郭勇病证结合辨治结直肠癌肝转移经验

潘雨婷 陈 梦 郭 勇

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一[1]。肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因，15%～25%的结直肠患者在确诊时即合并肝转移，另有15%～25%的患者在结直肠癌根治术后发生肝转移，其中80%～90%的肝转移灶初始无法获得根治性切除[1]。郭勇教授是全国老中医药专家学术经验传承指导老师，浙江省名中医，从事肿瘤治疗逾四十载，应用中医药治疗恶性肿瘤经验丰富，笔者有幸跟师学习，就郭勇教授病证结合辨治结直肠癌肝转移的经验总结如下。

1 病因病机

大肠癌肝转移在中医文献中并无对应的病名，临床可出现腹部肿块、消瘦、恶病质等症状，依据症状可归入“消瘦”“癥瘕”“积聚”“鼓胀”等范畴。病理产物为瘀血、湿浊、癌毒等，主要涉及脾、肝、肾三脏。或脾气亏虚，水湿内蕴，或肝气郁结，肝郁乘脾，或抗肿瘤治疗后耗气伤阴，或年老体弱肝肾亏虚，本虚标实，邪正胶着，进一步加重正虚。

2 辨治概要

郭老师首先提出“四阶段”治疗肿瘤，即围手术期、辅助放化疗期、随访观察期、姑息治疗期[2]。结直肠癌肝转移患者可分为两种情况：结直肠癌确诊时合并肝转移，结直肠癌根治术后发生肝转移[1]。晚期患者手术、新辅助及辅助治疗后，若达到无疾病证据（NED）状态，则以随访观察期论，辨证为主，通过调节肿瘤生长环境减少复发，改善患者生存质量。若患者不能达到NED 状态，则以姑息治疗期论，需辨证与辨病相结合，手术伤气耗气，化疗多致脾虚，靶向多属热象，中药健脾扶正或养阴清热的同时，适当运用功伐之品解毒散结，配合西药协同抗癌。同时务必兼顾患者体质情况，勿用大辛大苦、大补大泻之品，并时时顾护胃气，阴平阳秘方能延长生存。

3 辨病论治

郭老师善用“加味三根方”辨病治疗结直肠癌肝转移，药物如下：藤梨根、水杨梅根、虎杖根、猫爪草、猫人参各15g，干蟾皮6g。结直肠癌肝转移直接病位在肠、肝，“藤梨根、水杨梅根、虎杖根”合称“三根”，入大肠经，具有清热解毒功效，在患者体能良好的情况下，可以起到很好的攻伐作用，但若患者体虚不耐攻伐，则需减少药味，或加用四君子汤达到扶正祛邪的目的。猫爪草、猫人参清热散结养阴，临床多用于肝脏病灶，干蟾皮亦可散结消癥。

根据临床加减运用。对于拟行手术等治疗可达到NED 状态的患者，可减少解毒散结之品，重在调理体质，为手术等治疗保驾护航。对于不能达到NED状态，即“带瘤生存”者，若患者采取积极治疗（化疗、肝动脉灌注治疗、靶向治疗等），可加减本方协同抗癌，并用中药减轻治疗副作用；若临床评价疾病进展，或患者暂时停用西药抗肿瘤，评估患者整体后可加用此方，若患者素体脾虚，大便溏薄，须慎用“三根”。若患者无明显复发征象，不宜加用此方。

郭老师主张用药精简，主证分明，在对患者体质辨证的基础上加用此方，药味较多时“三根”常保留藤梨根清热解毒。

4 辨证论治

根据临床观察，结直肠癌肝转移患者多存在脾虚，脾虚则水湿不化，日久有湿滞之象。临床亦有患者肝气郁滞，肝郁乘脾。或瘀热内蕴，或嗜好肥甘厚腻湿热内蕴，日久伤及气阴。或因现代抗癌治疗耗伤气血，邪退正虚。常见证型如下：

