直肠癌术后双侧急性闭角型青光眼一例

查燕萍 徐业好 薄禄龙 卞金俊

1 病例资料患者女，43岁，体重50 kg，身高150 cm，BMI为22.2 kg/m2，因“大便性状改变2月余”就诊，外院诊断为直肠癌，于2019年5月27日收入上海长海医院肛肠外科，拟行直肠癌经腹前切除术(Dixon术)+末端回肠造口术。患者既往有乙型病毒性肝炎病史10年余，入院时仍在服用恩替卡韦分散片0.5 mg/d抗病毒治疗。2006年因脾脏肿大在全身麻醉下行脾脏切除术，2014年因子宫肌瘤在全身麻醉下行子宫肌瘤切除术，麻醉过程均无异常情况发生。患者既往无心、脑血管等疾病。

入院诊断：① 直肠癌；② 乙型病毒性肝炎；③ 脾脏切除术后；④ 子宫肌瘤切除术后。入院体格检查：体温36.7 ℃，心率78次/min，呼吸频率15次/min，血压133/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音；心律齐，听诊未闻及异常心音、额外心音和心包摩擦音。其余检查均未见异常。

辅助检查：心电图示窦性心率，正常心电图；心脏彩色多普勒超声示心脏各房室大小正常，三尖瓣少量返流(返流量<1 mL)，左心室心肌顺应性下降，左心室收缩功能正常，左心室射血分数0.69，左心室缩短分数0.38；胸部CT扫描示右中肺小结节，肝硬化；盆腔MRI检查示病变位于跨腹膜反折处，肿块型，长径约3 cm，厚约0.8 cm，约占肠壁3/4周，肿瘤下缘距肛缘4 cm，肿瘤浸润程度T3b(突破外膜层1～5 mm)，直肠上动脉周围和直肠系膜筋膜内见数枚可疑淋巴结；头颅CT扫描未见明显异常。

麻醉过程：2019年5月30日上午8点10分，患者进入手术室开放静脉输液通路，心率78次/min、血压131/80 mmHg、脉搏氧饱和度100%。于8点30分开始麻醉诱导。静脉推注咪达唑仑0.1 mg/kg，舒芬太尼2.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，地塞米松10 mg，苯磺酸顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。面罩呼吸效果满意，于可视喉镜下行气管插管(ID 7.0，距门齿21 cm)，顺利置入胃管(50 cm)，调节呼吸机参数，FiO2100%，流量2 L/min，潮气量480 mL，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶1.5。诱导完成后心率为85次/min，血压为107/66 mmHg。行左侧桡动脉穿刺后予持续有创动脉血压监测，经右侧颈内静脉置入深静脉导管(深度13 cm)，于超声引导下行双侧腹横筋膜阻滞(局部麻醉药为0.375%罗哌卡因30 mL)，穿刺过程均顺利。切皮前追加舒芬太尼15 μg，吸入麻醉药七氟烷以1.2～1.5肺泡最低有效浓度(MAC)维持麻醉深度，术中经静脉泵注射右美托咪定0.4 μg/(kg·h)、苯磺酸顺式阿曲库胺1.6 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，间断静脉推注舒芬太尼以维持有效镇痛。术中间断给予去氧肾上腺素和麻黄素维持循环稳定[血压(120～100)/(80～90) mmHg]。患者术中平稳，无特殊情况发生，配置患者自控静脉镇痛泵：舒芬太尼0.03 μg/(kg·h)+右美托咪啶0.03 μg/(kg·h)。手术历时3 h，术中出血量共300 mL、尿量共800 mL、输入晶体溶液1 500 mL和胶体溶液500 mL。患者于手术结束20 min后平稳苏醒，拔除气管导管，继续观察30 min无异常情况发生，于14时送回病房。手术当日18点50分开始，患者间断主诉恶心，反复呕吐少量草绿色胃液，间断给予甲氧氯普胺10 mg肌内注射、托烷司琼10 mg静脉推注，症状有所缓解；当日23时患者主诉双眼胀痛、视物模糊伴头痛。6月1日上午10时请眼科会诊，体格检查：双眼角膜水肿，瞳孔散大，对光反射迟钝，眼压升高(T+2)，临床诊断为双侧急性闭角型青光眼(AACG)急性大发作。给予20%甘露醇注射液静脉滴注，硝酸毛果芸香碱、酒石酸溴莫尼定和2%盐酸卡替洛尔等降眼压药物滴眼后，患者症状无明显好转，遂于6月4日转入眼科进一步治疗。专科检查示：右眼远视力为眼前指数，左眼远视力为眼前20 cm指数，双眼视力矫正后均无提高，近视力0，双眼角膜雾状水肿，角膜后沉着物(-)，双眼前房浅，周边<1/4角膜厚度，丁达尔现象(-)，双侧瞳孔对光反射迟钝，晶状体皮质呈不均匀白色浑浊，玻璃体、眼底均无法窥清，双眼眼压T+2。6月4日，患者在局部麻醉下行右眼超声乳化晶体摘除术+人工晶体植入术，手术顺利。术后第1天右眼远视力0.04，结膜轻度充血，角膜水肿，角膜后沉着物(-)，眼底无法窥清，右眼眼压24 mmHg，左眼眼压T+2。6月6日，患者在局部麻醉下行左眼超声乳化晶体摘除术+人工晶体植入术，手术顺利。左眼术后第2天，右眼术后第4天检查示：右眼远视力0.25(小孔矫正视力0.5)，左眼远视力0.25(小孔矫正视力0.4)，双眼结膜轻度充血，角膜基本透明，前房清，丁达尔现象(+)，双眼对光反射迟钝，眼底无法窥清，右眼眼压20 mmHg，左眼眼压22 mmHg。患者病情稳定，于6月10日出院。

