腹腔镜循肝中静脉下腔静脉精准右半肝切除术临床应用研究进展

2021-01-02张焕庆江俊杰吴伟顶胡智明

浙江医学 2021年21期

张焕庆江俊杰吴伟顶胡智明

原发性肝癌是肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生恶变的肿瘤，具有较高的发病率与死亡率。肝癌在中国癌症发病率中排名第4，死亡率为第2[1]。随着肝脏解剖技术、医学影像技术的发展，腔镜设备的不断更新以及外科腔镜技术的不断提高，腹腔镜肝切除技术得到快速发展，已成为当代外科手术的重要组成部分[2]。而腹腔镜下右半肝切除术需解剖和处理第一、二、三肝门，难度与风险相对较大，相关临床研究报道在肝脏切除术中比例相对较少[3]。因此本文就腹腔镜循肝中静脉下腔静脉精准右半肝切除术的临床应用研究进展作一综述。

1 肝静脉解剖特点及意义

肝静脉包括3支主肝静脉和数组肝短静脉，3支主肝静脉共同汇入下腔静脉（inferior vena cava,IVC）中。肝中静脉（middle hepatic vein,MHV）被认为是左右半肝的解剖分界线，目前常用的肝静脉分型方法有：（1）应用 Nakamura分型，根据肝右静脉（right hepatic vein,RHV）和MHV引流情况分为：Ⅰ型为粗大的RHV引流肝Ⅴ～Ⅷ段，较细的MHV引流肝Ⅳ、Ⅴ和Ⅷ段；Ⅱ型为中等大小的RHV引流肝Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ段，中等大小的MHV引流肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅷ段；Ⅲ型为细小的RHV引流肝Ⅶ段，粗大的MHV引流肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅷ段以及部分肝Ⅶ段。（2）应用Kawasaki分型，根据肝Ⅳb段的引流方式分为：Ⅰ型为肝Ⅳb段引流入MHV；Ⅱ型为肝Ⅳb段引流入肝左静脉。（3）应用Marcos分型，根据MHV分支的不同分为：Ⅰ型为分布于肝Ⅳa段和Ⅴ段的肝中静脉分支粗大，大小和引流面积几乎相等；Ⅱ型为肝Ⅴ段的肝中静脉分支小且短，肝Ⅳa段的肝中静脉分支较粗大且引流面积较大；Ⅲ型为MHV主干近端早期出现分支，肝Ⅴ段和Ⅳa段出现一些中等大小的分支。在精准右半肝切除术中应保留MHV，并通过暴露MHV并跟随其寻找到IVC，获得精确的肝横断平面[4]。

循肝中静脉下腔静脉精准肝切除术要求在根治性切除病灶的前提下，尽可能保留结构与功能完整的残肝体积。多国资料显示肝静脉解剖分型差异较大[5-6]，因此对评估患者个体化解剖提出了更高的要求。随着对诊断精准性要求的提高，可准确直观地显示肝脏、病灶的全方位立体信息，并可对重要管道的毗邻关系进行分析判断的数字化三维成像应运而生，三维成像可以显示肝静脉的分布情况并确定其分型，可进行模拟手术操作。Oshiro等[7]研究结果显示，术者在术前结合三维成像多次进行手术演练，可减少手术操作造成的创伤，且实际手术和虚拟手术具有高度的一致性。方兆山等[8]对21例肝肿瘤患者进行类似处理，也发现手术实际切除肝体积与虚拟切除肝体积比较差异无统计学意义（t=0.022，P＞0.05），即实际切除的肝体积与术前虚拟切除术的肝体积较为一致，体现了高度一致性。另外，Hallet等[9]使用增强现实（augmented reality,AR）技术，可将术前三维成像与腹腔镜肝切除术中所见图像融合并显示在新增加的显示屏中，达到术中导航的目的。

2 腹腔镜循肝中静脉下腔静脉精准右半肝切除的操作

第一肝门入肝血流阻断法由Pringle[10]于20世纪初首次应用到肝切除术中，是最简单且应用最广泛的肝血流阻断术。第一肝门入肝血流阻断法后来发展为半肝血流阻断方法，避免了全肝缺血与再灌注损伤，适用于半肝或半肝内的肿瘤切除。Belghiti等[11]于2001年报道了在右半肝血流阻断下结合绕肝提拉带技术行右半肝部分切除术，可有效阻隔未阻断半肝平面的血流及肝实质渗血。Kim等[12]采用Glisson鞘和肝静脉途径的绕肝提拉法完成了187例患者的精准肝切除术，验证了其在精准肝切除术中的安全可行性。目前开放前入路绕肝提拉法已较广泛开展[13]，在腔镜中的应用也逐渐成熟[14]。