4.1 脾虚证 临床表现：患者偶有腹胀，纳少，口淡味乏，大便溏薄，少气懒言，舌淡红苔薄白，脉滑弱。治则：健脾扶正。遣方用药：四君子汤加减（太子参15g，茯苓15g，白术、杭白芍、郁金各12g，预知子15g，炒麦芽9g）。有痰湿者可加用陈皮、半夏燥湿化痰，长夏湿滞明显者加藿香、佩兰芳香化湿，亦可加六一散（滑石6g、甘草1g）清暑利湿。腹泻明显者可加用炒扁豆、炒米仁、炒淮山，取参苓白术散补气健脾利湿之意。此方郭老师常用于无明显自觉不适的患者，着重于调养脾胃，固护后天之本。

4.2 肝郁脾虚 临床表现：患者性情急躁，或善太息，腹胀纳呆，大便或溏或结，脉弦滑。治则：疏肝健脾。遣方用药：柴胡疏肝散加减（柴胡、郁金、炒麦芽各12g，预知子15g，陈皮、姜半夏、蒲公英9g，炒米仁、炒淮山各15g）。郭老师常以柴胡为君，郁金、预知子长于疏肝理气，陈皮、半夏理气行滞，米仁、山药补益脾神，热盛者亦可加用丹皮、赤芍清肝经余热，共奏疏肝健脾之效。

4.3 湿热内蕴 临床表现：患者脘腹痞闷，纳呆口黏，渴不多饮，大便粘滞不爽，舌质偏红苔黄腻，脉滑数。治则：清热化湿。遣方用药：自拟清热方（蒲公英15g，青蒿12g，荷叶、淡竹叶各6g，炒黄芩9g，炒白芍12g，藤梨根15g，六神曲6g）。湿重于热者，可加用虎杖根、水杨梅根清热燥湿；热重于湿者，可予玉竹、芦根等养阴清热。本方清利湿热为主，郭老师用药清热化湿与养阴清热并重，清热而不伤阴。长夏可加藿香、佩兰、六一散等，喜好烟酒者可配合八宝丹或片仔癀，口干明显者亦可加用石斛等。

4.4 瘀热互结 临床表现：患者多面色晦暗，渴不欲饮，舌质暗红边见瘀斑，脉弦或弱。治则：清热化瘀。遣方用药：加味三根方加减。此证患者常有多发转移，最常见于结直肠癌肝转移伴肺转移患者，临床可加用浙贝母、山慈菇等加强散结效果。气滞血瘀的积聚亦可加用失笑粉（蒲黄、五灵脂等）行气活血。平素脾气亏虚者加用四君子汤，素体阴虚者加用生脉饮，年老肝肾不足者加用六味地黄丸。

4.5 阴虚内热 临床表现：患者常形体消瘦，心烦口干，大便秘结，舌质偏红苔薄黄或苔少，脉细数。治则：养阴清热。遣方用药：沙参麦冬汤加减（南沙参、北沙参各15g，天冬、麦冬各12g，杭白芍15g，玉竹、芦根各12g，藤梨根15g，炒二芽各12g）。此方常用于肺胃阴虚患者，热盛者可加用黄芩、丹皮等。放疗后患者常表现为阴虚内热证，合并糖尿病血糖控制不佳者尤甚，放疗结束后证候可在一定程度上缓解，中药干预有助于改善体质偏颇，缓解不适症状。

4.6 气阴两虚 临床表现：患者语声低微，神疲乏力，面色少华，口渴咽干，舌质淡红苔薄或少，脉弱。治则：益气养阴。遣方用药：参麦饮加减（太子参15g，麦冬12g，五味子3g）。若患者化疗后遗留肢端麻木，可加用鸡血藤、络石藤、海风藤活血通络，红花、当归活血养血；若患者自觉乏力明显，可加用红景天益气养血，或予黄芪、女贞子补气填精；阴虚明显加用沙参、天冬补肺阴，杭白芍、玉竹、芦根、石斛补胃阴，生地、萸肉滋肾阴；化热者可予荷叶、淡竹叶、丹皮、赤芍、黄芩等清脏腑之热。

