儿童高坠伤合并闭合性腹腔脏器损伤的诊治分析

冯婷婷

高坠伤是一种高能量损伤，通常跌落高度≥2 m，常累及人体多部位，是我国0～17岁儿童最常见的急诊伤害原因[1-2]。闭合性腹腔脏器损伤是指腹部受到外界某种原因（如机械性打击、钝挫、挤压等）所造成的腹腔内脏器官的损伤，常因坠落、碰撞、冲击、挤压、击打等钝性暴力所致[3]。儿童高坠伤合并闭合性腹腔脏器损伤的发生率较高。本文回顾性分析2016年1月至2019年5月浙江大学医学院附属儿童医院创伤外科收治的108例高坠伤患儿的临床资料，探讨儿童高坠伤合并闭合性腹腔脏器损伤的发生率、诊断、治疗及预后，现报道如下。

1 临床资料

本组高坠伤患儿108例，其中男72例（66.7%），女 36例（33.3%）；年龄 1.2～13.0（5.4±1.3）岁；合并闭合性腹腔脏器损伤50例（46.3%），其中腹腔多发脏器（≥2个脏器以上）损伤11例（10.2%）。最多见的脏器损伤是肝脏损伤33例（30.6%）；其次是肾脏损伤13例（12.0%），肠损伤（挫伤）7例（6.5%），脾脏损伤 5例（4.6%），胰腺损伤5例（4.6%）。

50例合并闭合性腹腔脏器损伤患儿中，通过急诊行腹部B超检查确诊40例（80.0%），其中4例同时进行血生化（肝功能、血淀粉酶）诊断；通过腹部CT检查确诊10例（20.0%），其中2例同时进行血生化诊断。

50例合并闭合性腹腔脏器损伤患儿均予住院保守治疗，无手术治疗，住院时间 2～21（8.9±2.5）d。共治愈47例，治愈率为94.0%。3例死亡患儿中，死亡原因均为颅脑损伤，腹腔脏器损伤均非直接死亡原因。

2 讨论

本研究中男童高坠伤比例高于女童，男女比例为2∶1，这可能与男童活动强度更大有关。高坠伤系高能量损伤，合并闭合性腹腔脏器损伤的发生率较高，本研究中该比例高达46.3%，且大部分合并2个及2个以上脏器损伤。主要为实质性脏器，损伤最多的是肝脏，其次是肾脏、肠、脾脏和胰腺。目前不同坠落高度与特定损伤部位之间的关系仍有争议。有研究发现儿童高坠伤的严重程度与坠落高度有关，落差越大，受累脏器越多[4]。而另一项研究则表明儿童高坠伤的坠落高度与特定损伤部位构成比无关[3]。因此，对于高坠伤患儿的损伤严重程度和预后，不仅要考虑坠落高度，还要考虑患儿的年龄、坠落机制、中途有无缓冲、地面情况和落地姿势等，不论坠落高度如何，都应该进行多部位、多系统的排查，以免漏诊。

儿童高坠伤合并的腹腔脏器损伤常为闭合性钝挫伤，幼儿无法或不能准确表述，又因伤后恐惧、疼痛等因素查体配合欠佳，尤其哭闹致腹肌紧张，腹部触诊困难，因此通过影像学检查及实验室辅助检查快速准确地判断腹部病情尤为重要。评估血流动力学稳定性是诊断钝性腹部损伤患儿时最重要的初始关注点[5]。实验室检查包括评估尿液中的血液、血清中的淀粉酶水平、肝功能检查和血细胞比容，影像学检查包括腹部CT、腹部超声等。

腹部创伤定点超声检查（focussed assessment sonograph trauma,FAST）是快速床旁评估急性腹部闭合性损伤最重要的工具，具有快速、无创、诊断率高、操作简单的特点，本研究中大部分患儿通过急诊行腹部B超检查确诊。传统的FAST检查主要利用超声快速判断腹腔有无游离积液，而扩展的FAST检查（extended FAST,e-FAST）从腹腔检查延伸到胸腔、心包。高坠伤患儿急诊时即可通过e-FAST进行评估，快速识别有无腹腔积血、血胸、气胸[6]，并评估预后。有研究表明，FAST结果阴性可以预测儿童实质性脏器损伤可非手术治疗的概率，其阴性预测值为97%，阳性预测值为13%[7]。

CT检查也是评估钝性腹部损伤的方式，包括评估肠和肠系膜钝性损伤[8]。如果患儿伤后病情平稳，应行增强CT检查，这是评估高能量损伤伤情的金标准[6]。CT检查可以在相对较短的时间内快速评估全身各部位器官、组织的伤情，帮助作出准确的判断，从而选择合适的治疗方式，降低死亡率，但是对患儿进行CT扫描时，应始终牢记和遵循低剂量最优化原则，因为儿童放射暴露易有发生相关恶性肿瘤的风险[6，9]。

对于高坠伤合并闭合性腹腔脏器损伤患儿，非手术治疗是理想的选择，因闭合性实质性脏器损伤的机制主要为出血性损伤，而儿童的血管比成人小，并且有明显的血管收缩反应，因此尽管创伤很严重，但内脏器官的出血往往是能够自限的[6]。与成人不同，绝大部分儿童腹部脏器损伤可以通过积极的保守治疗后恢复[4]。本组高坠伤合并闭合性腹腔脏器损伤患儿经住院保守治疗后，治愈率为94.0%。3例死亡患儿的直接死亡原因均不是腹腔脏器损伤。虽然大多数高坠伤合并闭合性腹腔脏器损伤采用保守的非手术治疗，但创伤性胃肠道穿孔或梗死仍然需要手术治疗，因为在胃肠道外伤性穿孔的情况下，腹腔内细菌污染的风险很高[10]。本研究纳入的患儿多为实质性腹腔脏器损伤，肠道损伤为挫伤，无穿孔或梗死，均采用保守治疗。