浅谈“辛以润之”治疗晚期食管癌

刘延庆 应栩华

食管癌是临床中较为常见的恶性肿瘤之一，在全世界癌症死亡中占据第6 位，其特征性症状为进食梗阻、吞咽困难[1]。食管癌在中国属于高发性疾病，并呈逐年上升趋势，现代医学通过手术、化疗、放疗、姑息、营养支持等技术使食管癌患者的生存时间延长，然其生活质量、临床症状等方面改善相对有限[2]。笔者根据食管癌的病因病机、临床症状，结合己身治疗食管癌经验总结如下。

1 病因病机

食管癌在古代文献记载散见于“噎膈”“反胃”“翻胃”中，噎膈最早在《素问》中便有记载：“饮食不下，噎膈不通，食则呕。”《兰室秘藏》言：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热味厚之物，而助火邪……耗散真阴，津液亏少。”明·龚廷贤《寿世保元·翻胃篇》：“膈噎者喜怒不常，忧思劳役，惊恐无时，七情伤于脾胃，郁而生痰，痰与气搏，升而不降……血气留于咽嗌。”严用和在《济生方》中提出该病的发生不外乎外邪、饮食、酒色、情志四端，总结为“倘或寒温失宜，饮食乖度，七情伤感，气神俱忧……结于胸膈则成膈，气流于咽嗌，则成五噎”。清·叶天士《临证指南医案》提出噎膈的实质是“脘管窄隘”。结合当前时代背景及饮食生活习惯，笔者认为食管癌的形成因素如下：（1）饮食不洁或饮食不节，嗜酒无度，湿热毒邪久侵或长期恣食肥甘厚腻、辛辣刺激之品，饮食过热、过快、过于粗糙，食用霉变食物或腌制品，长期刺激、渐损食管，导致阴液耗伤，痰热互结，停滞食道，时久则发为噎膈。（2）情志失调，七情内伤导致气机郁滞不能助行血运，血阻食道，瘀久成积，痰、气、瘀、毒胶着食道，渐生噎膈。（3）年老体衰，精血亏虚，或房劳过度，伤及肾阴，津伤血燥，津气失布，虚热内生，煎灼食道，久则夹杂痰瘀而成噎膈。综上，食管癌病位虽处于上焦，而其根源实在下焦，其本为精血耗竭，运守失职，导致脾失运化，五液无主，而胃中津液枯涸，虚阳上泛，直上阳明，贲门终日为火灼，久而久之，则为枯槁，是以隔塞不通，食不得下，故而临床中“年少者无此患，年老者有此症，其为气血之亏，水火之弱上焦之枯，肠胃之燥”。

2 临证经验

2.1 “辛以润之”、阴阳兼顾为根本“辛以润之”源自《素问·脏气法时论篇》：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”《素问·宣明五气篇》曰“辛走气”。而《本草从新》云“辛者能散，能润，能横行”。不难看出，“辛治燥”不仅仅能濡养津液枯涸之“燥”，亦能用于种种原因造成的津液运行输布不畅导致的“燥”，从根本上治疗食管癌所致的形体干瘦、大便秘结、咽喉干燥不适、舌质红少苔或无苔等燥证。“辛以润之”使阴津得润，气机通畅，腠理开，津液布散周身，即可达到“救食管癌之燥”的效果。清·汪文绮在《杂症会心录》中论及食管癌“……血液干枯，胃口收小，初病浆粥尚可入，病久饮食俱难下”，“血液俱耗，胃脘亦槁……宜先润养，因而治下”。综上，噎膈之火，其根实发于肾，若肾中水亏，不能摄伏阳光，而虚火不藏者，治以壮水之主，从阴引阳，而虚火自敛；若肾中火亏，不能生化元气，而龙火不归者，治宜益火之源，补阳生阴，而真气上升。故在治疗食管癌的过程中，以滋阴养血、阴阳兼顾为根本，“辛以润之”为其大法，从而大便润而小便通，下既宣通，梗阻之症得以缓解，才能“血液有生动之机，贲门有滋养之润”。

2.2 降气散结、活血化瘀为之标 隋·巢元方在《诸病源候论》中提出：“饮食不下则噎塞不通……胸内痛不得喘息，食不下，是故噎也。”然噎膈之主症为进食梗阻、吞咽困难、食之不下、进食即感恶心呕吐等症，系由气郁、痰阻、瘀结久聚于食道不畅所致，从而严重影响晚期食管癌患者生活质量，予以降气和胃、化瘀散结、散结通闭之药使食道开、胃气降、痰瘀消、症状除。然此类药多香燥，耗气伤阴，不可常用、久用，症状缓解即减量或停用[3]，不可“泥于气结不行，阻碍道路之故，罔投辛香破气，化痰清火之药，谓病生于郁结，而骤开之。或得效于顷刻，终必至于干枯委顿而毙者，不可胜数也”。

