浅析心衰病的六经辨治思路

许琳 陈永灿

《伤寒论》综合分析了外感疾病演变过程中的各种证候群，归纳其病变部位、邪正盛衰、寒热转化，区分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病。六经辨证体系是融经络、脏腑、阴阳、邪正、气化、疾病发展阶段、治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系，在中医辨证层面具有良好的概括性和广泛的适用性[1]。因此，心衰病（心力衰竭）等内伤杂病也可按六经辨证进行诊治。

心衰病临床上以肺循环淤血和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足等血流动力学改变为主要表现[2]，是各种心脏病的终末期，发病率高，死亡率高。属于中医“心悸”“喘证”“水肿”“积聚”“痰饮”“胸痹”等病症范畴[3]。主要由外感、内伤多种原因导致气血阴阳亏虚，水饮内生，水凌心肺，病性属于本虚标实，以气虚、阴虚、阳虚为本，血瘀、痰浊、水饮为标[4]。心衰病治疗，西医以强心、扩管、利尿为主，中医以益气、活血、利水为治法[5]。本文结合心衰病临床证候，初步形成心衰病六经辨治体系，拓宽中医经典在心衰病治疗中的运用思路。

1 心衰病从太阳经辨治

太阳病是外感的急性阶段，心衰病可由外感而起，如病毒性心肌炎、感染性心包炎等。急性期热毒侵心，证见发热、心悸、胸闷、胸痛、脉浮等；若热邪挟湿则影响脾胃，湿热遏阻，气机升降失调，表现为腹满、腹痛、腹泻。感染初期需辨素体虚实。素体虚，卫外失固，汗出，为表虚证，治以调和营卫，可用桂枝汤加减。素体实，无汗出，开表发汗以祛邪外出，可用麻黄汤加减。

病毒性心肌炎进一步发展，心肌细胞坏死、水肿，影响到传导系统和心肌收缩力，引起心律失常及急性心力衰竭。而感染性心包炎进一步发展，心包积液增多，引起心包压塞和心包缩窄，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍。患者出现心力衰竭症状，如胸闷气喘，心悸，腹胀，不能平卧，浮肿，小便减少等。实为太阳病内挟水饮，如患者无汗，心下痞满有水气，证见发热恶寒无汗、喘咳干呕者，治以小青龙汤。如患者继发胸腔、腹腔积液，为太阳中风而水气僻积胸胁，症见发热恶寒，汗出头痛，心下及胁部痞鞭满痛，干呕短气，表证已解的，用十枣汤攻逐水饮[6]。病毒性心肌炎可并发心律失常，以室性早搏多见，《伤寒论》太阳病兼里虚不足，如阴阳两虚心中悸而烦者，治宜小建中汤；如气血亏乏，脉结代，心动悸者，治以炙甘草汤。

2 心衰病从阳明经辨治

《伤寒论》第180 条：“阳明之为病，胃家实是也。”无论何种原因引起的心衰病，可引起消化道循环淤血、胃肠道功能下降，出现消化不良、脘腹胀满、大便干结等症状。此外心衰病水肿时，治以利尿消肿，但是“利小便而实大便”，进一步加重了便秘等阳明实证。所以心衰病患者可出现身烦潮热、纳差腹胀、大便干结的阳明经表现。

心衰病在阳明经需辨轻重缓急，如消化道淤血初起，结而未实，或利尿后津液受损，以燥热为主，宜用泻下缓剂调胃承气汤；如已经痞满实为主，治宜小承气汤；如腑实以痞满燥实为主，治宜大承气汤。心衰病常兼有血瘀和燥热内结，治宜桃核承气汤；如心衰病水液循环障碍，但是尚未出现低灌注的表现，患者下焦湿热，小便少，水肿，可以猪苓汤利水养阴清热；心衰病胃瘀血而郁热，痞满内热，可予大黄黄连泻心汤辨治；心衰病出现肝淤血，转氨酶升高，如兼有湿热，可予栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤辨治。

