中药联合糖皮质激素外用治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎一例

郭圆美 刘玲琳

肉芽肿性小叶性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一种相对罕见的乳腺良性慢性炎症性疾病，以形成乳腺组织肉芽肿为主要病理表现。糖皮质激素是治疗该病的手段之一，常用的方式包括口服、静脉滴注、局部封闭等。本文通过分析1 例中药联合糖皮质激素外用治疗GLM 的临床资料，为该病的治疗提供新的临床思路和用药经验。

1 病例资料

患者，林某某，女，22 岁，未婚未育，高校在读生，因左乳肿块伴红肿疼痛2 个月，于2021 年1 月4 日来浙江中医药大学附属宁波市中医院外二科门诊就诊。就诊前2 个月左乳无诱因下突发一肿块，伴红肿疼痛，无发热恶寒，否认外伤史，否认避孕药、精神类药物使用史。2020 年10 月28 日曾于秦皇岛市第一医院就诊，查乳腺超声提示：左侧乳腺探及多处不规则片状回声减低区及少部分液性回声区呈散在分布，可见相互连通，部分向皮下软组织内延伸，较大范围位于乳头深方，边界欠清，其内血流不丰富，考虑不除外浆细胞性乳腺炎可能（见图1-2）。经头孢类抗生素及中药口服治疗2 个月后左乳肿块红肿好转，肿块缩小不明显。患者假期回甬，至本院就诊，专科检查：左乳内上象限可及大小约9.5cm×4.5cm 不规则肿块，质中偏硬，界欠清，活动欠佳，表面可见2处皮肤溃口，挤压可见少量脓性分泌物，肿块无明显波动感，表面皮肤轻度发红，轻压痛。双乳头无凹陷、溢液，右乳未及明显肿块，左腋下可及肿大淋巴结，1.5cm×1.5cm，质中偏硬，界清，活动。辅助检查显示：血常规中白细胞计数为11.6×109/L，C-反应蛋白为11.4mg/L，血清泌乳素、肝肾功能正常，乙肝三系、T细胞斑点检测（T-spot）均阴性，左乳分泌物脓培养阴性。左乳肿块粗针穿刺活检病理提示，纤维脂肪中见多量淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞浸润，局灶微脓肿及肉芽肿形成（见图3）。患者形体偏胖，偶感疲乏，舌淡红，苔薄黄，脉滑，胃纳欠佳，夜寐安，二便调。根据患者临床表现，结合舌苔脉象，中医辨为粉刺性乳痈之湿热内蕴证，治以清热消脂、消痈通络为主，佐以补益气血、通阳散结，拟方：柴胡6g，黄芩、蒲公英各15g，皂角刺20g，生山楂、炒麦芽、薏苡仁各30g，土茯苓、丝瓜络、路路通各15g，王不留行12g，生黄芪15g，当归、鹿角片（先煎）各9g。同时嘱患者予糠酸莫米松乳膏外用，取适量薄涂于左乳肿块表面皮肤，每天1 次，破溃口避免涂抹。患者治疗3 个月，中药内服以消脂通络为主，随证加减，后期酌情加用活血化瘀、温通散结中药。

图1-2 初次就诊外院乳腺超声图

图3 左乳肿块穿刺病理（HE 染色×10）

2 治疗结果

患者治疗1 个月后，左乳肿块缩小，局部可及少量波动感，左乳红肿疼痛完全消退。2021 年2 月22日复查乳腺超声示：左乳内腺区局部可见低回声，较大范围约1.94cm×1.37cm、1.64cm×1.8cm，两者由管道相通，透声差，周围血流较丰富，提示双乳增生，左乳局部脓肿可见，窦道形成，双腋下淋巴结可见（见图4），考虑为左乳肉芽肿性小叶性乳腺炎（肿块、脓肿、窦道多期并存）。经超声前后两次对比，患者左乳低回声区及肿块大小均较前缩小。