2.3 调节气机、消郁散火为之辅 《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”临证亦要着眼于“通”字治疗食管癌。“辛以润之”，主要疏通全身气血津液以润脏；佐以通法以去有形之邪滞，调节全身上下，肃肺调肝、升脾降胃、畅通全身气机；二法互为一体，相得益彰。采用通法后使脏腑之滞得以通利，停滞之气结自散，局部瘀滞疏通，升降复常，带动全身气机周流，正气复充，又可促进脏腑功能恢复，以通代补；采用“辛以润之”之法后气虚得补、气陷得升、气散得聚，脏腑之气增益，局部气机充盈旺盛，各脏腑、经络中气机出入正常，以润代通。配伍不同归经的具有升、降、浮、沉偏性的药物，可使整方具有升降并用、出入同调、补泻兼施、气血兼顾的特点，以此纠正机体气机各种失衡，达到一气周流的目的[4]。

3 方药及解析

笔者认为，在治疗晚期食管癌患者时，滋肾润燥药物的使用要贯彻始终，临床自拟滋肾润燥汤治疗食管癌收效尚可。滋肾润燥汤药物组成：生地黄15～30g，熟地黄15～30g，桃仁10g，红花6g，当归身10g，升麻15g，玄参10g，代赭石（先煎）30g，威灵仙20g，仙鹤草30g，僵蚕10g，蝉蜕6g，片姜黄、炒枳壳各10g，蜂蜜30g（兑入）。若乏力甚，重用仙鹤草60g，加人参30g；若大便通，酌减枳壳用量；若大便秘结，用大黄易炒枳壳。煎服方法：先煮代赭石30min 后，余药合煎，大黄同煮，一煎30min，二煎20min，两煎混合后加入蜂蜜搅匀，频频饮服，1～2 天服尽。妊娠妇女、完全性肠梗阻患者禁用。

该方由通幽汤、升降散、赭仙汤三方加减而来。张元素《医学启源》曰：“（升麻）性温味辛，气味俱薄，浮而升，阳也。”李东垣进一步阐述：“升麻，发散阳明风邪，升胃中清气，又引甘温之药上升……以补卫气之散而实其表，故元气不足者，用此于阴中升阳……凡胃虚伤冷，郁遏阳气于脾土者，宜升麻、葛根以升散其火郁。”故应用升麻味辛以引甘温之药上升，辛以润之。火毒郁久损阴耗津耗气，阴虚则阳热亢盛，火性炎上，兼毒火煎液炼津为痰，痰火瘀结食道，进而久之则为腐为痈，或发为噎膈[5]。食管癌晚期，津液大伤，毒火内炽，重用升麻消散火毒，升胃中清气，配伍玄参、生地黄解毒散结、滋阴降火。《本草正》云：“元参此物味苦而甘，苦能清火，甘能滋阴，以其味甘，故降性亦缓，本草言其唯入肾经，而不知其尤能走肺经，故能退无根浮游之火，散周身痰结热痈。”升麻发散火毒，郁而达之，使玄参滋阴而不碍祛毒[6]。“三阴结谓之膈”“阴结者，温之”，故用熟地黄滋阴润燥治其本元，桃仁、红花、当归活血化瘀，润肠通便，引毒下行。僵蚕辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，清热解郁，升而不燥；蝉蜕甘咸性寒，升浮宣透，可清解达表、宣邪透达；姜黄气辛味苦，行气活血解郁；“病人虽是阴证，或者阴寒之证，其病显燥……亦宜于阳药中少加苦寒之药，以去热燥”[7]，大黄清泻降火、通腑退热、推陈致新，气血畅达，清升浊降，郁伏于内之热自可透达于外而解。“结者散之”，代赭石、威灵仙合用降气消痰、消散痰瘀之功佳；蜂蜜润肠通便并防止诸药伤胃。诸药合用，频频缓服，标本兼顾而奏效。

4 验 案

病案1患者张某某，男，74 岁，2016 年7 月6日。主诉：食管癌术后1 年，吞咽困难1 个月。患者1年前因吞咽困难到杭州某医院就诊，行胃镜检查病理提示：食管癌。完善相关检查，排除禁忌证，予以“腹腔镜胃游离+胸腔镜食管游离+食道癌根治术+淋巴结清扫+胃代食管术”，术程顺利，术后恢复尚可。术后1 个月后排除禁忌证开始行TP 方案（奈达铂110mg 静滴，第1 天+紫杉醇300mg 静滴，第1 天）化疗，总共化疗4 次，因身体不耐受联合化疗，改卡培他滨（1 天2 次，每次1500mg，口服），因吞咽困难、恶心呕吐、乏力纳差等症较重停用卡培他滨，要求中药口服治疗。刻诊：患者形体消瘦，面色黧黑，胸膈疼痛不适，进食后尤甚，饮食梗阻明显，胸闷气急，活动加重，乏力纳差，时有恶心欲吐，口干欲饮而不欲咽，大便干结，舌质瘀点苔少有裂痕，脉细数。辨证为阴虚有热，痰瘀互结证。治以辛凉润燥，降气消痰，化瘀散结。拟滋肾润燥汤加减。拟方：生地黄30g，熟地黄、升麻各15g，炒枳壳、当归身各10g，红花6g，桃仁15g，威灵仙30g，片姜黄10g，蝉蜕6g，仙鹤草60g，代赭石（先煎）15g，蜂蜜40g，水煎服，7 剂，缓慢频服。二诊：患者诉胸闷气急、乏力纳差较前好转，大便3 日未解。前方去炒枳壳，加入大黄10g 同煎。三诊时大便得畅，吞咽困难较前好转，恶心等症减轻，舌质散在瘀点，脉细。原方基础上去大黄、桃仁、红花，加炒枳壳10g，石见穿15g，瓜蒌皮、藤梨根、白花蛇舌草各30g。如此反复应用滋肾润燥汤加减治疗，目前精神尚可，胃纳可，能够正常维持基本生活。