3 心衰病从少阳经辨治

少阳病为合并外感病之亚急性阶段，是正气不足、正邪双方衰竭之势的阶段，病位在半表半里，既胸腹腔间不能入里，也不能出表[7]，也包括所在的心和肺。心衰病常心肺证候同见，互相影响。如慢性阻塞性肺疾病继发肺源性心脏病，病程迁延，肺气亏虚，腠理开，一旦感受外邪，引起急性发作，出现发热、汗出或不汗出等太阳表证，若没有腹满下利、四肢厥逆的三阴病证，则外邪容易内传少阳。邪衰与正气同虚，见《伤寒论》96 条少阳病“胸胁苦满”“咳”“心下悸”“胸中烦”的胸证，亦现“嘿嘿不欲饮食”“胁下痞鞕”“小便不利”的腹证[8]，为心衰病从少阳经的表现。

治少阳病禁汗、禁下、禁吐，以和解表里为主，小柴胡汤为正治方。然而少阳病多有兼表兼里，可在和解的基础上随证施治。如心衰病诊见发热微恶寒，肢节烦痛，心下痞结，微呕，是少阳兼太阳病，可用柴胡桂枝汤。如腹满痛，郁郁微烦，心以下急，大便不通，舌苔干黄等，是少阳兼阳明里实证，用大柴胡汤。心衰病证见胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦等，是邪热陷于少阳，水饮不化，当宜柴胡桂枝干姜汤和解宣饮。临床上慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者出现Ⅱ型呼吸衰竭，胸满气促；继发肺性脑病，出现神昏谵语；继发肺源性心脏病，胸闷心悸，全身浮肿，一身尽重，尿量减少，大便干结，是邪入少阳正虚神浮，可用柴胡加龙骨牡蛎汤辨治。如原文《伤寒论》107 条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。

4 心衰病从太阴经辨治

太阴经涉及肺脾二脏，患者除出现脾胃功能下降症状外，还因气虚、气滞、血虚、血瘀、水停等，诱发或加重心衰病。因为肺主气，朝百脉，助心行血；脾为气血生化之源，脾虚气血生化不足，气虚无以推动血液运行，血虚则心脉失养。同时脾阳亏虚，无以运化水湿，水湿内停引起水肿，进一步阻遏气机，则气滞血瘀，心脉痹阻，引起心衰。临床见于心衰终末期，患者乏力气促、尿少肢肿、恶液质等。“实则阳明，虚则太阴”，心衰病入太阴经提示预后差。

太阴病属里虚寒证，治以温中散寒为重点。如表证偏重，先行解表；里证为急，先治其里。如慢性阻塞性肺疾病继发肺源性心脏病，右心衰竭，继发胃肠道淤血，出现气虚下陷或痰阻气滞腹胀的证候，可投以厚朴生姜半夏甘草人参汤加减，既能行气散结、化痰导滞，又能升补脾气而助水湿运化。心衰病肢肿，纳差胃寒，辨脾虚水停，予苓桂术甘汤加减温阳化饮，健脾利湿；心衰病水肿不甚，如贫血性心衰或营养不良引起心功能下降，伴神疲乏力、面色无华、虚怯少气、心中悸动者，属气血亏虚，用小建中汤加减，温中补虚。

5 心衰病从少阴经辨治

慢性心衰病以少阴为主，涉及太阴厥阴。三阴为病深及五脏，五脏机能不足，经气不能通达内外，则调治困难[9]。

《伤寒论》281 条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”“少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。”少阴涉及心肾两脏，所以少阴病是心肾虚衰的阶段。心肾关系密切，心衰病可伴有肾功能异常；肾衰也可诱发或加重心衰，临床为“心肾综合征”。肾主水，慢性心衰多伴水肿，心衰患者不但要重视心脏本身，而且要重视肾。

心衰病治本以调动心肾循环为要。病在少阴肾为主，肾阳虚以真武汤主之，另有茯苓四逆汤、附子干姜汤、四逆汤、通脉四逆汤。病在少阴心为主，苓桂术甘汤主之；如心阳虚，治以桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤。少阴虚劳，心、肾两脏虚衰，有八味肾气丸、酸枣仁汤、炙甘草汤[10]。