图4 治疗1 个月后乳腺超声图

治疗3 个月后，查体患者左乳内上象限未及明显肿块，可及小片块增厚，质中偏硬，界欠清，活动欠佳，表面2 处皮肤溃口基本愈合。2021 年4 月14 日复查乳腺超声显示：左乳10 点钟位创口处皮下脂肪层见1.5cm×0.3cm 不规则无回声区，最深处距皮7mm；左乳9 点钟创口处见2.3cm×0.4cm 不规则无回声区，最深处距皮1.0cm，提示左乳局部炎症改变吸收期（见图5）。根据查体及乳腺超声提示，患者左乳肿块较初诊时（见图6A）基本消退，2 处皮肤溃口基本愈合，红肿热痛已消退（见图6B），复查血常规、肝肾功能正常，患处皮肤无菲薄、皮屑、色素沉着等糖皮质激素长期使用产生的不良反应。

图5 治疗3 个月后乳腺超声图

图6 治疗3 个月前后乳房情况对比图

3 讨论

GLM 属于乳房部良性难治性疾病，目前没有治疗金标准。在西医治疗方面，已有部分研究证实GLM与人体自身免疫关系密切，认为该病既是一种自身免疫性疾病，也是一种因乳汁淤积所引发的Ⅳ型超敏反应[1]。糖皮质激素是治疗GLM 的手段之一。文献报道，目前糖皮质激素临床上常用的给药途径包括口服、静脉滴注、局部封闭等方式。2011 年Altintoprak[2]报道一例糖皮质激素口服联合局部外用成功治疗GLM 的个案，通过低剂量泼尼松龙口服联合局部外用，治疗第5 周时患乳硬块消失，瘘管闭合；随后2015 年他报道了28 例单用糖皮质激素外用治疗GLM 的回顾性单臂研究，平均治疗疗程8.2 周，在随访中所有患者都获得了完全的临床改善，均未出现任何副作用[3]。Cetin 等[4]报道，将124 例诊断为特发性肉芽肿性乳腺炎的患者随机分为单独糖皮质激素外用组、全身糖皮质激素治疗组和联合治疗组，研究结果显示，三组的治疗效果相似，虽然使用局部糖皮质激素的治疗时间较长，但由于没有全身性的副作用，增加了患者对治疗的依从性。由此可见，糖皮质激素局部外用治疗GLM 也是临床可供选择的治疗方式。

GLM 属中医“粉刺性乳痈”范畴，是中医药治疗乳腺疾病的优势病种之一。笔者查阅国内中医各家相关文献报道，目前国内中医药治疗GLM 大体分为两类：清消法和温通法。刘胜[5]主张将消、托、补三者联合运用治疗GLM，其中“清消法”作为主旨贯穿疾病治疗的始末，以清肝火、疏肝气之法，使肿块消散于无形。楼丽华[6]认为GLM 属标阳本阴，当治以温补和阳、散寒通滞，方用阳和汤加减。笔者认为，上述两类治疗大法在GLM 发展的不同阶段各有优势，重在个体化辨治、随证用药。在中药内服基础上配合外治法，如油膏外敷、药线引流、拖线疗法、火针烙法等，可进一步加快疾病痊愈。但由于需要联合多种治疗手段，一定程度上加重了患者的经济负担和时间成本，患者依从性下降，最终不利于疾病的疗效，出现反复发作等情况。

本例患者病理确诊GLM，左乳肿块伴红肿疼痛，形体偏胖，舌淡红，苔薄黄，脉滑，为痰湿化热表现，故治疗初期以清热消脂、消痈通络为主。患者外院曾使用抗生素治疗及中药内治2 个月，局部肿块难以破溃和消散，兼见疲乏，故佐以补益气血、通阳散结之品，以托助消。在中药治疗基础上，笔者选用中强效糖皮质激素乳膏外用，兼采中西医治疗之所长，患者依从性良好，局部无激素外用副作用，经3个月治疗后临床疗效确切。本文中西医结合治疗GLM 的个案报道仍有诸多不足之处，治疗前后临床资料收集尚不完善，无乳腺增强磁共振前后对照，后因患者离甬归校难以随访观察远期效果。此文仅提供了一种治疗GLM 的临床诊疗思路和用药体会，还需进一步前瞻性的临床研究来验证该治疗方法的有效性，以期找到GLM 确切有效又操作简便的综合治疗方案。