2 MDT病例讨论眼科会诊意见为AACG是一种罕见的全身麻醉并发症，其特征为前房角闭合[1]。正常前房及其小梁网为房水提供引流，当该通道变窄或闭合时，会导致眼压升高(AACG眼压可≥30 mmHg)，视神经受损。如不及时治疗，会造成永久性视力丧失。其主要症状包括头痛、剧烈眼痛、视物有光晕、视物模糊甚至视力丧失，以及恶心、呕吐，但上述症状并非同时发生[2]。该患者眼球充血，瞳孔直径扩大(4～6 mm)，对光反射迟钝。AACG的危险因素主要包括女性、亚洲或印度人种、闭角型青光眼家族史的患者、年龄≥60岁、前房变浅、晶状体厚度增加、远视、疼痛、压力、假性剥脱、使用特殊药物(肾上腺素能激动药和抗胆碱能药物)[3]和基质蛋白(主要包括血小板反应蛋白-2、肌腱蛋白-C和骨桥蛋白)在眼内浓度的异常升高[4]。该患者为女性，有术后发生AACG的潜在风险，因术前未行眼科检查，其是否存在诱发术后AACG的解剖异常不得而知。AACG是非眼科手术患者术后视力丧失极为罕见的原因之一。AACG的处理原则为降低眼压和行逆转闭角术，以减少视神经损伤[1]。降低眼压的紧急措施包括药物治疗和氩激光周围虹膜成形术。特殊情况下可考虑行前房穿刺术和二极管激光穿透性环光凝固术。外周激光虹膜切开术和一期晶状体摘除术可减轻瞳孔阻滞，后者是一种更为有效的治疗方法[5]。