病案2俞某某，男，68 岁，2018 年1 月6 日。主诉：确诊食管癌6 个月，吞咽困难1 个月。患者2017年7 月因“吞咽困难”到杭州某医院就诊，行胃镜检查病理提示：（食管）低分化鳞癌，诊断为食管癌伴淋巴结、肝、肝内胆管转移。遂2017 年7 月—2017 年9月期间予胸部放疗，剂量5400cGy/30Fx，疗效评估完全缓解。2017 年10 月行肝脏转移灶射频消融治疗后提示部分缓解。后定期复查病情尚属平稳，因吞咽困难1 个月门诊就诊。刻诊：患者形体消瘦，乏力纳差，进食梗阻，咽喉疼痛不适，咽干欲饮，大便干结，舌质红少苔，脉细弱。辨证为阴虚有热。治以辛凉润燥，益气养阴。拟升麻鳖甲汤合增液汤加减。拟方：生地黄30g、制鳖甲15g、当归身6g、升麻15g、玄参30g、麦冬12g、仙鹤草30g、僵蚕10g、蝉蜕6g、片姜黄10g、炒枳壳6g、浙贝12g、连翘15g、金银花10g，14 剂，水煎服，每日2 次，口服。二诊患者诉咽痛不适较前好转，仍有进食梗阻，咽喉有痰不适，舌质红苔少，脉细数。辨证为阴虚有热，痰瘀互结证。治以辛凉润燥，降气消痰，化瘀散结。拟滋肾润燥汤加减。拟方：生地黄30g，熟地黄、升麻各15g，炒枳壳10g，当归身15g，红花6g，桃仁15g，威灵仙30g，片姜黄10g，蝉蜕6g，仙鹤草60g，代赭石（先煎）15g，蜂蜜40g，水煎服，14剂，缓慢频服。后患者以本方为基础长期用药收效颇佳，于2020 年1 月因消化道出血离世。

按：病案1 患者素体阴虚，术后阴血更伤，故见舌质红苔少干裂，此为阴液大伤之象，阴虚则内热生，炼津为痰，灼液成瘀，痰瘀互结，气机不畅，不通则痛，故见胸膈疼痛不适；“肾者，胃之关”，肾不足则胃失濡润，不能和降，胃气上逆则感恶心欲吐；热邪伤津则口干，大便干结；久病必虚，故见乏力纳差。故在治疗中辛凉濡润，通补共用，扶正祛邪，标本兼顾。既有通幽汤滋肾润燥、活血通便；亦有升降散易大黄为炒枳壳，炒枳壳既能通降胃气，亦可防止大黄泄下太过伤正气，片姜黄活血化瘀、散结消肿止痛，蝉蜕引药上行直达病所，炒僵蚕解毒散结、化痰软坚；更有赭仙汤降气消痰，代赭石平肝消痰、重镇降逆，取“旋覆代赭汤”之意，大剂量仙鹤草补虚固本正元；威灵仙消痰化结之功甚效；全方妙在蜂蜜兑服，蜂蜜润燥补阴液而不腻，既可润肠通便，亦能防止代赭石质重伤胃，从而达到攻补兼施，扶正祛邪，标本同顾，收效显著。病案2 患者放疗后热毒内蕴，郁久不发，故而咽喉疼痛不适；郁久化火伤津则咽干、舌质红少苔。遵从叶天士“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”之旨，采用清热解毒散瘀之法，从而减轻伏毒内邪耗伤阴血。选用升麻鳖甲汤联合增液汤加减。方中升麻为君，性辛散味甘寒，一则发挥其清热解毒之功，二则借其“辛以润之”之力，即借助辛散之力以达透邪外出、气血津液运化恢复之功。鳖甲，甘寒咸润，擅长养阴清热，引诸药入阴分以搜毒、防止遗留残邪蓄势待发。当归辛行温通，能养血活血，与鳖甲相合，可增强养阴血、通血脉之功，在方中起到相成作用，是为反佐，量不可多，起到去味存性之功；甘草为使，清热解毒之时兼调和诸药。王孟英在《回春录新诠》中提出：“……血为邪踞……病虽在血，而治宜清气为先，气得布宣，热象必露，瘀滞得行。”为了解除热郁，加用金银花、连翘等轻清宣透之药，体现了宣畅气机、达邪外出的思路。诸药合用，咽喉疼痛、咽干不适等症减轻。后用滋肾润燥汤加减，标本兼顾，攻补兼施，扶正祛邪，从而效果满意。