，辨主证、析兼证、抓变证，标本兼顾，执简驭繁以除症安身。

3 辨治四法

3.1 健脾补肾 扶养正气 柴老师指出健脾补肾之法，重在扶助正气，其并非仅仅着眼于脾肾，亦可从肝论治，兼顾肝脾肾三脏，轻者健脾养肝，重者培补肝脾肾，滋先后天之本与元，扶正即是祛邪。脾乃气血生化之源，肝以血为本，以气为用，二者为相理之脏。病证轻者肝脾失和，土壅木郁以致湿聚痰凝，故治当顾其气与血。气虚者，可予太子参、甘草等补养肝脾之气以助健运；血虚者，可予当归、鸡血藤充养肝血，亦可予当归、白芍等化阴养血，阴血互化，肝脾得滋；气血两虚者，可予黄芪、当归，取意当归补血汤，可促气血相生。顾其壅滞之弊，可适添柴胡、木香、佛手等调气之品，补行并施。如此，气血相须相得，脾运肝和。肾乃先天之本，寓元阴元阳，病证重者肝脾肾俱亏，精血不生，相火必旺，治当结合病程，顾其阳与阴，以平阴阳为要，可与六味地黄丸、左归丸、右归丸等加减。“善补阳者，于阴中求阳”，可重用熟地、枸杞子、桑寄生等药品以存元阴，元阴盛而周身之阴血自盛；“善补阴者，于阳中求阴”，可添桂枝、菟丝子、仙灵脾、附子等品以挽元阳，元阳复则周身之阳气自复，阴阳互生而源泉不竭，正气渐复矣。

3.2 化痰解毒 消除癌肿 晚期胰腺癌多病势重，病情进展迅速，非攻不能平，当于健脾补肾基础上重视化痰解毒之法以消除癌肿、延缓病情进展[9]。根据晚期胰腺癌病机特点，辨清主次，除其满，清其热，消其积，削其坚，解其毒，随证加减，条分缕析[10]。若痰湿为患，症见纳差、脘腹胀满、腹泻者，可予茯苓、白术、陈皮等健脾祛湿；症见腹水、肢体浮肿者，予车前草、猪苓、米仁、地骷髅等利水渗湿。若痰热为患，症见发热、便秘者，可予黄芩、大黄、青礞石等清热通腑；症见身目俱黄者，可予茵陈、虎杖、龙胆草等泄热退黄。若痰浊为患，症见胃反、呕吐者，可予旋覆花、代赭石等降逆化痰和胃；症见积滞不下，可予姜半夏、鸡内金、僵蚕、牡蛎等化痰消积。若痰瘀为患，症见胁下癥块者，予血府逐瘀汤、抵当汤活血消癥，推陈致新。若病进迅猛，顽痰与癌毒胶痼，易化热伤正，可重投半枝莲、半边莲、蒲公英、蛇六谷之品清解癌毒以削其病势。

3.3 疏肝解郁 调畅气机 柴老师[7-8]指出，癌症患者情绪易受疾病本身、社会-自然环境或治疗等相关因素影响，多有默然或焦虑，欲行难行，欲卧难平，欲食难下等表现，气机郁结，情志失畅，晚期患者尤甚，且与病程、病势、患者心理等密切相关，治当重视调畅情志，治以疏肝解郁，使得脏气调和、气血调顺而志和神宁。正如《奉时旨要》中言“治木郁而诸郁皆开矣”。若木郁轻者，患者思虑负担较重，时刻关注疾病变化，夜寐难安，考虑肝脾不和，此时多选用健脾调肝之品，可予逍遥散或柴胡疏肝散加减，或选用佛手、香橼皮、玫瑰花等以疏肝解郁，斡旋脏腑之气；若木郁重者，郁而化热，躁郁不安，易焦易怒，可予礞石滚痰丸加减，或单投焦山栀、丹皮等以解郁除烦，宣畅气血；若热伤营阴，或予当归、白芍等养血益阴；若因郁而生瘀，当顾及郁瘀相生[11]，可予丹参、柴胡、赤芍等化瘀解郁。临诊辨治过程中，柴老师强调综合治疗与心理疏导同等重要，需察患者之所虑，积极沟通引导，减轻患者心理负担，进而促进身心功能恢复。