麻醉科意见为AACG是全身麻醉后的一种罕见并发症。本例患者术后9 h出现眼部症状，由于患者同时有恶心、呕吐，医护人员将其视为由术后恶心、呕吐引发的眼部不适，故在首发症状出现35 h后才考虑请眼科医师会诊，导致诊断和治疗的延误。术后AACG的发生率目前尚不清楚。全球40～80岁的人群中，急性和慢性青光眼的患病率约为3.54%[6]。非眼科手术后各种原因导致的术后视力下降中，暂时性视力下降发生率为5.4/万，永久性视力下降发生率为0.16/万[7]。在围术期管理中，高眼压和AACG存在一些相关风险因素，如女性，术中使用麻黄素、去氧肾上腺素和阿托品，疼痛，以及压力。有研究[8]表明，当患者存在相关高危因素时，使用麻黄素可造成单侧AACG的发生率高达26%，双眼同时发生AACG的概率尚不清楚；连续4次使用6 mg(总量24 mg)麻黄素更易诱发AACG。麻黄素间接作用于α1肾上腺素能受体，可刺激去甲肾上腺素分泌。据报道，部分术后AACG的发生与麻黄素、去氧肾上腺素的使用有关[8-9]。麻黄素具有短暂的血管活性作用，可使瞳孔扩张3～6 h。此病例不能完全排除由麻黄素和去氧肾上腺素诱发AACG的可能。总之，对于眼部解剖结构异常患者，拟交感神经药物有引起AACG的可能。使用麻黄素的患者一旦术后出现相关症状，应高度警惕AACG的发生。此外，麻醉过程中许多因素与眼压相关，如大多数麻醉药物与低眼压有关，而气管插管、拔除气管导管、体位变化、缺氧、急性高血压、俯卧位、过度输血等均可导致高眼压。本例患者气管插管和拔除气管导管时的一般情况均平稳，血压无明显升高。麻醉过程中，患者未发生缺氧和急性高血压，始终保持仰卧位。患者术前无眼部不适病史，且术后使用强效镇痛药物可减轻AACG的症状。全身麻醉和术后镇痛常见的并发症恶心、呕吐易与AACG的恶心、呕吐症状相混淆，影响了医师对此例患者的及时诊治。

普外科意见为术中体位对眼压有影响。有研究[10]表明，当患者的前房角狭窄时，俯卧位时的眼压比仰卧位时眼压高8 mmHg。另有研究报道，全身麻醉期间俯卧位眼压可能达到40 mmHg。俯卧位的高眼压增加了缺血性视神经病变的发生风险，这是一种比AACG更易造成术后视力丧失的原因。本例患者手术时长3 h，术中长时间头低脚高位，可能与眼内压增高有一定关系，但目前尚无相关研究证实头低脚高位可能增高AACG发生率。此外，黑暗环境会引起瞳孔扩大。患者首发眼部症状出现在晚间，如在黑暗房间进行术后护理可能引起瞳孔扩大，诱发术后AACG。但该患者的术后监护病房内光线充足。身体和精神压力也通过激活交感神经系统引起瞳孔扩大，可能是患者瞳孔扩大的原因之一。此外，患者术前无眼部不适症状和相关病史，曾有2次全身麻醉手术史，术后恢复无特殊。术前通过眼科会诊来评估该患者是否存在AACG相关危险因素不切实际。因此，对AACG的早诊断、早治疗，是预防不良预后的重要方法。

根据上述多学科讨论意见，考虑本例患者为女性，43岁，术前无任何眼部不适症状和相关病史，曾有过两次全身麻醉手术史，手术体位非俯卧位，术前实难通过眼科相关检查预测是否会发生AACG。患者术中为维持循环稳定间断使用麻黄素、去氧肾上腺素和阿托品，可能增加了AACG的发生风险。患者术后9 h开始出现眼部症状，于35 h确诊AACG，预后稍差，双眼视力受损且左眼视野变窄。因此，对AACG这一术后罕见并发症的及时诊治较预防更为重要且可行。当患者术后出现红眼、视物模糊、眼痛、头痛和恶心、呕吐等症状时，应尽早请眼科医师会诊,行专科检查尤为重要。

3 总 结AACG是一种罕见且严重的围术期并发症，若未及时诊治，将导致不可逆转的视力丧失。其主要症状有红眼、视力模糊、眼痛、头痛和恶心、呕吐；其危险因素包括解剖异常、青光眼病史、遗传倾向性、女性和年龄≥60岁[11]。AACG的早期诊断和治疗很重要，非眼科手术后患者出现相关症状时，应及时行学科会诊，共同制订诊疗方案，以更好地降低相关风险发生率。