国内外传统上常用的右半肝切除方法是通过半肝血流阻断法循肝表面缺血线确定切肝平面从而进行肝实质离断[15]。经过半肝血流阻断得到的缺血线可以在一定程度上体现肝表面左、右半肝的分界线，目前仍有部分中心以此为标准进行肝实质离断[16]，但无法在肝实质内部得到明显的半肝分界线[17]。肝中静脉一般被认为是左右半肝的天然分界线，以肝中静脉下腔静脉为界指导进行半肝切除可能更符合精准肝切除理念。以往认为从胆囊窝处的正中裂旁开始寻找MHV终末支来逆行暴露MHV，既可避免纵向分离MHV导致大出血，又可以在不需要术中超声（intraoperative ultrasonography,IOUS）定位的情况下分离MHV并循MHV进行半肝切除。孙士全等[18]提出不仅可以从胆囊窝处进入，还可从MHV中段开始，顺逆结合显露MHV，或者从MHV根部开始顺行显露MHV。季顾惟等[19]通过分析91例循肝中静脉下腔静脉肝癌根治性切除的患者，得出肝中静脉下腔静脉导向肝切除可减少术后早期复发率，并提出IOUS的应用来定位MHV走行路径，同时也可确定肝脏肿瘤的位置、大小、深度、边界、与重要管道的解剖关系，且当肿瘤巨大或肝脏硬化变形时，IOUS的应用更彰显价值。现有研究认为，在半肝血流阻断下显出半肝缺血线的同时应用IOUS定位MHV，并沿着肝中静脉下腔静脉进行半肝切除会减少术中出血量而实现更安全的半肝切除[20]。根据2019年我国发表的腹腔镜肝胆胰外科手术操作指南，腹腔镜下右半肝切除平面应为肝表面缺血线、MHV右缘和IVC中线共同决定的平面[21]。吴宝强等[22]认为在胆囊床附近半肝缺血线切开膈面肝实质，由浅入深、由前向后逐层打开，采用超声刀离断肝实质，找到MHV终末支后，逆行寻找主干后顺主干作为肝实质切除指引方向会更为安全有效。

3 腹腔镜循肝中静脉下腔静脉精准右半肝切除术的意义

2015年，Ciria等[23]分析全球9 527例行腹腔镜肝切除术患者发现，右半肝切除比例仅为13.6%，其手术难度大，风险高，报道数量相对较少，仅在一些大的临床中心开展。原因在于肝、门静脉分支破裂出血难以控制，切肝平面掌控困难；另外，右半肝位置深在、体积相对较大而操作空间较小也是制约腹腔镜右半肝切除术发展的重要原因。在此背景下，开展腹腔镜循肝中静脉下腔静脉右半肝切除术的研究显得尤为重要。Qiu等[24]通过分析68例接受半肝切除术的患者资料，认为接受循肝中静脉下腔静脉精准半肝切除术组的患者术后胸腔积液和腹腔积液的发生率明显下降，并可以获得更充分的无瘤切缘及更高的1年无瘤生存率。且现有报道认为，腹腔镜循肝中静脉下腔静脉精准右半肝切除手术时间较传统腹腔镜手术及开腹手术并没有明显增加，完全可以在实现精准肝切除的同时控制手术时间[25-26]。Kaibori等[27]通过分析578例日本肝细胞肝癌患者及132例韩国肝细胞肝癌患者的临床数据，得出接受解剖性肝切除治疗的患者肿瘤复发率及远期生存时间要优于非解剖型肝切除治疗患者的结论。翟志超等[28]研究也得到类似的结论。

耿小平等[29]分析了传统以阻断半肝血流后出现的缺血线作为左右半肝的分界线的方法，认为此法具有以下缺点：（1）缺血线不明显时导致难以准确定位；（2）只考虑了入肝供血而忽略了肝叶的静脉回流情况；（3）肝动脉和门静脉常有交通支和侧支血管存在而肝静脉间几乎不存在交通支。本研究团队总结国内外报道后，认为腹腔镜循肝中静脉半肝切除术治疗原发性肝癌的意义在于：（1）当第一肝门分离困难时或没有显示明显缺血线时，也能正确引导肝实质离断平面，避免因错误的走行平面引起肿瘤的暴露、包膜破裂和播散；（2）当肿瘤较大或严重肝硬化时，肝中静脉受牵拉以致位置偏离半肝缺血线，可防止损伤肝静脉致大出血；（3）达到切缘的最大化，减少肿瘤切缘阳性率，减少肿瘤复发；（4）保留有完整静脉回流的功能性肝实质，减少断面无血供的坏死肝组织残留，减少术后感染、肝功能衰竭等并发症发生。

4 现代化技术运用进展

近年来，在肝胆增强MR、DSA等作为外科医师观察病灶与血管走行关系的常规术前影像学资料的同时，现代化技术运用如IOUS与吲哚菁绿（indocyanine green,ICG）荧光导航的应用等也逐渐得到推广。Inoue等[30]发现通过ICG荧光成像进行分界比传统缺血线分界具有更显著的效果。现有研究指出，利用ICG介导的近红外光技术能在术中识别术前影像学无法识别的微小病灶，联合IOUS导航，对明确病灶与肝静脉的关系以及在精准导航肝切除上均具有一定效果[31]。方驰华等[32]认为采用AR技术联合ICG荧光融合影像右半肝来明确肝静脉的走行及变异情况，从而界定左右半肝分界线具有临床应用价值。此外，达芬奇机器人具有手术辅助系统放大10倍以上的三维立体视觉和高清成像系统，可以更好地观察肝静脉走行情况，为腹腔镜循肝中静脉下腔静脉精准右半肝切除术提供了极大的便利[33]。

5 腹腔镜循肝中静脉下腔静脉精准右半肝切除术的局限性

腹腔镜循肝中静脉下腔静脉右半肝切除术的技术难点包括肝静脉的显露、出血和切肝平面的控制，这些难点的攻克需要术者手术经验的累积以及手术器械的完善。MHV壁菲薄，侧支筛孔多、易出血，损伤后有严重CO2气体栓塞的可能性，而腹腔镜下止血缝合等操作相对困难，这就需要术者精细操作以及合理的麻醉适当降低中心静脉压以减少肝静脉压力从而减少出血风险[34]。腹腔镜循肝中静脉下腔静脉右半肝切除术在有经验的肝脏中心中进行具有明显疗效，但在广泛普及该手术方式上存在一定难度[35]。