3.4 温阳通络 消痼防变 柴老师[12]指出，晚期胰腺癌患者多有疲乏、腰背酸痛、肢凉、颜面浮肿等症状，若运用前法一段时间后，症状仍难以改善，顾其根本，多与脾肾阳虚相关，可予温阳之法以复其阳，脾阳充足则化源不息，充养周身，肾阳充足则温煦气化有权，使痼痰渐消。其用法有轻重之别，当谨守病机以探机体阴阳盈虚消长，不可妄用温阳。轻者补阳助阳，旨在扶护正气，消痼防变。晚期胰腺癌患者正气耗伤，邪实愈盛而正气愈虚，单予健脾补肾之法难以维持，可适投巴戟天、淫羊藿、菟丝子、锁阳等温平之剂以补助机体不足之阳气，使气血得温而宣流，药力得助而攻坚行滞之强，以期养正消积之效。重者固阳回阳，此正气亏耗严重，仅温平之剂难及，当投以仙茅、仙灵脾、仙鹤草、桂枝、附子等品温固肾阳，起体内沉疴之阴寒，固护一身之阳气。若阴阳难相维系，元阳渐脱，当重投附子、干姜、肉桂等品保元敛阴，取四逆汤温阳固本、回阳救逆之意，效起则药减。

4 验案举隅

顾某，女，76 岁。2019 年4 月12 日首诊。主诉：胰腺癌术后3 个月。患者因体检发现胰腺占位，后至浙江省绍兴市某医院就诊，查腹部CT 提示：胰腺颈体部占位，胰腺癌考虑，伴胰腺尾部萎缩，胰管扩张。行胰体尾癌根治术+脾切除。术后病理示：胰腺中分化导管腺癌（3.5cm×3.0cm×2.0cm）。术后未行放化疗。2019 年3 月29 日患者复查CT 提示残胰旁肿块，提示复发可能，CEA 78.82ng/mL，予替吉奥口服化疗。刻下症见乏力甚，语声低弱，胃纳极差，不欲饮食，脘腹胀满不适，夜寐欠佳，排便困难。舌淡暗苔偏白腻，脉沉。证属枢机不利。拟方：太子参45g，当归30g，柴胡、半夏、黄芩、枳壳各12g，生大黄21g，虎杖、玉米须各18g，五味子9g，巴戟天30g，炙甘草12g。14 剂，水煎温服。其后患者每2 周门诊复诊，守前方，随证、症化裁，随诊半年余，患者前诉不适症状明显缓解，胃纳改善，可行简单体力活动。2019 年12 月6 日复查CEA 25.64ng/mL。随访至2020 年10 月1 日，患者纳差、乏力、腹胀等症状明显改善，纳眠正常，复查腹部CT 示复发病灶稳定，现患者可行简单体力活动，整体生活质量显著提高。

按：患者胰腺癌术后复发，邪实正盛，正气亏虚，枢机不利，此时不可过克攻伐，当标本兼顾，故柴老师治以顽痰与癌毒胶痼、化热伤正为切入点，拟予大柴胡汤加减条达枢机、推陈致新，方中以柴胡为君，配黄芩以清解癌毒，伍姜半夏和胃化痰解毒，更添枳壳增强疏利气机之效，方中生大黄、虎杖疏肝利胆、通腑化痰以攻里，玉米须泄利湿浊；攻邪之时，不忘固护正气，予太子参、当归补养气血以建中土，巴戟天、五味子二者兼顾肾中阴阳，予炙甘草意在益气调和，诸法合用使内外阳气协调转枢而邪盛渐缓，其症渐消。此案扶正与祛邪并重，少予温平之剂，兼顾肝脾肾三脏，抑制癌肿发展延缓病情，改善患者生存质量，疗效显著。

5 小 结

柴可群教授认为晚期胰腺癌以正气内耗，肝脾失和为基础，痰毒内生，郁而化热而致病情进展迅速，结合患者不同主诉症状，辨析病机变化，明确病情轻重缓急，病证结合，随症、随证、随病而治，充分运用中医药多层次、多靶点的优势，扶正与祛邪并重，施“健脾补肾、化痰解毒、疏肝解郁、温阳通络”四法以消痼疾，治求阴阳平衡，内外和谐，以期达到消痼防变，延缓病情进展的效果。