心衰病少阴也可寒化或热化。心肾水火不济，病邪从水化寒，阴寒内盛，出现恶寒、脉微细、但欲寐、四肢厥冷等寒化症状，宜四逆汤温补扶阳、回阳救逆。若病邪从火化，热伤阴而阴虚阳亢，出现心烦心悸、口燥咽干、舌尖红、脉细数等热化症状，宜黄连阿胶汤清热育阴。

6 心衰病从厥阴经辨治

从少阴向厥阴传变，则肝木失调，邪犯心包，相火上炎为热，寒邪郁遏，心火不能下达为寒，上热下寒。心衰病至厥阴，继发各种心律失常，胸中烦热，消化道淤血胃脘胀满，似“气上撞心，心中疼热”；因利水利尿，常觉口干口渴，但是心下有水气阻滞，所以口干不欲饮，“饥而不欲食”。患者虽然胸中烦热，但是四肢却不温，是外周循环衰竭的表现，既为上热下寒或寒热错杂的厥阴经病表现。治厥阴病寒热错杂证的主方为乌梅丸，辛开苦降，清上温下，清心衰病上焦之郁热，温补中下二焦，使气机畅达。心衰病“心下悸”多为水饮中阻，“伤寒厥而心下悸，宜先治水”，可服茯苓甘草汤。

临床上感染性心内膜炎继发于脓毒血症，发病起于太阳经，患者出现高热神昏，心脏瓣膜细菌性赘生物，瓣膜损伤出现心力衰竭。因阳盛生火而耗阴，灼伤津液和脉络，皮肤栓塞出现皮下瘀斑，指趾屈面出现紫红色结节，内脏栓塞出现腹痛血尿等，并见口干舌燥、烦渴引饮、小便黄赤，舌红绛，脉细数。患者高热，但是手足厥冷，即脓毒血症引起感染性休克，实属热厥证，为太阳直中厥阴，热邪内伏，阳气内郁而不能外达所致，先见发热，后见手足厥冷，热邪越深重，手足厥冷愈甚。

心衰病进一步恶化，到心源性休克，少阴命门火衰，则阴盛阳微，阴阳不能顺接，阳气外脱，此时四肢厥冷，轻者不过腕踝，重者可越过肘膝，脉细欲绝，为寒厥证，急当扶阳抑阴，用四逆汤或通脉四逆汤。如在少阴心肾真阳虚衰的基础上，又出现厥阴肝和心包相火的衰竭，五脏六腑阳气亏竭，不仅手足厥冷，而且全身肌肤发凉为脏厥，脏厥是六经病发展的终末期，此时阴寒盛至极，真阳衰至极，乃厥阴死证，为心衰病引起全身多脏器功能衰竭而死。

7 结语

心衰病，病邪可从外侵入，逐渐向里传播，由这一经的证候转变为另一经的证候，既为传经。传经与否取决于受邪的轻重、病体的强弱和治疗得当与否。心衰病在太阳经感受外邪，入阳明经出现便秘、胃肠道淤血等阳明热证；外邪未尽，正气已衰，发展为少阳病；如少阳病不治则入里，太阴脾肺受损，水和津液运化疏布失调，水湿内停，出现肺水肿及外周水肿，心衰病典型的“喘”“肿”“悸”在次阶段皆可见；如不治，进一步发展到少阴经，心肾综合征显现，病危重，在心衰终末期辨证为心肾阳衰、水饮泛滥[11]；“喘”“肿”“悸”进一步加重，如再不治，出现“手足厥冷”“脉微欲绝，阴盛阳微，阳气外脱”等危象，此时如阳气不升，则阴阳离绝，五脏六腑阳气亏竭，至脏厥死证。但是心衰病并非必须经过从太阳到厥阴的所有阶段，太阳经病症如治疗及时不一定传变，也可先在少阴或厥阴起病，说明病情危重。所以临证中多观察思考，熟悉六经经气运行特点，结合八纲辨证、卫气营血辨证等，尽可能获取心衰病本源和诊治，选择合适方药。