5 典型案例

沈某某，女，60 岁。2020 年9 月17 日初诊。患者2019 年2 月底因腹痛伴便血至浙江大学医学院附属第一医院就诊，检查发现直肠占位伴肝转移，予mFOLFOX6×3 周期，mFOLFOX6＋安维汀×3 周期，病灶略有退缩，2019 年6 月10 日行Dixon 手术＋肝转移瘤切除术，病理：（直肠）溃疡型中分化腺癌,侵及浆膜下，LN0/18，pMMR；右肝病灶转移病灶（2 枚）。术后mFOLFOX6×2 周期，mFOLFOX6＋安维汀×4 周期，后口服单药希罗达×3 周期（末次2019 年12 月18日）。2020 年2 月发现腹腔继发恶性肿瘤，Bev ＋FLOFIRI 16 周期（末次2020 年9 月7 日）。辅检：2020 年8 月19 日腹部CT：腹膜、网膜、系膜多发结节较前相仿，肝多发转移灶较前相仿，肝脏大者位于第8 段 1.1cm。2020 年9 月7 日CEA 4.50ng/mL，CA199 19.95μ/mL，CA125 45.90μ/mL。西医诊断：（1）直肠恶性肿瘤，（2）肝部继发性恶性肿瘤，（3）盆腔继发恶性肿瘤。

刻诊：患者便溏，5～6 次/日，伴肠鸣，舌质淡红苔薄白，脉弦滑。辨证属本虚标实，癌毒内蕴，兼见脾气亏虚，气不固摄，治宜健脾益气，消癥散结，四君子汤加减。方药如下：太子参15g，白术12g，茯苓、炒白芍各15g，郁金、预知子各12g，炒米仁、炒山药、猫爪草各15g，干蟾皮、鸡内金各6g。14 剂，水煎100mL，早晚温服。2020 年10 月7 日二诊：患者诉仍有便溏，7～8 次/日，伴肠鸣，有睡眠障碍（梦扰易醒），平素乏力，舌质暗红苔薄白，脉滑。考虑阴虚有热，兼有气虚，遂改用生脉饮益气养阴，方药如下：太子参15g，麦冬12g，五味子3g，炒白芍、炒米仁、炒淮山、芡实、藤梨根、猫爪草各15g，山慈菇10g，补骨脂12g，鸡内金6g，14 剂，水煎100mL，早晚温服。2020年10 月22 日三诊：2020 年10 月6 日腹部CT 示：腹膜网膜系膜病灶较前相仿。残肝见多发小圆形低密度灶，大者1.3cm。患者服前方后便溏缓解，1 天2～4 次，伴肠鸣，夜间梦扰稍缓解，舌质暗红苔薄白，脉滑。继续前方加减，方药如下：太子参15g，麦冬12g，五味子5g，炒白芍12g，藤梨根30g，虎杖根12g，水杨梅根、猫爪草各15g，干蟾皮、鸡内金各6g，14 剂，水煎100mL，早晚温服。

按：患者就诊时直肠癌并发肝转移，后转移至腹腔。从证候看，该患者素有脾气亏虚，初诊时有便次增多，5～6 次/日，便溏，以四君子汤健脾益气。二诊时患者便次7～8 次/日，考虑前方药性过凉，易干蟾皮为山慈菇散结，且患者有睡眠障碍，梦扰易醒，考虑阴虚内热，疾病已伤及气阴，改用生脉饮益气养阴，并加用米仁、山药、芡实等健脾止泻。三诊时患者便次明显减少，复查腹部CT 示病灶稍增大，此时患者正气尚存，重在祛邪，故在生脉饮基础上加用三根（藤梨根、虎杖根、水杨梅根）清热解毒，续用猫爪草、干蟾皮解毒散结。患者门诊随访中。